电动牙刷振背联合密闭式吸痰辅助治疗新生儿呼吸窘迫综合征的效果观察

杨华飞 夏海波 樊慧苏 王永霞

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是早产儿常见疾病之一，常需要有创机械通气治疗［1］，但由于早产儿咳嗽反射中枢发育不成熟、气管细小、呼吸道纤毛摆动能力弱等原因，肺部形成的分泌物易堵塞气道，而开放式吸痰（OSS）需要将气管插管与呼吸机断开连接导致开口直接暴露于空气中，致病菌易通过气管插管进入肺部，导致呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。传统上采取徒手拍背或新生儿窒息复苏面罩拍背后再行OSS的方式达到排痰的目的，但早产儿由于皮肤非常娇嫩、背部面积小、血管脆性、脑血管血压波动大等原因，剧烈的外界拍背及吸痰等刺激极易导致皮肤青紫出血、气道黏膜损伤、颅内出血等并发症发生。因此如何针对早产儿采取更为合适的辅助排痰方法至关重要。我们采取电动牙刷振背联合密闭式吸痰（CSS）辅助治疗新生儿呼吸综合征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院新生儿科重症监护室2020年1月至2021年6月胎龄≤32周、出生体重＜1,500 g、出生后6 h内诊断NRDS且需气管插管有创机械通气早产儿80例。排除：①重度窒息；②严重先天畸形；③先天性代谢性或染色体疾病；④败血症；⑤入院24 h内头颅B超提示颅内出血；⑥出生后48 h内发生肺炎；⑦背部皮肤黏膜不适合振背。⑧自动出院或死亡。按随机数字表法分为观察组与对照组。观察组男28例，女12例；胎龄（30.18±1.25）周；出生体重（1159.31±236.84）g。对照组男25例，女15例；胎龄（30.52±1.12）周；出生体重（1182.49±262.70）g。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目经本院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）常规治疗：两组患儿入院后均立即给予气管插管内肺表面活性物质（PS）应用、有创机械通气、置暖箱保暖、心电监护、抗生素预防感染，补液维持电解质平衡等治疗。（2）排痰方式：两组患儿均在气管插管有创机械通气24 h后行排痰治疗，排痰1次/4～6 h。①观察组采取电动牙刷振背后行CSS。电动牙刷采用PHILIPS（HX6730）声波振动式电动牙刷，振动频率为31,000次/min。电动牙刷振背操作方法如下：将患儿取侧卧位（振动左肺时采取右侧卧位，振动右肺时采取左侧卧位），电动牙刷套于一次性橡胶手套内，患儿背部覆盖床单，将电动牙刷刷头面紧贴患儿背部，由下至上，由外向内振动背部，每次振背时间2 min。CSS操作方法：单人操作，佩戴一次性手套，吸痰前将吸入氧浓度（FiO2）提高20%，操作者打开负压吸引器，设置吸引负压为80～100 mmHg，打开密闭式吸痰管控制钮，一手固定住气管插管，另一只手将透明薄膜护套内的吸痰管插入气管插管内，开始准备吸引时，按下控制开关，一边旋转吸引一边撤出，停止吸痰后将吸痰管完全退回到无菌薄膜内，一次吸痰操作时间≤15 s，重复吸引≤3次，操作结束后调回原FiO2，然后从注射口输入液体冲洗吸痰管。操作注意事项：整个操作过程均需注意血氧饱和度（SpO2）及心率（HR）变化，操作时如出现SpO2下降至85%以下或HR下降至100次/min以下时立即停止操作，待SpO2恢复正常水平后重新操作。②对照组采取面罩叩背后行OSS。振背采用新生儿窒息复苏面罩，操作方法：取侧卧位（叩击左肺时采取右侧卧位，叩击右肺时采取左侧卧位），操作者食指和中指夹住面罩上部连接开口端，采用手腕的力量连续叩击，由下至上，由外向内叩击背部，频率40～60次/min，每次叩击面罩离开背部约5 cm。OSS操作方法：双人操作完成，佩戴无菌手套，吸痰前将FiO2提高20%，助手先打开负压吸引器开关，设置吸引负压为80～100 mmHg，断开气管插管与呼吸机连接并固定住气管插管位置，操作者持普通吸痰管从气管导管内插入所需深度，边旋转吸引边撤出，1次吸痰操作时间≤15 s，重复吸引≤3次。操作注意事项同观察组。

