正念减压疗法可改善乳腺癌患者心理状况：基于系统评价再评价

郑卿勇，赵亮，隗伟，任雪君，王超，孙瑞，丛明华，于雷，杨敏*

据国际癌症研究机构（international agency for research on cancer，IARC）报告的2020年全球癌症负担数据，乳腺癌已取代肺癌成为全球第一大癌种，新发病例高达226万例[1]，国家癌症中心数据显示乳腺癌亦是中国女性最常见的癌症类型，其发病率和死亡率分别为45.37/10万和10.62/10万[2-3]。乳腺癌的确诊及后续治疗康复中，多数患者存在不同程度的焦虑与抑郁等消极情绪[4]，这不仅直接影响乳腺癌患者的生活质量、社交能力及治疗依从性，且与肿瘤复发、生存时间缩短等预后不良结局息息相关。因此，乳腺癌患者的心理状态筛查及干预受到愈发广泛的重视[5-6]。

近年来，大量研究显示对乳腺癌患者进行适当的心理干预可以有效改善其心理状况，并显著提高其生活质量及治疗依从性。其中，正念减压疗法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）因操作简便、适用面广等优势，被广泛应用于乳腺癌患者心理干预的临床实践中[5]。MBSR是指一种集冥想、放松、控制性呼吸、肢体伸展与社会互动于一体的心理保护性的认知功能训练[7-8]，其核心是通过正念来减轻自身压力，进而更好地实现疾病应对。目前，已有许多系统评价（systematic review，SR）探讨了MBSR在乳腺癌患者中的应用效果，但由于不同SR纳入的原始研究质量、证据等级以及观察指标等存在较大区别，导致结局指标差异显著[9-10]。为进一步减少临床研究设计偏倚，为临床实践提供可靠的循证医学证据，本研究旨在对MBSR在乳腺癌患者中应用效果的SR进行再评价，通过全面、系统及科学地评估现有相关SR研究，以期为MBSR在我国乳腺癌患者的心理照护应用提供决策与参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究对象：乳腺癌患者，不对年龄、乳腺癌疾病分期、种族、门诊或住院等进行限制。（2）干预措施：①干预组采用MBSR，是否联合其他干预措施不受限制；②对照组为非MBSR，具体干预类型不受限制。（3）结局指标：焦虑、抑郁、疲乏、压力、生活质量、睡眠质量及疼痛等。（4）研究类型：基于临床研究的SR，包括Meta分析。

1.1.2 排除标准 （1）研究计划书或方案，（2）会议摘要，（3）无法获取全文的研究，（4）重复发表或纳入完全相同研究数据的研究，（5）SR纳入分析的研究包括未设置对照组的临床试验研究，（6）非中文或英文文献。

1.2 检索策略 计算机系统检索英文数据库/检索平台PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、PsycINFO、JBI，以及中文数据库中国知网、万方数据知识服务平台及中国生物医学文献数据库。搜索关于MBSR在乳腺癌患者应用效果的SR，检索时限均为建库至2022-07-25，限定语言为英文或中文。检索采用主题词和自由词相结合的方式，检索策略根据不同数据库进行调整。英文检索词包括mindfulness、mindfulness-based、MBSR、meditation、breast cancer、breast neoplasms、meta-analysis、systematic review 及systematic studies等，中文检索词包括正念、乳腺癌、系统评价、系统综述、Meta分析及荟萃分析等。此外，追溯所纳入文献的参考文献，以补充获取文献。以PubMed数据库为例，具体检索策略见表1。

表1 PubMed检索策略Table 1 Strategy for searching systematic reviews of mindfulness-based stress reduction improving psychological care in breast cancer patients in PubMed

1.3 文献筛选与资料提取 2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论解决。研究者首先将检索得到的文献导入Rayyan工具完成去重，通过阅读题目及摘要排除不符合纳入标准的文献后，再进一步阅读全文以确定最终纳入分析的研究。应用预先设计的数据表提取相关资料，（1）文献基本信息：包括第一作者、发表年份、国家等；（2）研究设计信息：纳入开展原始研究的国家、研究类型、研究数量、样本量、干预组和对照组的干预措施等；（3）偏倚风险评估工具；（4）证据质量评价工具；（5）相关的结局指标及主要结论等。

