出血性卒中后首次确诊高血压患者的脑小血管病影像特征分析

汪鑫斌 楼存诚 董浩 邱勇刚 陈胜 冯汉 陈狄洪

脑卒中是我国中老年人致残、致死的首要原因，包括缺血性卒中和出血性卒中［1］。我国出血性卒中年发病率为126.3/10万，其常见危险因素为高血压，约占发病原因的70%～80%，良好的血压管控可以明显降低脑出血的发生率［1-2］。但部分患者出现严重并发症后才确诊高血压。既往研究认为，高血压与颅内微小出血灶（cerebral microbleeds，CMBs）、脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）、颅内腔隙性脑梗死（lacunar infarction，LI）等脑小血管病变（cerebral small vessel disease，CSVD）有一定关联［3-4］。但对于确诊前或刚确诊高血压患者的CSVD征象未见报道，高血压脑出血患者的CSVD征象亦少见报道［5］。本研究通过回顾性分析51例出血性卒中后首次确诊高血压患者的头颅MRI及磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）表现，旨在探讨CSVD影像特征对高血压的筛查价值及其与脑出血的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年8月至2021年10月杭州市萧山区第一人民医院经头颅CT确诊为出血性卒中患者51例，男26例，女25例；年龄（57.73±11.14）岁。糖尿病5例，冠心病2例，脑梗死10例，长期服用阿司匹林1例。纳入标准：①出血性卒中入院后首次确诊原发性高血压，既往未服用高血压相关药品；②入院后1周内行头颅MRI检查；③患者意识清，生命体征稳定。排除标准：①存在脑挫裂伤史、脑血管畸形、肾功能不全及甲状旁腺疾病史；②MRI图像质量不佳；③存在脑肿瘤、脑淀粉样血管病、烟雾病等患者；④颅内血肿行手术治疗的患者。本研究通过杭州市萧山区第一人民医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 头颅CT平扫采用联影16排螺旋CT，断层轴位扫描，扫描参数：120 KV，318 MA，层厚4.8 mm。头颅MRI平扫采用SIMENS Aeral 1.5T磁共振，所有患者均行标准T1WI：TE 8 ms，TR 500 ms，层厚5 mm，FOV 230 mm×230 mm；T2WI：TE 99 ms，TR 4,000 ms，层厚5 mm、FOV 230 mm×230 mm；T2Flair：TE 90 ms，TR 8,000 ms，层厚5 mm。SWI序列采用轴位TE 26 ms，TR 37 ms，层厚2 mm，距阵256×256，FOV 230 mm×230 mm，相位图及SWI最小信号强度投影（minimum intensity projection，mIP）图由计算机后处理重建获得。

1.3 影像评估 由2位资深放射科医师对所有影像图像进行盲法阅片，意见不一致时经讨论达成一致意见。头颅CT记录颅内血肿的位置，根据体积=长×宽×高/2计算血肿大小［6-7］。头颅MRI多序列平扫观察CSVD影像特征，包括LI、LA和CMBs。LI为直径5～15 mm类圆形病灶，T1WI低信号，T2WI高信号。记录LI的位置与数目。LA定义为：T2WI或FLAIR序列侧脑室旁或皮层下散在或融合的高信号。记录LA的Fazekas分级，其分级标准为：Fazekas 0级，脑白质区无高信号病灶；Fazekas 1级，脑白质区点状偏高信号；Fazekas 2级，脑白质区高信号开始融合；Fazekas 3级，脑白质区大片高信号融合［8］。CMBs诊断标准为SWI序列呈直径2～5 mm的圆形或卵圆形低信号区［9］。记录CMBs数目，并分为：轻度（1～3个）、中度（4～10个）、重度（＞10个）。根据CMBs脑内分布特点分为5型，Ⅰ型，中央多发型：＞1个，病灶分布于半卵圆中心、基底节区、脑干区域；Ⅱ型，中央孤立型：1个，位于半卵圆中心、基底节区、脑干区域；Ⅲ型，外周多发型：＞1个，位于脑叶皮层、皮层下；Ⅳ型，外周孤立型：1个，位于脑叶皮层、皮层下；Ⅴ型，散在分布型：＞1个，病灶在脑组织内无明显规律分布［10］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，偏态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。相关性采用Pearson分析或Spearman分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内血肿的影像分析 颅内血肿体积为0.62～75.25 mL（见图1A）。出血位置位于基底节-丘脑区41例（右22例，左19例），脑干4例，右颞叶2例，左顶叶、右顶叶、右额叶、左颞叶各1例。

