首次剖宫产子宫缝合方法对再次妊娠的影响

淮瑞敏,吴玲娟,宋娇娇 （北京市顺义区医院,北京 101300）

近二十年，由于多种因素的影响导致我国首次剖宫产率居高不下，有研究表明剖宫产术中、术后的并发症与剖宫产术中子宫切口缝合的方法存在较大的相关性[1]。随着二、三孩政策放开，首次剖宫产术后再次妊娠的孕妇也随之增多，与非瘢痕子宫妊娠相比，其发生子宫破裂、产后出血的风险明显增高，目前临床上对有剖宫产史的妇女再次妊娠多选用再次剖宫产终止妊娠。本文回顾性分析自2015年1月-2020年12月在我院首次及二次剖宫产分娩产妇300例的临床资料，查阅并复习首次剖宫产时子宫切口缝合的方法，子宫切口不同的缝合方式、方法对再次妊娠发生子宫下段不全破裂及产后出血的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2020年12月在我院二次剖宫产分娩的病例资料，纳入标准：①首次及二次剖宫产均在我院手术分娩；②首次剖宫产为子宫下段横切口、术中子宫切口无延裂，术后无感染、切口按期愈合；③二次妊娠距首次剖宫产术后间隔时间2年及以上；④再次妊娠为单胎，除外发生前置胎盘或胎盘植入；⑤二次剖宫产时为择期手术，且未临产；⑥无其他子宫手术史。符合以上标准的病例共300例，孕妇年龄31-40岁，平均年龄35.7岁，孕周37-40周，孕妇的年龄及终止妊娠时的孕周无统计学差异。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 首次剖宫产术中子宫切口缝合的方法：①子宫下段切口全层连续锁边缝合：用1-0可吸收线从术者对侧开始，先用两把Allis钳夹好切口顶部，在其外侧0.5-1.0cm做“8”字缝合后打结，然后子宫全层包括浆膜层连续锁边缝合至术者侧，最后一针锁扣缝合超出角部0.5-1.0cm打结。②子宫切口双层连续缝合：用1-0可吸收线，分两层连续缝合子宫切口，第一层从术者对侧开始，先用两把Allis钳夹好子宫切口顶部，在其外侧0.5-1.0cm做“8”字缝合后打结，不剪断缝线，然后全层连续缝合子宫切口至术者侧，最后一针锁扣缝合超出角部0.5-1.0cm，第二层从术者侧向对侧将浆肌层包埋缝合，在第一层缝线中间进针及出针，缝到对侧后与第一层保留的缝线打结[2]。

1.3 观察指标 观察记录：①子宫下段肌层完整性：子宫下段不全破裂（原子宫切口的肌层部分或全部缺失，仅剩子宫浆膜层，内可见羊水或胎发）。②二次剖宫产时是否发生产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml诊断为产后出血[3]。③首次剖宫产时子宫切口的缝合方法。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS19统计软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

首次剖宫产子宫切口的缝合方法对再次妊娠发生子宫下段不全破裂、产后出血的影响：子宫切口全层连续锁边缝合与子宫切口双层连续缝合比较，子宫下段不全破裂、产后出血的发生率有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 首次剖宫产子宫切口不同缝合方法再次妊娠时子宫下段不全破裂、产后出血的发生率比较[n(%)]

3 讨论

3.1 由于我国剖宫产率增加及二、三孩政策放开，剖宫产术后再次妊娠孕妇增多，其孕期及分娩期的风险是助产医务人员面临的新挑战，除了降低剖宫产率外还要重视首次剖宫产术后子宫的愈合情况，提高手术质量，改善预后。本文针对首次剖宫产时术中子宫下段切口全层连续锁边缝合及双层连续缝合两种不同缝合方法做了研究，子宫下段切口双层连续缝合对子宫的愈合及再次妊娠风险明显低于子宫切口全层连续锁边缝合，这与文献报道一致。

3.2 子宫下段切口的愈合过程复杂，且受诸多因素的影响，包括子宫下段切口的缝合方法、局部血运供应、组织粘连、瘢痕重建及个人体质等，子宫下段切口全层连续锁边缝合具有手术操作简单、缩短手术时间、切口止血效果好等优势，但此种缝合方法易发生子宫下段切口愈合不良、子宫瘢痕憩室等。有文献报道采用全层连续锁边缝合子宫下段切口的患者，术后6-24个月经宫腔镜或阴道超声复查时发现子宫下段切口愈合不良[4]，分析原因可能有：①子宫下段切口全层连续锁边缝合使切口组织增厚，缝线过度拉紧，虽然切口能有效止血，但切口局部血液供应减少，导致组织缺血坏死，影响切口愈合；②全层连续锁边缝合时子宫下段切口浆膜层对合不整齐，未恢复解剖学关系，易发生切口皱褶，造成瘢痕组织厚薄不一[5]；③瘢痕与创面增大，子宫下段切口表面不光滑，易发生组织粘连，从而影响子宫切口的愈合。而子宫下段切口双层连续缝合缝线松紧适度，第一层缝合子宫下段切口的肌层，第二层缝合子宫浆肌层，避免了子宫切口肌缘外翻，恢复了子宫解剖学关系，使子宫切口表面光滑，从而降低了切口瘢痕形成和腹壁发生粘连的几率，避免瘢痕愈合前与腹壁发生粘连，影响切口血液供应和愈合[4]。Vachon-Marceau[6]等人研究了妊娠34-38周子宫下段厚度与前次剖宫产子宫切口缝合方式的关系，发现子宫切口双层缝合的女性子宫下段较单层缝合者明显增厚；也有文献报道子宫切口单层缝合的肌层厚度较双层缝合者减少（-2.19mm）（95%CI-2.8- -1.57）[7]。本研究中首次剖宫产时子宫下段切口连续锁边缝合术后再次妊娠时子宫下段瘢痕分离、肌层缺失、仅剩浆膜层与子宫下段切口双层缝合相比有显著性差异，与文献报道一致，考虑与子宫切口愈合不良有关。

3.3 针对本组资料研究发现，首次剖宫产子宫下段切口的缝合方式与二次剖宫产发生产后出血率有统计学差异，首次剖宫产时子宫下段切口全层连续锁边缝合再次妊娠时发生产后出血率明显增高，分析其原因：①首次剖宫产时子宫下段切口全层连续锁边缝合子宫瘢痕与创面增大，术后愈合时再生血管增多；子宫切口表面不光滑，易发生腹膜、膀胱等组织器官粘连，二次剖宫产手术时难度增大，手术时间长，术中需要分离粘连，破坏增生血管，造成术中出血增多；②由于首次剖宫产术后容易发生子宫下段与膀胱粘连，使膀胱上吊；而且术后易发生子宫下段愈合不良，再次妊娠时子宫下段菲薄，子宫不全破裂，仅剩浆膜层，二次剖宫产时为避免损伤膀胱而避开菲薄子宫下段，往往行较高子宫下段切口娩出胎儿，但选择较高切口时术中出血量增多[8]。

综上所述，子宫下段切口连续锁边缝合术后再次妊娠时子宫下段不全破裂、仅剩浆膜层的发生率高。为降低剖宫产术后再次妊娠孕产妇的风险，采取安全有效的子宫切口缝合方法尤为重要；双层连续缝合子宫切口的瘢痕和肌肉活性机能增加，在减少切口愈合不良、盆腔粘连、再次妊娠时发生子宫不全破裂及产后出血方面明显优于全层连续锁边缝合，值得临床推广及应用。此种缝合方法与剖宫产手术的专家共识一致[9]，并且为剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）提供了临床依据。