1.4 评价方法 由2位研究员独立使用对应工具对纳入的SR进行评估，完成后进行交叉核对，如有分歧则通过讨论后解决。

1.4.1 方法学质量评价 使用系统评价方法学质量评价工具2（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2，AMSTAR 2）量表进行方法学质量评估[11]。AMSTAR 2共有16项条目，其关键条目为条目2、条目4、条目7、条目9、条目11、条目13及条目19，据此将报告情况分为四级，（1）高质量：没有或仅有1个非关键条目不符合；（2）中质量：超过1个非关键条目不符合；（3）低质量：1个关键条目不符合且伴或不伴非关键条目不符合；（4）极低质量：超过1个关键条目不符合。

1.4.2 报告质量评价 通过系统综述和荟萃分析优先报告的条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）声明[12]进行报告质量评价，共计条目27项。每项条目根据实际情况进行打分：报告充分完整得1分，部分报告得0.5分，未报告为0分。总得分≥22分为报告相对完全，≤15分则认为有严重的信息报告缺失，16～21分表示存在一定的报告缺陷。

1.4.3 证据质量评价 通过证据质量与推荐强度分级（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluations，GRADE）系统进行证据质量评价[13]。对于定性描述的SR则采用定性系统评价证据分级工具（Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research，CERQual）[14]进行质量评价，其从方法学局限性、相关性、结果一致性及数据充分性四个方面对非定量SR行系统评估。最终证据质量呈现为高（0分，不降级）、中（-1分，降一级）、低（-2分，降两级）与极低（-3分，降三级），不同意见通过讨论解决。

1.5 统计方法 使用Excel 2019进行资料统计与数据分析，通过频数分布与百分比描述文献质量评价结果。

2 结果

2.1 文献筛选 共检索430篇相关研究，去重后得到280篇，经逐层筛选，最终纳入14篇SR[9-10，15-26]，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flowchart of literature screening

2.2 纳入文献基本特征 14篇 SR[9-10，15-26]发表时间为2013—2021年，其中中文文献6篇[15-20]，英文文献8篇[9-10，21-26]。SR均纳入了随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），也有部分 SR[9-10，15，21，24，26]将临床对照试验（controlled clinical trials，CCT）、病例对照研究（case-control study，CCS）等非随机研究设计纳入分析。12 篇 SR[9-10，15-22，24-25]使用了 RoB（cochrane collaboration's tool for assessing risk of bias in randomized trial）、Jadad及 NOS（The Newcastle-Ottawa Scale） 等评估工具，其余2篇SR[23，26]未进行方法学评估工具报道；仅1篇SR[26]使用了GRADE系统评估了证据体系的可信度。纳入SR共报道了焦虑、抑郁及疲乏等在内的15项结局指标，绝大部分SR肯定了正念减压疗法对患者心理状况及生活质量的改善效果，见表2。

表2 纳入SR基本特征Table 2 Basic characteristics of included systematic reviews

2.3 方法学质量评估 应用AMSTAR 2量表对纳入的14篇SR进行方法学质量评估。研究总体质量不高，其中仅有 1 篇 SR[25]为高质量研究，6 篇 SR[9-10，15，18，23-24]为低质量研究，7 篇 SR[16-17，19-22，26]为极低质量研究。关键条目的质量缺失主要来自条目2（78.6%为否）、条目10（71.4%为否）、条目15（42.9%为否）及条目16（64.3%为否），纳入SR的AMSTAR 2量表评分情况见表3。

表3 纳入SR的AMSTAR 2量表评价结果Table 3 Methodological quality of included systematic reviews assessed using the AMSTAR 2

2.4 报告质量评价 采用PRISMA声明评价纳入的SR，仅2篇[9，25]报告相对全面（≥22分），其余12篇SR均存在一定程度的报告缺陷。其中11篇（78.6%）未完成研究方案的注册，7篇（50%）未在研究方法部分报告研究偏倚，9篇（64.3%）未报告研究资金或其他方面支持的来源。14篇SR的报告质量评分见表2，具体条目报告情况见表4。

表4 纳入SR的报告质量评估〔n（%），N=14〕Table 4 Reporting quality of included systematic reviews assessed using the PRISMA checklist

