老年男性2型糖尿病患者尿酸排泄分数与骨质疏松症的相关性

刘晓倩 王保法 金剑虹

流行病学调查显示，我国糖尿病发生率仍处于上升趋势，且患病人群以中老年居多［1］。糖尿病会引起一系列慢性严重并发症，在骨骼系统可表现为骨质疏松症（osteoporosis，OP），以骨量减少、骨结构受损、骨脆性增加为特征，增加患者的骨折风险［2］。糖尿病性骨质疏松症发病机制尚未完全阐明，目前认为是一种骨骼的慢性炎症状态，尿酸水平可以反映机体的氧化应激状态，生理浓度的尿酸可能对代谢性骨疾病如OP有潜在保护作用［3］。由于血尿酸水平受到多种因素影响，引进尿酸排泄分数（Uric acid excretion fraction，FEUA）可以更全面的评估机体真实的尿酸排泄状态，与OP可能存在相关性。本研究旨在探讨老年男性2型糖尿病患者FEUA与OP的相关性，并进一步明确FEUA对老年男性2型糖尿病患者OP的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年7月至2021年7月本院男性2型糖尿病患者219例。年龄50～88（69.72±8.55）岁，病程（10.57±6.80）年。纳入标准：①符合《2017年中国2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病的诊断标准［4］；②年龄＞60岁；③签署知情同意书。排除标准：①合并酮症酸中毒等严重糖尿病并发症；②近3个月糖化血红蛋白＞12%；③患有甲状腺或甲状旁腺疾病、皮质醇增多症、生长激素缺乏、性腺功能低下等影响骨代谢的疾病；④近3个月使用糖皮质激素、维生素D和钙剂等影响骨密度药物；⑤近3个月使用苯溴马隆、非布司他、别嘌醇、利尿剂等影响尿酸的药物；⑥测量部位骨折有假体植入者。骨质疏松症诊断参考WHO诊断标准［5］：T值≤-2.5为骨质疏松，-1.0＜T值＜-2.5为骨量减少，T值≥1.0为骨量正常。FEUA＜7%为尿酸排泄减少型，FEUA 7%～12%为混合型，FEUA＞12%为尿酸排泄增多型［6］。

1.2 方法 收集资料，包括年龄、病程、体重、身高、骨密度；收集空腹12 h后晨起小便标本并抽取静脉血标本，检测生化指标：空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、血尿酸（uric acid，UA）、血肌酐（creatinine，Cr）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、血钙（Ca）、血磷（P）、糖化血红蛋白（HbA1c）、25羟维生素D［25 hydroxyvitamin D，25-（OH）D］、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、血清游离三碘甲腺原氨酸（serum free triiodothyronine，FT3）、血清游离甲状腺素（serum free thyroxine，FT4）、24 h尿尿酸和尿肌酐。采用美国LUNAR iDAX双能X线吸收仪测定患者L1～4、股骨颈、髋关节的骨密度（bone mineral density，BMD）。生化指标采用美国Beckman Coulter AU5800全自动生化仪测定；HbA1c测定采用美国BIO-RAD公司VARIANT-II糖化血红蛋白仪测定。BMI=体重（kg）/身高（m）2。FEUA值=（尿尿酸×血肌酐）/（血尿酸×尿肌酐）×100%［7］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，多组间比较用方差分析，计数资料以n（%）表示，用χ2检验。FEUA与老年男性2型糖尿病患者合并OP的相关性采用Pearson相关分析；骨密度的影响因素采用多因素逐步回归模型进行分析，变量诊断预测采用ROC曲线分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组患者HbA1c、FPG、UA、Cr、TG、Ca、25-（OH）D、FN BMD、L1～4BMD差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组一般资料比较（±s）

