DRG付费下的公立医院成本核算研究

郭勇凯 郑州大学第一附属医院

引言

在DRG支付模式下，公立医院成本管理制度与管理形态均发生了一系列的创新变动，要求各级公立医院严格按照最新的规章制度及规范性文件，根据医院现有的医疗服务项目、床位、病患数量等内容，大力实行按病种分值为主的DRG付费模式，由此来减轻患者的就医负担，同时不断提高医院自身的成本管理质效，促进公立医院的长足稳健发展。但由于我国关于DRG付费模式的研究及应用尚处于起步阶段，可供参考的文献资料比较匮乏，在具体执行过程中难免会出现病种分值付费方式与医院总体运营模式不匹配、DRG成本核算体系不完善、重大疾病分值偏低等问题，致使医院的医疗成本核算结果不够精细。因此，加强对DRG付费下的公立医院成本核算研究至关重要。

一、DRG付费制度的相关概述

DRG付费模式是基于疾病诊断相关分类组的基础上，根据病人年龄、性别、病情复杂程度、诊治难易程度、诊断方式、治疗方法、住院天数等因素，将患者精准划分到具体的DRG组别中，并按照DRG组的统一诊疗流程和费用标准，采用预先支付病种医疗费用的付费方式，让患者按照基准缴纳相应的医疗费用并进入既定诊疗流程进行有效治疗。简言之，DRG付费是以病种分组为单位制定的统一付费标准。从公立医院的角度分析，在既定基准下，不仅可以对患者精准划分DRG组，合理减少不必要的成本损失，还可以对病种成本核算机制予以完善，以达到提高医院病种成本管控水平的效果。不仅如此，DRG付费模式改变了公立医院以往按项目结算的收费方式，因而很容易对医院内部管理、总体收入、患者满意度、信息化建设要求等内容产生或多或少的影响，而这些变动又会对病人的实际诊疗费用造成直接影响。所以，DRG付费模式虽适合我国当下的基本国情及医疗环境，但仍需要各级医院结合自身的实际情况与医疗服务项目，在效率、治疗和成本之间找到平衡点，同时严格按照国家有关部门所制定的管控要求与医院内部的实际变动，积极探索医院成本管理的转型思路及实践方法。

二、DRG付费模式对公立医院成本核算的具体影响

一般而言，公立医院成本核算通常会涉及四个方面的内容，一是医院各科室成本核算；二是手术麻醉、ICU等医疗服务项目成本；三是胆结石手术、剖宫产手术等病种成本；四是病床每日费用和各科室诊断病患次数的成本。若任何一个方面的成本核算不够精细、全面，均可能会影响医院成本核算的精准性和可靠性，严重制约医院的综合运营效益。而在DRG付费模式下，公立医院成本核算往往会根据患者的住院天数、诊治难易程度、诊断方式、治疗方法等多重因素，将患者精细划分到与之对应的DRG组别中，根据不同的病种内容分析打包付费方式，加之DRG付费方式及其费用标准比较冗杂，成本核算工程量较大，这就在无形中加大了医院成本核算工作的落实难度，需要公立医院高度重视成本核算的重要性及必要性，并适当增强对DRG付费模式下成本核算分析的重视力度，立足医院自身实际及新医改的相关要求，正确审视成本核算工作的实施现状及存在的主要问题，提前制定行之有效的应对措施，有针对性地提高医院成本核算及管控水平，从而为推动医院高质量建设发展打下坚实的基础。

三、当前公立医院成本核算中存在的主要问题

（一）成本核算意识较为薄弱

根据上述分析可知，DRG付费模式对医院成本核算提出了更加多元、复杂的要求，需要公立医院始终秉承与时俱进的创新理念，逐步推进内部的DRG付费制度改革。但就目前的情况来看，很多公立医院尚未意识到DRG付费模式对成本核算的具体影响，同时医院各级领导层及相关人员的成本核算意识较为薄弱，加之后续未定期开展系统化的专家知识讲座或技能培训，这就使得医院现有职工缺乏对DRG付费制度与成本核算的正确认知，甚至错误认为成本核算工作是财务科的管辖范畴，与医院其他部门、科室的关联性不大，这种错误的成本管理理念若不加以转变，势必会影响医院成本核算工作的落实质量和总体成效，不利于助推医院的高质量创新发展。此外，即使一些公立医院已经意识到成本核算的重要性，但在实践活动中仍将工作重点集中在医院总成本核算与科室成本核算两个层面，缺乏对住院患者成本、病种成本、医疗服务项目成本等相对具体成本核算的重视，这些都会影响医院成本核算的完整性与精准性，进而无法满足DRG付费模式下的成本核算要求，更难以维持公立医院的长足稳健发展。

