针刺联合中药方剂治疗女性膀胱过度活动症的meta分析

何思颖，云 洁，周子淇，李宛霖，何 玲

(1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院， 四川 成都 610072)

膀胱过度活动症(OAB)是泌尿系统常见疾病之一，临床症状主要表现为尿急，并常伴夜尿和尿频，其中急迫性尿失禁多见于女性[1]。在中国，40岁以上人群OAB发病率为11.3%，女性患者多于男性，呈常年增加趋势[2]，本文旨在探究女性OAB的中医治疗手段，以达近生理状态下的膀胱充盈状态和排尿功能，改善尿路功能异常状态，防止感染，提高患者的生活质量，增加社会认可度。据现代医学研究表明，OAB的致死率较低，但其带来的生殖系统、排泄系统的症状，导致生活质量下降[3]。该病确切发病机制尚不明了，有认为是肌源性、神经源性或其他原因联合引起的膀胱平滑肌过度活动，所致在排尿过程中的膀胱功能障碍[2]。目前主要治疗手段为康复训练、物理疗法、药物治疗3个方面，药物中抗毒蕈碱类(M受体)药物是OAB患者的一线治疗药物，但常出现口干、便秘等不良反应，效果不佳等导致停药、病情反复，因此探讨女性OAB中医疗法受到重视。中医病学暂无OAB的说法，根据其主要症状可纳入中医学“癃闭”“虚淋”的范畴，中医上对此病的治疗手段包括针灸、温针[4]、中药方剂等。本文所纳研究分别采取温针灸法配合肾通淋方、单纯针灸疗法、单纯中药方剂加减、中药方剂超声透入治疗等。

1 资料与方法

1.1文献获取 采取中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、万方数据库、PubMed、Embase、Cochrane Liberary进行检索，各数据库检索年限均自建库至2022年1月。中文检索词包括：中药、方剂、针灸、针刺、膀胱过度活动症、女性；英文检索词包括：OAB、overactive bladder、prescription、acupuncture、women。根据以上方式共检索相关文献339篇，最终纳入随机对照研究7篇，所纳文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本情况

文献干预措施(试验组/对照组)疗程结局指标不良反应随访何爽等[5]补肾通淋汤+温针灸法/(1)补肾通淋汤;(2)酒石酸托特罗定片3周总有效率、中医证候积分、临床疗效未提及未提及王波等[6]针灸/索利那新4周总有效率未提及未提及王绍丽等[7]酒石酸托特罗定缓释片+补中益气汤合肾气丸加减/酒石酸托特罗定缓释片4周未提及未提及成海生等[8]补肾免煎颗粒+膀胱训练/酒石酸托特罗定缓释片+膀胱训练4周中医症状评分、临床疗效、OAB-SS未提及未提及郭宇等[9]针灸/酒石酸托特罗定缓释片8周OABSS、临床疗效对照组出现口干、便秘、视物模糊、尿潴留未提及沈建武等[10]苓芍枣仁配方颗粒安慰剂+酒石酸托特罗定缓释片/加用苓芍枣仁配方颗粒4周中医证候评分、临床观察评分两组不良反应评分比较未提及李碧怡等[11]八正散加减超声透入/索利那新2周OABSS、VAS、FSFI、尿急评分试验组中4例口干、7例头晕、10例便秘、8例排尿困难、4例头痛、11例视物模糊;对照组相应不良反应例数分别为3、5、6、5、2、7例未提及

1.2文献纳入和排除标准 文献纳入标准：所有研究中医药手段治疗女性OAB的随机对照研究、治疗理论、研究进展、疾病指南和评分标准解读皆纳入，发表形式不做限定，中英文皆可。研究对象为成年女性，仅1篇文献(李碧怡等[11])根据病情严重程度分级进行研究，其试验组所采取的治疗方案为八正散加减超声雾化透入。7篇文献干预措施主要是中药方剂、中成药、灸法，以及单纯西医用药或在此基础上联合用药，仅1篇文献(何爽等[5])研究温针灸法。结局评价指标：(1)排尿日记，包含24 h内排尿次数、尿急次数、尿失禁次数、平均尿量；(2)问卷调查评分表，包含膀胱OABSS评分、治疗前后膀胱疼痛及症状VAS 评分[11]、FSFI评分、国际排尿障碍症状IPSS评分；(3)不良反应，包括口干、便秘、视物模糊、头晕等。文献排除标准：(1)未提及受试者相关信息的研究；(2)试验组的疗法不包含中医药手段；(3)重复文献。

1.3资料提取 根据上述纳入标准对所检索文献的研究设计、干预措施等方面进行筛选，以Jadad评分量表为标准，按照随机分配方法、分配方案的隐藏、盲法及失访记录4个方面评价纳入文献的方法学质量，低质量研究：1～2分，高质量研究：3～5分。由2名研究者根据纳入及排除标准，独立完成数据提取和录入后交叉核对，如遇分歧，查阅原文献或由第三方研究者介入判断。