1.3 观察指标及疗效评价 ①观察两组患儿开始排痰前（有创机械通气24 h），排痰后24 h（有创机械通气48 h），72 h（有创机械通气96 h）血气分析中PaO2及PaCO2数值变化；②ELISA法测定两组患儿排痰前、排痰后24 h、排痰后72 h血清白细胞介素-6（IL-6）及血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）浓度水平。③观察两组患儿排痰操作后24 h及72 h排痰量情况。④观察两组患儿有创机械通气时间及VAP、颅内出血、BPD、ROP的发生率。VAP诊断标准：患者机械通气48 h后发生的肺部炎症；体温＞37.5℃，呼吸道吸出脓性分泌物，肺部可闻及湿啰音，外周血白细胞增多（＞10×109/L）；胸部X线片检查示肺部有浸润阴影；支气管分泌物培养出病原菌；对考虑肺部已存在感染者，应在上机前和上机后48 h分别行痰培养，如病原菌不同可考虑VAP的诊断。⑤观察两组患儿有创机械通气时颅内出血，住院期间支气管肺发育不良（BPD）及ROP的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料用［n（%）］表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿排痰操作前后PaO2和PaCO2值比较 见表1。

表1 两组患儿排痰操作前后PaO2和PaCO2值比较［（±s），mmHg］

表1 两组患儿排痰操作前后PaO2和PaCO2值比较［（±s），mmHg］

组别 n PaO2 PaCO2 0 h 24 h 72 h 0 h 24 h 72 h观察组 40 45.38±6.57 63.45±4.91 71.98±5.40 68.73±5.45 43.03±4.59 37.88±3.86对照组 40 47.43±4.86 58.62±4.56 66.10±3.79 67.15±4.80 46.80±4.01 45.75±5.55 t值 1.59 4.55 5.63 1.37 3.92 7.36 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患儿排痰前后炎症介质比较 见表2。

表2 两组患儿排痰操作前后TNF-α和IL-6比较［（±s），ng/mL］

表2 两组患儿排痰操作前后TNF-α和IL-6比较［（±s），ng/mL］

组别 n IL-6 TNF-α 0 h 24 h 72 h 0 h 24 h 72 h观察组 40 41.16±7.14 62.05±10.35 78.50±7.43 2.15±0.53 3.58±0.65 4.40±0.69对照组 40 42.88±6.43 72.74±12.52 93.59±9.08 2.24±0.47 5.46±0.83 6.16±1.07 t值 1.13 4.17 8.14 1.56 11.31 8.74 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患儿排痰操作后排痰量比较。观察组开始排痰操作后24 h及72 h排痰量均高于对照组，差异比较均有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿排痰操作后排痰量比较［（±s），mL］

表3 两组患儿排痰操作后排痰量比较［（±s），mL］

组别 n 排痰量24 h 72 h观察组 40 1.47±0.30 2.24±0.33对照组 40 1.11±0.25 1.59±0.28 t值 5.81 9.56 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患儿有创机械通气时间比较 观察组机械通气时间同对照组比较明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组VAP发生率同对照组比较明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿机械通气时间及VAP发生率比较（±s）

表4 两组患儿机械通气时间及VAP发生率比较（±s）

组别 n 有创机械通气时间（h） VAP发生率（%）观察组 40 127.85±48.38 2（5.00）对照组 40 165.95±60.84 9（22.5）t/χ2值 3.09 5.17 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.5 两组支气管分泌物培养病原菌比较 见表5。

表5 两组支气管分泌物培养病原菌比较［n（%）］

2.6 两种排痰方式并发症发生率比较 见表6。

表6 两组并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

目前机械通气和PS替代是治疗NRDS的重要手段，有研究表明，机械通气时间长短与VAP发生率呈正相关，机械通气每增加1 d，VAP发生率将增加4%，＞96 h时VAP发生率达20.8%，7～14 d VAP发生率达73.68%，＞21 d时VAP发生率达83.33%［2］。美国疾病预防控制中心将VAP定义为在发生肺炎前48h内经气管插管或气管切开行机械通气直至撤机后48h以内发生的肺炎［3］，是新生儿有创机械通气时常见并发症之一，而痰液聚集是导致VAP发生的重要原因。

早产儿胎龄越小，肺成熟度越差，排痰能力也越弱，单纯的气管内吸痰并不能将积聚在细小支气管上的痰液吸出，临床上需先将黏附在细小支气管内壁上的痰液通过叩击、振动等物理方式促进痰液掉落排出。国内对于早产儿排背方式主要包括徒手及新生儿窒息复苏面罩拍背两种。但由于早产儿个体小、背部面积不大、脆弱、极易产生并发症等特点，徒手叩背和面罩叩背不能有效叩击患儿背部每个部位，且易导致患儿背部皮肤青紫破损、骨折、肺出血、脑出血等并发症的发生［4］。国外研究表明，对机械通气新生儿采用电动牙刷振背辅助排痰可提高患儿PaO2，降低PaCO2，改善通气，减低并发症等作用［5-6］。近年来电动牙刷振背排痰开始在国内有所开展应用，但相关文献报道研究较少。邵俊［7］研究表明，电动牙刷振动排痰组患儿SpO2改善效果显著，日均排痰量明显增加，机械通气时间明显减少，住院天数降低等特点。李淑敏［8］对较低出生体重早产儿应用电动牙刷振背排痰，操作过程中患儿生命体征平稳，无不适症状，表明采用电动牙刷振背安全性高。滕金英等［9］应用电动牙刷振动排痰治疗新生儿肺炎，患儿排痰量明显增加，肺炎病程明显缩短。电动牙刷振背工作原理在于采用高速振动的机芯带动刷头高速振动背部达到排痰效果，与机械振动排痰机原理相同，具有振动面积小、频率快、振幅小、匀速、柔和舒适、不容易产生疼痛感、身体摆动小、增强咳嗽反射、减轻操作人员疲劳感等优点，通过高频振动可有效促进细小支气管内的痰液松动脱落，有利于下一步痰液集中被吸出。