（二）成本核算体系不够完善

对于公立医院运营发展而言，成本管理通常会涉及成本核算、成本分析、成本决策、成本控制等内容，需要医院设置独立、权威的管理部门或岗位，由专职管理人员负责成本管理方面的各项事宜，尤其是在成本核算层面，应创建相对完善的成本核算体系，明确成本核算的具体标准和操作程序，层层递进地核算各部门、各科室、各医疗组的实际成本，以确保成本核算的系统、完整。然而，由于医院管理层对成本管理的重视程度不足，并且未能将完整的成本核算体系纳入医院管理中，这就使得成本核算工作仍停留在表面形式，无法及时将医院运营管理中存在的成本问题迅速反馈到相应的部门或科室，加之现行的成本核算体系不够完善，过于重视事后数据的分析、统计，缺乏对事前、事中数据的有效管控，在某种程度上很容易诱发成本核算数据与医保管理信息数据的滞后性问题。

（三）成本核算人员综合素养有待提升

鉴于成本核算本身就是一项兼具专业性、复杂性和严谨性的综合工程，尤其是DRG付费下的成本核算，需要医院指派专业素养过硬、熟练操作智能办公设备的成本核算人员负责。但在具体的执行过程中，很多公立医院仍面临着成本核算人员综合素养有待提升的现实困境，集中体现在相关人员缺乏对专业理论知识和医疗服务项目的全面了解、成本核算意识薄弱、现代信息技术应用能力不足等，在开展成本核算工作时常出现核算内容不全面或存在渗漏的问题，致使成本核算结果与实际情况严重不符，进而无法为医院管理层提供准确、可靠的数据支持。此外，受以往重业务、轻管理理念根深蒂固的影响，大多数公立医院常常会忽视成本核算人才的培养，再加上后续未组织开展专业化、系统化的知识讲座或技能培训活动，也没有对现行的奖惩激励机制及考核评价体系予以完善，这些不仅会影响相关人员的工作积极性及主动性，还会使得现有人员无法及时获得最新的理论知识与专项技能，进而导致医院成本核算工作质效并不理想，严重时很可能会阻碍公立医院的正常运转及长远发展。

（四）信息化建设力度投入不足

随着大数据时代的到来，各种先进的新兴技术和智能设备在各行业领域得到了较为广泛的实践应用，公立医院也不例外。然后就当前的情况来看，即使大多数公立医院已经引入了较为先进的智能化办公设备与成本核算信息系统，但由于信息系统的孤立性，无法与其他系统或管理模块形成联合，这就使得各部门、各科室之间存在较强的信息壁垒，很难实现各项数据资料的实时传输和共享，进而难以满足DRG付费下的成本核算需要。与此同时，鉴于互联网本身就具备一定的隐蔽性和开放性，若医院未对现行的成本核算信息系统进行定期更新和升级，也没有在系统中增设防火墙、安全密钥等防护措施，将会大大增加病毒入侵、黑客攻击、系统漏洞等风险隐患的发生概率，不利于保障成本核算结果的精准性与有效性。

四、DRG付费下优化公立医院成本核算质效的有效措施

（一）增强精细化成本核算意识

在DRG付费模式下，公立医院要想优化成本核算工作质效，必须从思想层面上引起重视，并立足医院自身实际与医疗服务项目特点，正确审视DRG付费下的成本核算要求，有针对性地增强全体人员的精细化成本核算意识。一方面，医院管理层应充分发挥自身的示范引领作用，认真研究、了解DRG付费模式的使用优势，结合本院的就诊人数、医疗服务项目、床位等因素，制定行之有效的DRG成本核算规划。在此基础上，加强对成本核算的重视程度，并将其提升到医院战略管理层面的重要位置，不断强化全体人员对DRG付费模式与成本核算的正确认知。另一方面，公立医院应适当加大对DRG付费下成本核算重要性的宣传教育，具体可采用线上与线下相结合的方式，帮助全院职工全面掌握DRG付费方式的应用原则和使用方法。或者，通过组织开展系统化的专家讲座或技能培训，增强全体职工的责任意识与精细化成本核算意识，进而为后续开展精细化成本核算工作夯实思想根基。