表1 三组一般资料比较（±s）

注：与骨量正常组比较，*P＜0.05；与骨量减少组比较，#P＜0.05

指标 骨量正常组（n=77）骨量减少型（n=72）骨质疏松型（n=70） F值 P值年龄（岁） 69.31±17.23 68.85±18.04 68.78±17.02 2.214 0.105病程（年） 10.63±5.31 11.25±5.43 11.08±6.29 1.468 0.109 BMI（kg/m2） 24.31±2.27 24.61±2.78 23.95±3.13 0.829 0.313 HbA1c（%） 7.55±1.79 7.86±2.21* 8.05±1.64*# 4.285 0.001 FPG（mmol/L） 6.05±2.54 7.12±2.66* 6.75±2.62*# 9.519＜0.001 UA（μmol/L） 408.58±86.47382.08±143.57*338.08±118.45*#5.972 0.003 Cr（μmol/L） 63.04±33.45 76.87±36.91* 83.75±34.01*# 6.054 0.001 TG（mmol/L） 1.67±0.62 2.05±0.35* 2.35±0.57*# 3.058 0.012 TC（mmol/L） 4.09±1.22 3.98±1.37 3.89±1.72 1.375 0.094 LDL（mmol/L） 2.41±0.85 2.55±0.72 2.35±0.66 0.955 0.678 Ca（mmol/L） 2.62±0.27 2.35±0.15* 2.06±0.22*# 4.239 0.014 P（mmol/L） 0.68±0.12 0.75±0.24 0.72±0.20 0.152 0.517 25-（OH）VitD（ng/mL）27.95±6.81 20.95±5.23* 16.56±4.98*# 6.175 0.001 PTH（pg/mL） 60.07±12.82 64.61±10.28 62.32±11.04 2.989 0.873 TSH（mIU/L） 1.37±0.52 1.34±0.61 1.22±0.65 2.119 0.385 FT3（pmol/L） 2.65±0.95 2.77±1.02 2.64±0.89 2.874 0.525 FT4（pmol/L） 14.32±2.88 15.74±3.04 15.28±2.90 2.596 0.852 FN BMD（g/cm2） 0.91±0.18 0.79±0.16* 0.61±0.17*# 5.775 0.002 L1～4 BMD（g/cm2） 0.89±0.17 0.72±0.15* 0.58±0.15*# 6.012 0.001

2.2 不同FEUA患者的BMD比较 与尿酸排泄减少型相比，混合型和尿酸排泄增多组患者L1、L2、L3、L4、L1～4、股骨颈、Wards三角和大粗隆的BMD降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与混合型相比，尿酸排泄增多组患者L1、L2、L3、L4、L1～4、股骨颈、Wards三角和大粗隆的BMD降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同FEUA患者的BMD比较（±s）

表2 不同FEUA患者的BMD比较（±s）

注：与尿酸排泄减少型相比，*P＜0.05；与混合型相比，#P＜0.05

测定部位（g/cm2）尿酸排泄减少型（n=69）混合型（n=72）尿酸排泄增多型（n=78） χ2/F值 P值L1 BMD 0.90±0.28 0.71±0.27* 0.61±0.28*# 2.883 0.007 L2 BMD 0.89±0.21 0.78±0.20* 0.68±0.19*# 3.517 ＜0.001 L3 BMD 0.92±0.19 0.85±0.26* 0.78±0.20*# 4.596 ＜0.001 L4 BMD 0.99±0.27 0.87±0.26* 0.80±0.25*# 2.668 0.001 L1～4 BMD 0.99±0.37 0.85±0.30* 0.73±0.31*# 2.292 0.021股骨颈 0.68±0.27 0.59±0.27* 0.52±0.21*# 3.050 0.008 Wards三角 0.87±0.22 0.78±0.19* 0.68±0.20*# 4.006 ＜0.001大粗隆 0.87±0.18 0.78±0.20* 0.65±0.19*# 4.985 ＜0.001

2.3 不同骨量水平FEUA比较 与骨量正常患者比较，骨量减少组和骨质疏松组FEUA水平增加（P＜0.05）。与骨量减少组比较，骨质疏松组FEUA水平增加（P＜0.05）。见表3。

表3 不同骨量水平FEUA比较（±s）

表3 不同骨量水平FEUA比较（±s）

注：与骨量正常组比较，*P＜0.05；与骨量减少组比较，#P＜0.05

组别 FEUA（%）骨量正常组（n=77） 7.82±2.98骨量减少组（n=72） 10.21±2.05*骨质疏松症（n=70） 14.65±3.57*#F值 16.854 P值 ＜0.001