1.4偏倚风险评估 采用Cochrane5.1研究手册对纳入的文献进行RCTs质量评价：(1)序列产生是否随机；(2)分配是否隐藏；(3)是否使用盲法；(4)有无结局数据丢失,若有,是否采用意向性分析；(5)结局报告是否具有选择性；(6)有无其他偏倚来源等。每一条目皆需做出“是、不清楚、否”的评断，以此评估研究的风险度(低、中、高)。

1.5统计学处理 采用Cochrane协作网RevMan5.3软件进行统计学分析，连续变量用均方差(MD)，计数资料用危险比(RR)，以此表示治疗效应，以上两者借用效应值和95%置信区间(CI)表示，若分析结果出现异质性(异质性检验P<0.1)，则选择随机效应模型(REM)，反之，则选用固定效应模型(FEM)来表达效应。

2 结 果

2.1文献特征和方法学质量 共检索到339篇相关文献，其中英文18篇，中文321篇。导入数据管理库EndNote后筛除重复文献221篇，通过阅读摘要筛除无关文献89篇，下载并阅读29篇，最终纳入7篇文献，文献检索流程见图1。偏倚风险评估：6篇文献[5-10]采取随机分组，1篇文献[11]分组后再根据严重程度分为重、中、轻度(重度：OAB 得分大于或等于 12 分；中度：OAB得分6～ 11 分； 轻度：OAB得分3～5分患者)，纳入文献偏倚风险评估见表2。

表2 纳入研究风险偏倚评估图

图1 文献检索流程

2.2meta分析结果 纳入指标森林图效应值汇总见表3。

表3 纳入指标森林图效应值汇总

2.2.1患者排尿情况 3篇文献[5-6，9]涉及排尿日记评估疗效，评估内容包括：24 h内排尿次数、尿失禁次数、平均尿量异质性较大，选择REM；24 h尿急次数异质性较小，选择FEM。2组排尿次数比较，差异有统计学意义[MD=-1.42，95%CI(-3.48,0.64)，P=0.018]，2组尿急次数比较，差异有统计学意义[MD=-0.41，95%CI(-0.59,-0.24)，P<0.000 01]；但2组24 h内尿失禁次数比较，差异无统计学意义[MD=-0.21，95%CI(-0.92,0.10)，P=0.18]，2组24 h平均尿量比较，差异无统计学意义[MD=21.26，95%CI(-1.0,48.76)，P=0.08]。分析结果表明，针灸(或温针灸法)治疗OAB较单纯西药能改善患者24 h排尿次数。

2.2.2患者问卷调查评分表 4篇文献[7-8，10-11]涉及问卷调查分析，其中 OABSS评分的研究异质性较大，则选择REM合并效应量，涉及IPSS的研究异质性小，则选择FEM。2组OABSS评分比较，差异无统计学意义[MD=-0.55，95%CI(-2.35,1.25)，P=0.55]，IPSS评分比较，差异有统计学意义[MD=-1.11，95%CI(-1.56,-0.67)，P<0.000 01]。分析结果表明，中药方剂(或联合西医给药)治疗OAB较单纯西医更能提高患者生活质量。

2.3不良反应 所纳入7篇文献[5-11]皆提及患者不良反应，包括口干、便秘、排尿困难、尿潴留、头晕等，个别报道有眼睛干涩、视物模糊等视神经视力受损症状，分析结果显示，采取中医药治疗女性OAB较单纯西医手段治疗所致的不良反应少，差异有统计学意义[OR=0.57，95%CI(0.34,0.96),P=0.03]。

2.4异质性分析 7个meta分析中，出现一致性的异质性统计结果有5个，存在少部分FEM和REM结果不一致，可能原因：(1)试验对象病情严重程度不等；(2)中医证型不同；(3)治疗实施的差异；(4)患者反应差异；(5)方法学质量差别。因此，在统计学和临床上均存在出现异质性的可能。

2.5meta分析倒漏斗图 经过文献检索、筛选之后，符合标准的研究数量有限，不满足采用倒漏斗图分析文献的条件。

3 讨 论

3.1疗效比较分析 通过对所纳入文献的meta分析，其统计结果显示采取中医药手段(中药方剂、针灸或联合西医治疗)治疗女性OAB能够减少24 h内排尿次数、尿失禁次数、尿急次数；另一方面，IPSS评分表较单纯西医手段更有优势，但OABSS评分表结果并未显示出中医药手段更有优势。不良反应分析结果显示中医药手段治疗女性OAB所致不良反应较少。