物理振动拍背后行吸痰方式通常分为CSS和OSS两种［10］。本研究显示，CSS较OSS优势明显，主要表现在：（1）优化工作流程，操作简单方便。单人即可完成，吸痰时间较OSS短，密闭式吸痰管可反复使用，节约了医疗支出。（2）保证早产儿有创机械通气的连续性，避免并发症的发生。减少OSS在脱机过程中呼气末压力（PEEP）骤然下降导致肺泡萎陷及肺容量降低，引起SpO2下降，极易导致血压剧烈波动以及颅内出血的发生［11］。（3）避免气管插管管内污染和交叉感染。在密闭条件下，CSS可最大程度避免操作者不规范操作以及空气中病原菌进入肺部的机会，同时CSS也可避免OSS时痰液飞溅导致其他住院患儿交叉感染的机会。（4）减少患儿呼吸道黏膜的损伤。OSS吸痰管上无刻度，较难判断吸痰管实际插入深度，易造成患儿呼吸道黏膜出血等损伤。CSS吸痰管有刻度，对吸痰的深度可控，前端为4孔设计，保证每个方向抽吸均衡，可降低吸痰时对呼吸道黏膜的损伤［12］。

本研究显示，观察组排痰操作后24 h、72 h比对照组PaO2升高，排痰量增加，PaCO2下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组机械通气时间比对照组缩短，VAP发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），支气管分泌物培养两组均以革兰阴性菌为主，其中观察组病原菌培养阳性率低于对照组（P＜0.05），表明对照组采取的吸痰方式，病原菌容易通过气管插管、吸痰管、手污染等进入下呼吸道增加VAP发生风险。VAP的发生会导致患儿体内多种炎性因子和趋化因子的浓度发生变化，IL-6和TNF-α是典型代表，两者均为促炎细胞因子。TNF-α能激活淋巴细胞和中性粒细胞，促进血管内皮通透性增加，调节其他组织代谢活性和促进其他细胞因子的合成和释放。IL-6能诱导B细胞分化和产生抗体，另外可诱导T细胞活化增值、分化并参与机体的免疫应答。IL-6和TNF-α在早期预测VAP的发生及监控病情变化方面具有重要的参考价值。本研究显示，排痰后24 h、72 h，对照组中IL-6和TNF-α浓度水平比观察组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），表明VAP发生同炎症反应呈正相关，临床上可通过对炎症因子的浓度水平预测VAP的发生及转归情况。

早产儿极易颅内出血，主要因素如不当医疗护理操作、缺氧、疼痛刺激、机械通气等造成脑血流剧烈波动引起血压升高引起脑室周围毛细血管破裂［13-14］。本研究结果显示，观察组颅内出血发病率比对照组低，差异统计学意义（P＜0.05）。可能机制在于每个新生儿窒息复苏面罩叩背操作者操作时力度无法均匀掌控，导致患儿疼痛刺激明显，引起神经反射，导致心率及血压波动幅度较大，而电动牙背部的振动匀速温和，无明显疼痛不适症状。OSS操作时由于断开呼吸机工作，缺氧状态下对患儿同样造成心率及血压剧烈波动，导致患儿不适感加剧，而CSS可有效避免该情况发生［15-16］。气胸发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能原因在于对照组采取复苏面罩拍背及OSS虽会引起心率及血压的剧烈波动但并未引起足够强的气道内压力导致气胸的发生，有待于临床进一步研究探讨。本研究中对照组BPD发病率明显比观察组高（P＜0.05），可能原因在于BPD发生主要同感染与非感染因素有关，早产儿有创机械通气时间越长，BPD发病率越高，而VAP的发生又会进一步导致有创机械通气撤机延迟，加重肺损伤的发生，最终导致发病率升高［17］。ROP的发生同氧疗密切相关，本研究中，两组ROP发生率差异无统计学意义（P＞0.05），可能原因是在日常医疗过程中，通过血氧饱和度仪及血气分析，避免给予患儿过高的氧气吸入有关。

电动牙刷振背联合CSS辅助治疗具有排痰效果佳，能减少机械通气时间及相关并发症，值得临床推广。