2.4 FEUA水平与骨密度的相关性关分析 老年男性2型糖尿病患者FEUA水平与L1～4、股骨颈、Wards三角、大粗隆BDM均呈负相关（P＜0.005）。校正年龄、病程、BMI、UA水平后，FEUA水平与OP仍呈明显负相关（P=0.002）。见表4。

表4 FEUA水平与骨密度的相关性

2.5 影响骨密度的多因素逐步回归分析 以BMD为自变量，HbA1c、FPG、UA、Cr、TG、Ca、25-（OH）VitD、FEUA为因变量，结果提示HbA1c、UA、Cr、TG、25-（OH）VitD、FEUA是骨密度的影响因素（P＜0.05）。见表5。

表5 影响骨密度的多因素逐步回归分析

2.6 FEUA预测OP的ROC曲线 以FEUA为检验变量，以是否存在OP为状态变量，进行ROC曲线分析，计算得出ROC曲线下面积为0.73，P=0.03，结果表明FEUA可预测OP。Youden指数最大为0.25，对应的FEUA为12.27%，预测OP的敏感度为72.0%。特异度为53.0%。见图1。

图1 FEUA预测OP的ROC曲线

3 讨论

2型糖尿病可引起机体一系列的代谢紊乱和细胞因子失调，产生多种并发症，其中包括OP。2型糖尿病与OP的关系复杂，目前认为糖脂代谢异常可启动氧化应激，导致线粒体中ROS生成增多，提升RANKL的表达，激活ERK/NK-ĸB/TNK/IL-6通路，促进破骨细胞形成，介导骨质流失［8］。研究证据表明，血尿酸对机体的影响具有两面性，不仅可以促氧化应激作用，还具有抗氧化应激作用［9］。尿酸属于内源性抗氧化剂，生理浓度的尿酸水平具有抗氧化应激作用，可螯合金属离子、清除过氧化物和氧自由基，降低OP的发生率［10］。高尿酸血症是心血管事件的独立危险因素，还会加速糖尿病肾病的进展［11］。因此，维持尿酸正常排泄对维持尿酸水平的稳定尤为重要。由于血尿酸水平受到多种因素影响，引进FEUA可以更全面的评估机体真实的尿酸排泄状态，反映嘌呤代谢情况，为临床判读提供依据。

临床研究发现，较高水平的血尿酸可降低骨转换率，与多部位的BMD呈正相关［12］。由于机体的血尿酸水平受到饮食、饮水等多种因素影响，相较于尿酸排泄总量，FEUA受尿酸负荷的影响更小，可以更真实的反应机体的尿酸清除能力。本资料结果显示，老年2型糖尿病患者FEUA水平由低到高依次为骨量正常、骨量减少组和骨质疏松组，与既往研究相符［3］。此外，随着FEUA的增加，老年男性2型糖尿病患者L1～4、股骨颈、Wards三角、大粗隆BMD呈下降趋势，表明老年男性2型糖尿病患者FEUA水平与OP存在相关性。进一步采取相关性分析显示：FEUA水平与L1～4、股骨颈、Wards三角、大粗隆BDM均呈负相关。校正年龄、病程、BMI、UA水平后，FEUA水平与OP仍呈明显负相关。以FEUA为检验变量，以是否存在OP为状态变量，进行ROC曲线分析，结果表明FEUA对于OP有一定的预测价值，FEUA为12.27%时对应的预测OP的敏感度为72.0%。特异度为53.0%。

2型糖尿病患者存在的其他代谢指标也可能影响BDM水平。本研究结果显示，血糖控制、肌酐升高、脂代谢紊乱、25-（OH）D缺乏同样会造成患者腰椎和髋部骨密度的下降。尽管临床常通过补充钙剂纠正骨质疏松，但血钙水平并不能够反映机体对钙的摄入是否充量，血钙水平与OP无必然联系，与既往研究结论相符［13］。

综上所述，老年2型糖尿病男性患者FEUA水平与OP负相关，FEUA＞12.27%对OP具有一定的预测价值，其机制可能与FEUA反映机体的氧化应激状态有关，后续有待进一步研究证实。