（二）建立完善的成本核算管理体系

为了切实保障公立医院的成本核算质量与总体效率，需要在增强全员精细化成本核算意识的基础上，建立完善的组织机构及成本核算体系。首先，公立医院应在内部设置独立、权威的成本核算管理委员会或工作领导小组，由医院各级分管领导担任组长，带领成本核算管理办公室、各科室成本管理人员对成本核算工作予以监督、管控。其次，公立医院必须设立专门的DRG办公室，具体可抽调各科室医生、护理和财务背景的人员共同组成，逐步在医院内部构建起从DRG办公室-财务科-财务会计组-成本核算中心的核算模型，并通过核算中心实现职能科室、医技科室和临床各科室的三级分摊核算。最后，医院应立足自身实际和成本管理需要，落实DRG搭建完善的成本核算体系，并重新制定成本核算规则，分门别类列明成本核算的具体内容，明确成本管理工作人员的岗位职责，以确保医院成本核算工作能够有章可循、权责到人。

（三）提高成本核算人员的综合素养

随着DRG付费模式的全面深化，要想优化公立医院成本核算质效，仅靠完善成本核算体系显然是不够的，还应积极响应DRG付费制度改革的宏观环境，结合本院的实际情况与成本管理需要，不断提高成本核算队伍的综合素质。比如，在人才招聘方面，公立医院可通过创新优化人才选择及晋升机制的方式，不断提高成本核算岗位的转入门槛，广泛吸纳、引入兼具财务背景与现代技术应用能力的复合型人才，进一步优化现有的人才组织架构。此外，针对现有的成本核算人员，医院应采取“引进来”和“走出去”相结合的培训策略，定期聘请同行业资深专家对本院全体职工进行成本核算相关知识的培训会或研讨会，逐渐让全院职工加深对DRG付费模式下成本核算要求的认识和理解。或者指派相关专职人员去前沿医院进修学习，使其能够掌握最新的专项技能和理论知识，从而为公立医院成本精细化核算及管理提供强有力的人才保障。

（四）加强成本核算信息化建设力度

新时代，为了进一步优化公立医院成本核算工作质效，必须加大成本核算方面的信息化建设力度，尤其是在DRG付费模式下，无论是病历分组与疾病编码，还是成本核算和绩效考核，均离不开现代信息技术和智能化设备的支持。所以，公立医院应适当加大成本核算方面的专项资金投入力度，并充分利用大数据、云计算、人工智能等新兴技术手段，积极构建完善的成本核算信息系统和共享平台，方便医院各部门、各科室随时查阅相关数据。在此基础上，还需要将医护工作站、HIS系统、病案检索系统、运营系统等信息系统进行整合，以此来规避数据的二次传输和手工录入，切实保障成本核算数据与医保管理信息的时效性。此外，为有效规避数据泄露或信息缺失问题，公立医院还应在现有的信息系统中增设防火墙、人脸识别、访问权限等多重防护措施，不断提高信息系统的安全性能，进而有效防范病毒入侵或黑客攻击而造成的信息泄露隐患，最大限度地保证公立医院成本核算结果的真实及有效。

结语

综上所述，DRG付费下的公立医院成本核算研究至关重要，是新时期优化医院成本管理质效、维护良好医患关系的关键突破口。因此，各级公立医院应积极响应DRG付费制度改革的宏观要求，正确认识DRG付费模式对成本核算的具体影响，并立足本院的实际情况和运营发展需要，通过增强精细化成本核算意识、完善成本核算体系、提高成本核算队伍综合素质、加强信息化建设力度等措施，不断提高医院成本核算质量和总体管理水平，从而为推动医院的高质量创新发展保驾护航。