2.2 CSVD的影像分析 40例LI（见图1B），共123个病灶，包括基底节区45个，丘脑32个，脑干17个，小脑11个，半卵圆中心13个，皮层下5个。39例LA（见图1B），Fazekas 0级12例，Fazekas 1级21例，Fazekas 2级9例，Fazekas 3级9例。39例CMBs（见图1C～D），轻度（1～3个）17例，中度（4～10个）10例，重度（＞10个）12例；其位置分型I型27例，II-V型分别为5例，3例，2例，2例。29例脑血肿周围可见CMBs（见图1C～D），数量为（2.38±1.69）个。

图1 出血性卒中后确诊高血压。A. 头颅CT示右侧颞叶高密度血肿；B. 头颅磁共振T2WI序列示双侧基底节区多发LI，双侧侧脑室旁LA呈Fazekas 3级；C～D. 头颅磁共振SWI序列示双侧基底节、丘脑、脑干区域多发CMBs，右侧颞叶血肿周围至少2枚CMBs

2.3 各影像特征相关性分析 脑血肿体积与CMBs数目、LI数目、LA的Fazekas分级均无相关性（P＞0.05）。CMBs数目与LI数目呈正相关（r=0.25，P=0.001），见图2。CMBs数目与LA的Fazekas分级呈正相关（r=0.702，P=0.001）。不同Fazekas组的CMBs数目不全相同（H=25.1，P=0.001），其中Fazekas 0级的CMBs数目与Fazekas 2级、3级组的CMBs数目差异有统计学意义（P=0.025；0.001）。见表1。

图2 CMBs数目与LI数目的散点图

表1 不同程度白质疏松的CMBs数目比较

3 讨论

本研究结果显示，出血性卒中后首次诊断高血压患者存在不同程度的CSVD，包括CMBs、LI、LA。CMBs与LI多位于基底节、丘脑、半卵圆中心、脑干区域。CMBs数目与LI数目、脑白质Fazekas分级存在正相关；Fazekas 0级的CMBs数目少于Fazekas 2级组与3级组。表明脑深部出现严重程度相仿的LI、CMBs、LA的影像表现，有助于前期高血压的筛查。同时29例血肿周围可见数量不等CMBs，提示CMBs聚集区有一定的脑出血风险。

临床上部分患者出现严重并发症后才发现高血压的存在。作者认为存在以下原因：①高血压起病缓慢，约20%患者无症状；②患者体检意识不够，对高血压的知晓率低下；③自测血压不规范，未就诊行规范的诊室血压检查；④部分为隐匿性或反勺型高血压，常规血压检测难以发现，需24 h动态血压监测确诊［11］。作者通过分析该类患者CSVD影像特征以寻找高血压存在的征象。

CSVD指颅内小动脉、小静脉、毛细血管病变所导致的一系列病理、影像、临床综合征。其影像学表现主要包括CMBs、LA、LI和扩大的血管周围间隙。磁共振T1WI和T2WI序列对LI敏感；T2WI和FLAIR序列对LA敏感；头颅SWI序列能清晰显示CMBs。因此本研究通过多序列头颅MRI分析CSVD征象具有可行性。本研究发现，首次确诊高血压患者的颅内存在多发CMBs，这与既往高血压头颅SWI研究报道一致［12］。其病理机制为长期高血压引起颅内深部小血管纤维素玻璃样变性，致使其破裂或渗漏引起周围含铁血黄素的沉着。高血压所致的CMBs多分布于基底节区、丘脑、半卵圆中心、脑干区域；脑淀粉样血管病CMBs多分布于外周皮层下。本研究CBMs中央分布型（I型）占69%，外周分布型（III型）占7.7%，符合高血压的位置特征。CORDONNIER等［13］在一项荟萃分析中发现60%非创伤脑出血患者中存在CMBs。杨昂等［14］认为高血压患者CMBs分布特点与症状性脑出血相关，CMBs较多的区域容易发生脑出血。本研究76%存在CMBs，比例高于Cordonnier等研究，可能与数据量少、存在偏倚有关。56.8%脑血肿周围可见CMBs，与李宝民等［5］报道相符，提示该区域微血管损伤严重，易发生破裂出血。本研究发现CMBs数目与脑白质疏松程度、LI数目均存在相关性。既往研究认为CMBs、LI及LA是高血压作用于脑微血管共同的结果。高血压使血管壁硬化，平滑肌减少，丧失对血流调节功能，引起深部组织缺血继而形成腔隙性脑梗死及白质髓鞘脱失；而LA与CMBs发展过程中均伴随血脑屏障破坏及炎症进展。因此三者存在一定相关性。

综上所述，颅内深部（基底节区、丘脑、半卵圆中心）多发的CMBs、LI、LA对于高血压有一定的筛查价值；CMBs聚集区有助于脑出血风险的预测。