2.5 证据质量评价 通过GRADE与CERQual对纳入SR的证据质量进行评价，共涉及15项结局指标，共73个证据体。GRADE分级结果显示，无高质量证据，31个为中等质量，28个为低质量，6个为极低质量证据；失分评价指标主要是“局限性”与“发表偏倚”，多数研究的样本量较小，且在分配隐藏与盲法实施过程中较为困难，使得半数以上结局指标为低或极低质量。CERQual分级结果显示，8项质性描述指标均为低质量证据，研究间“方法学局限性”与“数据充分性”指标缺失较为严重，部分评估指标的样本量相对较小，见表5、6。

表5 纳入SR的主要结局指标的GRADE证据质量评估结果Table 5 Quality of evidence on key outcome indicators in included systematic reviews assessed using the GRADE approach

表6 描述性指标的CERQual证据质量评估结果Table 6 Quality of evidence on descriptive indicators in included qualitative systematic reviews assessed using the CERQual approach

2.6 主要疗效指标

2.6.1 焦虑 12 篇 SR[9-10，15-16，18-20，22-26]报道了 MBSR对乳腺癌患者焦虑的影响，用于评估乳腺癌患者的焦虑状态的工具较多，主要包括改良版症状自评量表、癌症幸存者生存质量量表、简明心境量表、考陶尔德情绪控制量表、医院焦虑抑郁量表、情境特质性焦虑量表、广泛焦虑量表、焦虑自评量表及贝克焦虑量表。一篇SR[22]结果显示干预组与对照组在缓解乳腺癌患者焦虑状态无明显差异（证据质量中等）；其余11篇SR[9-10，15-16，18-20，23-26]结果均显示干预组缓解乳腺癌患者的焦虑状态的效果优于对照组（证据质量低到中等），其中3篇SR[9，16，25]结果显示干预组缓解乳腺癌患者焦虑状态的短期疗效优于长期疗效（随访时间>12个月）（证据质量中等）。

2.6.2 抑郁 12 篇 SR[9-10，15-16，18-20，22-26]报道了 MBSR对乳腺癌患者抑郁的影响，评估工具主要包括有流行病研究中心抑郁量表、简明心境量表、改良版症状自评量表、医院焦虑抑郁量表、抑郁自评量表及贝克抑郁自评量表。结果显示，干预组缓解乳腺癌患者的抑郁情绪效果优于对照组（证据质量低到中等），尤其是在短期（干预≤3月）疗效评价方面（证据质量中等）[9，16，22，25]。同时，4 篇 SR[9，16，22，25]均显示两组缓解乳腺癌患者抑郁长期疗效无明显差异（证据质量中等）。

2.6.3 疲乏 7 篇 SR[9-10，18，20-22，25]报道了 MBSR 对乳腺癌患者疲乏的影响，涉及的评估工具有疲乏症状量表、简明心境量表、安德森症状评估量表、Piper疲乏修订量表、自报告核对表个人强度-疲乏维度、疲乏程度量表、简易疲劳量表及改良版症状自评量表。其中5篇 SR[10，18，20-21，25]结果表明，干预组改善乳腺癌患者的疲乏症状效果优于对照组（证据质量极低到中等）。2篇SR[9，21]结果表明，干预组和对照组改善患者疲乏效果无明显差异（证据质量低到中等）；3篇SR[18，22，25]结果显示，两组在缓解乳腺癌患者疲乏症状长期疗效方面无明显差异（证据质量低到中等）。

2.6.4 压力 8 篇 SR[9-10，15-16，20，22，24，26]报道了 MBSR对乳腺癌患者压力的缓解效果，涉及的评估工具有压力知觉量表、压力症状评分、压力知觉量表（中文）及简明职业紧张量表。其中 7 篇 SR[9-10，15-16，22，24-26]结果显示干预组缓解患者的压力水平效果优于对照组（证据质量低到中等）。1篇SR[20]结果显示两组在缓解乳腺癌患者压力效果方面无明显差异（证据质量极低）。

2.6.5 生活质量 7 篇 SR[9-10，16，20，22，24，25]报 道 了MBSR对乳腺癌患者生活质量的干预效果，涉及评估工具较为统一，有生存质量测定量表、成人癌症生存者生命质量量表及生活质量量表。2篇SR[20，24]结果显示干预组改善乳腺癌患者的生活质量效果优于对照组（证据质量极低到低），其余 5 篇[9-10，16，22，25]结果显示两组改善乳腺癌患者生活质量效果无明显差异（证据质量低到中等）。

