“研讨会―病例”学习模式在重症医学临床教学中的应用

尹明景，温汉春*

（1.广西医科大学第一附属医院急诊科 广西 南宁 530021；2.广西医科大学第一附属医院重症医学科 广西 南宁 530021）

我国的重症医学科隶属于临床医学二级学科，是一门新兴学科，于2008年7月经国家标准化管理委员会批准成立。重症医学科旨在为危重患者提供标准化的持续监测和治疗，涉及多学科的理论和技术[1]。同时，重症医学教学极具挑战性，因为重症医学教学具有节奏快、所需知识深度和广度较其他学科更高的特点，目前尚无推荐的教学模式[2]。因此探索一种新的教学模式应用于重症医学教学以提高教学效果是一项紧迫的任务。

传统的教学模式通过单调的讲课教学模式向学生提供书本上的知识，在培养学生独立思考、团队合作和临床应用等能力方面效果欠佳。研讨会―病例学习模式强调学生为主体，带教老师为引导者。基于病例的学习模式，由带教老师提供真实病例，在培养学生临床推理能力的过程中可帮助学生缩小理论与实践的差距[3]。研讨会就特定问题于课堂或会议上进行思想交流，不仅可以促进师生互动，还可以显著提升学习效率[4]。

本研究旨在评估研讨会―病例学习模式在重症医学教学中的应用前景，我们通过对正在重症医学科轮转的学生应用研讨会―病例学习模式，比较学生学习前后的测试成绩差异，尤其注重反应临床应用的病例分析题成绩差异，并根据匿名调查问卷反馈结果评估教学质量。

1 方法

1.1 参与人员

参与学生均为2022年10月至2022年11月在广西医科大学第一附属医院重症医学科各病区轮转的学生。参与学生均事先告知该研究不影响学员出科考核成绩。参与学员每4至5人组成一个小组，由一名至少具备主治医师资格的老师带教。

1.2 研讨会―病例学习模式

1.2.1 准备工作

带教老师根据重症医学教学大纲要求，选取一名住院患者病例作为教学病例。上课前，经患方同意后，带教老师将病史、辅助检查结果和相关诊治问题等信息经微信群等发送给学生。学生根据老师提供的信息，查阅相关文献及指南，并对老师提出的问题准备答案。本研究已获广西医科大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理编号：2022-E368-01）。

1.2.2 研讨会―病例学习模式

首先，带教老师进行10―15分钟左右的讲授，讲授相关疾病的发病机制、临床表现及诊断治疗。其次，用5―10分钟介绍选择的病例。同时，学员分组进行患者病例特点总结和辅助检查结果分析，并向带教老师汇报相关讨论结果及事先老师发布问题的答案。在学生自由讨论的同时，带教老师可以参与共同讨论和纠正学员答案。讨论结束后，带教老师总结患者病例特点，并拓展和分享疾病相关的诊治经验。

2 教学效果评估

首先对同学进行入科测试，经过4周的研讨会―病例学习模式后，再对出科同学进行出科测试和匿名问卷调查。

2.1 测试试卷

测试由重症医学科教学主任准备、评分和记录。测试总分为100分，题目以贯穿重症患者诊治过程的血流动力学管理为主，如容量负荷试验和血管活性药物的应用等。题型包括单项和不定项选择题，各占50分，单项选择题侧重于理论知识的理解，不定项选择题侧重于临床应用，难度较单选题有所增加，以案例分析的形式呈现于试卷中。测试以微信问卷星的形式由教学主任在指定时间发布，并限时完成。入科和出科题目不一样，但难度大致相同。

2.2 调查问卷

匿名调查问卷包括学生对研讨会―病例学习模式的感受和看法，学生根据自己的感受，对研讨会―病例学习模式是否增加学习兴趣和动力以及提升自学能力等7个选项做出选择，每个问题的答案选项均为“是”或“否”。

2.3 统计分析

采用SPSS 25.0进行统计分析。统计图形由GraphPad Prism 8.0.2完成。正态分布定量数据表示为SD±平均值，偏态分布表示为中位数（25―75百分位数），分类数据则表示为n（%）。通过Shapiro-wilk检验数据是否正态分布。配对样本采用配对t检验或Wilcoxon符合秩和检验进行统计分析，比较学生学习前后的学习效果差异。P<0.05表示有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料