3.2研究的局限性 由于以下原因，现有证据尚不能对中医药手段治疗女性OAB得出确切疗效的肯定论断，在推广之前，还需积累证据。

3.2.1方法学质量 (1)纳入的研究所选试验对象病情程度不一，仅1篇文献[9]根据病情程度随机分组；(2)患者中医辨证分型不全相同；(3)采取常规训练(膀胱训练)的情况不一；(4)所选西药不同(酒石酸托特罗定缓释片或索利那新)；(5)灸法不同(单纯针灸或温针灸法)；(6)中药方剂组成、规格不同。因此，存在一定异质性。纳入的文献并未提及随访情况，存在一定风险偏倚的可能性。

3.2.2诊断及疗效评价标准 本文所纳的文献诊断标准多遵从《膀胱过度活动症临床指导原则》[12]，部分参考专著标准，可能造成选择性偏倚影响分析结果。疗效评价标准不一，包含排尿日记、中医证候评分、问卷调查评分(OABSS、IPSS等)、不良反应评估，存在影响分析结果的可能性。

3.2.3OAB治疗现状 由于OAB的严重程度、合并疾病不一，临床上治疗方案分为：一线、二线、三线，更甚者为四线、五线方案，一、二、三线方案较为常用。其中行为训练(盆底肌训练[13]等)为一线治疗方案；将药物治疗作为二线治疗方案：抗胆碱能药物(托特罗定、索利那新及奥昔布宁等排序不分先后)；三线治疗方案：行为训练联合药物治疗；四、五线治疗方案主要集中于物理疗法(如：盆底磁刺激、电刺激、非药物干预等)[14-16]、生物反馈训练[17]、手术治疗[18]等。这些现存方案的疗效取决于患者参与的时间与积极性，且效果是阶段性的[19]，若期望达到稳定、持久的症状缓解，需患者长久坚持，完成度与依从性并不高。抗胆碱能药物在缓解症状的同时，会产生不良反应：便秘、口干、眼干燥症、视物模糊、泌尿系统感染、尿潴留等。而现阶段针对OAB的中医药治疗手段研究逐渐增多，但针对女性OAB治疗的研究较少，仍需大量试验研究。

3.2.4OAB中医药治疗 现阶段关于女性OAB治疗多为针刺与中药汤剂，针刺多选穴位包括：中极、膀胱俞、肾俞、气海、关元、三阴次髎、百会，足五里、阴陵泉、水道、中极、中膂俞等，每天1次，可达到疏通经络[20]，通调水道，多穴合用可调节膀胱气化、益肾健脾通淋的效果。中药方剂则是先行判断患者的中医证型，再选择不同方剂，如补肾通淋汤、补中益气汤合肾气丸加减、苓芍枣仁配方颗粒、八正散加减等。如李碧怡等[11]所用的八正散加减方[熟地黄、山药、肉桂、瞿麦、扁蓄、茯苓、山茱萸、车前子(布包煎)、泽泻、萆薢、党参、白术 、薏苡仁(炒)]，随证加减，兼血瘀证加丹参、败酱草，淫羊藿、仙茅超声透入，其中肉桂、白附片辛温通阳， 助膀胱气化； 熟地黄温补脾肾， 固精缩尿；山茱萸补益肝肾；茯苓性淡味甘， 渗湿健脾；山药补脾以利脾气， 附子、肉桂少用以微微生火，温化阳气。有研究发现，此方可提高外周血效应 T 细胞含量，增加机体免疫力，降低尿路感染发生率[21]。中医药治疗手段效果较好，不良反应相比单纯临床西医治疗少。不足之处在于新型中药汤剂给药方式可继续探究，针刺标准不一，且针刺为侵入性操作，患者的依从性较差，存在并发感染的可能，仍需学者继续探究解决方案。

现存单独针对女性OAB治疗的研究较少，且多采用西药治疗及物理治疗，但在我国，此病发病率性别上显示为女性多于男性且呈常年增加趋势[2]。其病情严重程度不一，导致患者就医趋向不同。此病为发展性疾病，早期对轻症的忽视会影响疗效。国内开展针对女性OAB治疗的研究中，功能训练占大部分，由于发病率的提升，针对此病的中医药手段治疗疗效研究逐渐增加。 在试验的方法学质量方面仍存在缺陷，作者建议可从研究的随机分配序列、方案隐藏着手，提高随访率。详细追踪疾病恢复、脱落情况。规范针刺手法，把控中药方剂给药方式(不限于口服、超声透入、脐贴等)，可加入耳穴压豆、子午流注疗法选择治疗方案，根据中医辨证分型分别统一干预方式等。采取国际(或国内)标准纳入试验对象、疗效评价指标等，可为针对女性OAB患者治疗的中医药手段选择提供循证医学证据。