2.6.6 睡眠质量 7 篇 SR[9-10，17-18，20，22，25]报 道 了MBSR对乳腺癌患者睡眠质量的干预效果，研究中涉及的评估工具多样，有MOS-SS睡眠量表、匹兹堡睡眠质量指数问卷、安德森症状评估量表、失眠严重程度指数量表、主客观睡眠指标、睡眠质量日记卡及睡眠记录仪。3篇SR[9，17-18]结果显示干预组改善患者睡眠质量效果优于对照组（证据质量低到中等），其中1篇SR[9]结果显示干预组改善乳腺癌患者2个月的睡眠质量效果优于对照组，而干预后6个月时两组睡眠质量改善效果无明显差异（证据质量中等）；其余 4 篇 SR[10，20，22，25]结果显示两组在改善患者睡眠质量效果方面无明显差异（证据质量极低到中等）。

2.6.7 疼痛 3篇 SR[10，18，22]评估了 MBSR 对乳腺癌患者疼痛的干预效果，研究中主要涉及的评估工具有简明疼痛评估量表与威斯康星简要疼痛评分量表。结果显示两组在改善乳腺癌患者疼痛效果方面无明显差异（证据质量低到中等）。

2.6.8 其他结果 1篇SR[10]结果显示MBSR在改善乳腺癌患者的生理功能、认知功能、心理健康、悲伤及专注力方面效果优于对照组（证据质量极低到中等）。1篇SR[19]结果显示，干预组在改善乳腺癌患者情感健康方面效果优于对照组（证据质量低）。2篇SR[19，23]结果显示两组在改善乳腺癌患者灵性（证据质量低）方面无明显差异，1篇SR[20]显示两组在缓解患者复发恐惧效果方面无明显差异（证据质量极低）。

3 讨论

随着医学模式的转变，肿瘤患者心理状态的筛查及干预研究近年来备受关注。本研究纳入14篇SR，应用AMSTAR 2量表、PRISMA声明以及GRADE分级对14篇SR的方法学质量、报告质量和证据质量进行评价，并对主要结论进行总结。

3.1 目前正念减压疗法的实施方案尚不一致 所有纳入的SR中，干预措施均为MBSR，但不同研究对于该干预措施的细节描述仍然存在差异，在MBSR课程设置方面同样存在一定的区别，实施与随访时长亦不同[10]，这可能也是导致不同研究间干预效果差异较大的原因。标准的MBSR训练课程共计8周，包含1次/周、2.5 h/次的团体课程，以及45 min/d、6 d/周的个体练习训练，该类课程设置相对比较繁琐，给受试者参与及训练造成了一定障碍。近年来，为了提高MBSR的可执行性和便捷度，降低参与者的负担，促进MBSR的推广应用，研究者创建了多种新型MBSR训练并在非肿瘤患者群体开展了探索研究，均展现了不错的效果及应用前景[27-30]。如将团体线下学习的形式改变为一对一的视频或音频引导教学，将8周的时间缩短为2周或4周等。KRIAKOUS等[31]研究发现，在改善医护人员心理功能方面，简化版的4周MBSR训练课程与标准8周MBSR培训计划同样有效。因此，研究者今后可以在肿瘤患者群体开展高质量、大样本的RCT研究进一步去探索及验证、推广。

3.2 MBSR治疗乳腺癌患者的SR研究方法学、报告质量与证据等级仍有待提高

3.2.1 方法学质量评价 MBSR在乳腺癌患者中应用效果的SR方法学质量普遍不高。AMSTAR 2量表结果显示，仅1篇文献（7.1%）为高质量研究，11篇文献（78.6%）未提前发表或公布其研究方案，可能影响了研究的透明度并导致偏倚风险增加，10篇文献（71.4%）未报告其有关基金资助信息，9篇文献（64.3%）未对潜在的利益冲突进行声明，近半数研究未考虑研究潜在的发表偏倚，以上因素往往进一步影响SR结果的可信度。同时，纳入分析的多数原始RCT研究的评估工具差异较大，导致部分SR无法合并数据，提供的定性描述结果说服力不足。