共30名学生参与研讨会―病例学习模式的应用研究，其中男生14人，女生16人。参与研究的学生主要学习科室为：内科ICU13人，外科ICU11人，其他ICU6人。学历层次方面：博士1人，硕士19人，学士10人。开展研究时学生接触ICU时间情况为：未接触ICU的学生6人，接触ICU时间1个月的共15人，接触ICU时间超过2个月的共9人。

3.2 教学效果评估情况

学生经研讨会―病例学习模式学习后出科成绩与入科成绩比较显示，出科时的总体测试成绩和反映临床应用能力的病例分析成绩均较入科时显著提升，差异具有统计学意义（P<0.01），见图1。

图1 教学效果评估

3.3 调查问卷情况

为评估学生对研讨会―病例学习模式的主观感受，共制订30份问卷，并收到30份有效答卷。所有学生均认为研讨会―病例学习模式可加深对重症知识的理解，大部分学生均认为这种教学模式可增加学习兴趣和动力，提升自学能力等。但亦有5名学生认为这种模式的学习会增加学习时间，导致学习负担过重（见表1）。

表1 研讨会―病例学习模式结束后调查问卷

4 讨论

为探索研讨会―病例学习模式在重症医学教学中的应用前景，我们对正在重症医学科轮转的学生进行为期4周的研讨会―病例学习模式学习，经过前后测试成绩对比及学习结束后的匿名问卷调查，我们发现经研讨会―病例学习模式的学习后，出科时学生的测试成绩较入科时显著提升，且反映学生临床应用能力的病例分析题成绩亦显著提升。而且匿名问卷调查结果也显示大部分学生对研讨会―病例学习模式的学习效果感到满意。

如何对轮转的学生进行有效的教学指导是重症医学教学的痛点。首先，医学生轮科学习时间有限，难以保证系统且持续的学习。其次，危重患者病情特殊，进展迅速，带教老师工作繁忙，大多数科室教学任务通常由带教老师在以临床任务为主的情况下兼顾，加之近年来我国医患关系日益紧张，带教老师常需要花更多精力与患方沟通，能留下来带教的时间极为稀缺。再次，重症医学知识的更新日新月异，大多数学生在重症医学基础知识尚未牢固掌握的情况下，再接触更高层次的技术理念，学习难度无疑更大。因而迫切需要探索新的重症医学教学模式，优化教学环节、提升学习效果。

研讨会是改善临床教学的有效方法。既往研究表明，研讨会能使学生的学习从被动到主动，再到建设性互动，大幅提升学习效率[5]。Takata等学者发现，研讨会式教学极大地提高学生学习积极性及师生之间的交流，在巩固理论知识的同时拓宽视野[6]。

基于真实病例的学习即带教老师根据教学要求，选取科室患者病例作为示教病例，预先告知学生患者的相关临床信息，为学生确立学习目标。学生在上课前需预习相关理论知识及查阅相关文献指南，在课堂教学时，鼓励学生对病例进行分析及自主决策，最后由带教老师结合病例讲解和总结。该教学方法使理论知识融入真实病例，学生更主动参与真实病例的诊治，也更有助于知识的消化吸收。Dickinson等学者的研究发现与我们类似，基于真实病例的学习能使学生更好地将理论知识应用于临床，同时提升学生分析和解决临床问题的能力[7]。因而，基于真实病例的学习能使医学生的理论学习尽早与真实世界接轨。

研讨会及基于真实病例的学习这两种模式均能有效提高临床教学效果，两种教学模式结合的教学模式理论上有着更好的教学前景。我国南方医科大学胃肠腺体外科教研室团队通过一项前瞻性随机对照实验发现，研讨会―病例学习模式较传统学习模式，有效提高了学生的学习效果和学习效率[8]。我们将研讨会与病例学习模式相结合的方式应用于重症医学教学，同样发现这种教学模式可显著提高学习效果。

我们的研究存在一定的局限。第一，研究样本量小，统计效能低；第二，本研究设计为自身前后对照的配对研究，不能充分保证研究的随机、平行对照要求；第三，学习后的匿名调查问卷对研讨会―病例学习模式的缺陷方面评估可能存在不足，对整体学习效果评估可能有影响。

总之，我们的研究将研讨会与基于真实病例的学习两种模式相结合，应用于重症医学临床教学，学生的整体学习成绩和反应解决临床实际应用能力的病例分析题成绩均有显著提升，同时提升了学生的自主学习能力等多方面能力，实现了理论知识与临床应用的有效结合。