3.2.2 报告质量评价 PRISMA声明评估结果显示报告相对全面的研究仅有2篇（14.3%），绝大部分研究在报告规范性方面仍有待提升。报告的主要缺陷在未完成研究注册、偏倚风险评估及未描述研究的资金来源与其他支持等方面，使阅读者对研究的充分性、完整性产生疑虑，降低了结果阐释的可信度。此外，纳入SR的研究报告中前言与讨论的报告规范性方面同样有待提升。

3.2.3 证据等级评价 GRADE与CERQual结果显示所有证据质量为中等及以下。分析主要原因为MBSR干预研究难以实现盲法，研究中亦未公布具体的分配隐藏方案，同时各类评估工具间存在一定的差异性，导致了合并结果显著的异质性。而MBSR作为一项需要长期实施与随访的特殊干预方式，研究样本量往往较小，难以大规模开展。故纳入研究在证据质量评价体系中被多次降级，整体水平偏低。

3.3 MBSR对乳腺癌患者整体心理状况及生活质量改善具有显著效果，但长期疗效仍有待探究 本研究纳入的SR中包含临床试验共计50项，其中RCT 40项，干预对象涵盖乳腺癌疾病确诊后多个阶段，例如化疗等抗肿瘤治疗阶段、根治性抗肿瘤治疗结束后的幸存阶段和终末期等。本研究结果显示，MBSR能够明显改善乳腺癌患者焦虑、抑郁与疲乏等状态，且短期疗效显著，但长期疗效尚不确定。源于宗教的MBSR疗法主要是通过冥想、正念瑜伽与饮食等多种方式相结合，引导患者暴露内心情绪，帮助其重新审视自我状态[20]，减少对消极情绪（焦虑及抑郁）的反复思考，提高对疲乏与压力状态的耐受性，最终提高生活质量[32]。此外多项研究发现，MBSR可能通过触发与情绪体验相关的大脑区域、调节交感神经系统、皮质醇、免疫球蛋白以及细胞因子等途径实现对心理状态的调节[26，33-34]。焦虑、抑郁、疲乏、压力及疼痛等本身是对生活事件的正常的临时性反应，且受多方面的影响，波动性较大，而标准的MBSR仅包含8周的学习课程，尚无后续的维持训练等，这可能与MBSR对乳腺癌患者远期的心理状态无明显改善有关。因此目前更加推荐将MBSR用于治疗乳腺癌患者的暂时性和波动性症状，或指导该类患者进行长期持久地跟进训练，以促进患者后续的身心康复。目前对MBSR治疗是否能改善乳腺癌患者睡眠与生活质量尚未达成共识[9，25]，可能是因为不同研究间纳入的文献存在差异，且评估工具间区别较大，使得各研究对于两者的定义与随访观察方式未能达成统一，故MBSR能否改善患者睡眠、生活质量等仍需更多高质量且标准一致的原始研究进行探索。

3.4 本研究局限性 （1）部分SR纳入的原始研究中研究设计、评估工具、核心结局指标等方面存在较大异质性，导致无法进行定量合并分析；（2）未纳入除英文、中文以外语言发表的SR，可能会造成一定偏倚；（3）纳入分析的SR所包含的原始研究中，能够严格遵循RCT执行原则的研究较少。

综上所述，目前MBSR干预乳腺癌患者的SR质量整体水平不高，研究者应进一步规范与统一MBSR相关临床试验的评估方法及结局指标，发表研究结论时注意报告的完整性，同时严格遵守SR的报告流程及规范，从而为MBSR应用于乳腺癌患者提供更多严谨有效的参考建议。同时本研究从有效性角度全方位概述了MBSR在乳腺癌患者的应用现状及前景，MBSR在乳腺癌患者焦虑、抑郁、疲乏及压力等方面有一定的短期改善作用，但要得到更为准确的结论还需要未来开展更多高质量、大样本的RCT进行验证。

作者贡献：郑卿勇与杨敏提出了研究选题方向，负责文章的构思、设计、分析与报告；赵亮、隗伟负责数据整理与图表制作；任雪君、王超、孙瑞与丛明华负责文献筛选、数据提取与质量评价；郑卿勇撰写了文章初稿；于雷负责统计学指导与语言文字润色；杨敏负责论文的质量控制和审校，对文章整体负责；所有作者对稿件进行了严格的审阅与修改。

本文无利益冲突。