右美托咪定椎管内麻醉对老年下肢骨折手术患者认知功能与应激反应的影响研究

王丹一

下肢骨折多发于老年人,以女性居多。老年患者常伴有骨质疏松,因而较小的扭转暴力即可导致骨折。而下肢因神经血管较为丰富,术中极易产生剧痛,导致患者产生较强的手术应激反应,对手术效果和生命体征产生严重影响［1］。下肢骨折手术可进行椎管内麻醉,麻醉药物的选择和用药剂量方案的制定对手术和麻醉效果具有重要的临床价值。下肢骨折手术患者在椎管内麻醉术后极易产生手术应激反应、认知功能障碍［2］。认知行为障碍包括识别、精神集中、语言交流等功能损伤,应激反应可引发心律失常、代谢功能障碍、血压变化等。本研究选择2018 年2 月～2019 年3 月在本院接受诊治的老年下肢骨折手术患者,予以右美托咪定椎管内麻醉,分析其对手术应激反应及术后认知功能障碍的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 临床选择2018 年2 月～2019 年3 月在本院接受诊治的老年下肢骨折手术患者88 例。纳入标准：符合世界卫生组织制定的下肢骨折的诊断标准［3］；经影像学检查、实验室资料、临床特征明确诊断；符合下肢骨折手术指征；年龄≥65 岁。本研究经本院医学伦理委员会审批通过,全部研究对象均签署知情同意协议。排除标准：临床资料缺失；入院前存在认知功能障碍；精神疾病、颅脑肿瘤、恶性肿瘤、感染性病变；严重肝肾功能异常、心肺等组织病变。88 例患者基础病：冠心病28 例,高血压30 例,糖尿病30 例；受伤因素：坠落26 例,跌扑伤32 例,交通意外30 例；其中男42 例,女46 例；年龄65～82 岁,平均年龄(71.4±2.5)岁。根据随机对照法分为对照组和观察组,每组44 例。观察组患者基础病：冠心病14 例,高血压15 例,糖尿病15 例；受伤因素：坠落13 例,跌扑伤16 例,交通意外15 例；其中男20 例,女24 例；年龄65～82 岁,平均年龄(71.3±2.6)岁。对照组患者基础病：冠心病14 例,高血压15 例,糖尿病15 例；受伤因素：坠落13 例,跌扑伤16 例,交通意外15 例；其中男22 例,女22 例；年龄65～82 岁,平均年龄(71.5±2.6)岁。两组患者的基础病、受伤因素、性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 两组患者均予以腰硬联合麻醉,麻醉前30 min 肌内注射0.3 mg 东莨菪碱,进入手术室后面罩吸氧,监测动态心电、血氧饱和度、脉搏、心率；体位为侧卧位,硬膜外穿刺点为第2～3 腰椎间隙,麻醉平面控制在T6以下,硬膜外腔向上置管术中备用1 ml 0.5%布比卡因；对照组静脉滴注丙泊酚椎管内麻醉,丙泊酚注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20123138)1.0 mg/kg,滴注1 min 后泵入,速度为2.0 mg/(kg·h)；观察组泵注右美托咪定椎管内麻醉,盐酸右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090248)初始剂量为0.5 μg/kg,维持剂量为0.4 μg/(kg·h),10 min 内完成泵注。

1.3观察指标及判定标准 比较两组不同时间点MMSE 评分,应激指标(Cor、E、NE)水平。全部研究对象空腹采集5 ml 静脉血,3000 r/min 离心10 min,血清分离,-70℃冰箱内贮存待用；高效液相色谱法检测E、NE 水平；Cor 应用放射免疫法检测。采用MMSE 评估患者认知功能,总分为30 分,MMSE 评分≥27 分为正常；MMSE 评分＜27 分为认知功能缺陷；分值越高说明认知功能越好。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组不同时间点MMSE 评分比较 两组术前1 d的MMSE 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术后2、24 h 的MMSE 评分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点MMSE 评分比较(,分)

表1 两组不同时间点MMSE 评分比较(,分)

注：与对照组同期比较,aP＜0.05

2.2两组不同时间点应激指标水平比较 两组术前、用药后30 min 的Cor、E、NE 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组用药后30 min、用药后1 h、术毕的Cor、E、NE 水平均显著高于术前,用药后1 h、术毕的Cor、E、NE 水平均显著高于用药后30 min,术毕的Cor、E、NE 水平均显著高于用药后1 h,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组用药后1 h、术毕的Cor、E、NE 水平均显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点应激指标水平比较()

表2 两组不同时间点应激指标水平比较()

注：与对照组同期比较,aP＜0.05；与术前比较,bP＜0.05；与用药后30 min 比较,cP＜0.05；与用药后1 h 比较,dP＜0.05

3 讨论

本研究主要研究椎管内麻醉应用右美托咪定对老年下肢骨折手术患者应激反应和认知状态的影响,结果显示：两组术前1 d 的MMSE 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术后2、24 h 的MMSE 评分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术前、用药后30 min 的Cor、E、NE 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组用药后30 min、用药后1 h、术毕的Cor、E、NE 水平均显著高于术前,用药后1 h、术毕的Cor、E、NE 水平均显著高于用药后30 min,术毕的Cor、E、NE 水平均显著高于用药后1 h,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组用药后1 h、术毕的Cor、E、NE 水平均显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。与王春生等［4］的研究结果大体一致。右美托咪定属于α2-肾上腺素受体激动剂,适用于重症监护治疗期间应用呼吸机及开始插管患者的麻醉镇静,脑干的蓝斑核是右美托咪定的抗焦虑及镇静的部位,也是对交感神经活性抑制的部位［5,6］；其镇痛作用主要源于脊髓和外周部位,右美托咪定在心脏可促发心动过缓,降低心动过速［7,8］；在外周可通过交感抑制产生持续的血管扩张,短暂的血管收缩是药物直接对平滑肌受体的作用［9］。α2受体激动剂对内分泌系统的作用：可促使NE 释放降低,胰岛素及Cor 释放减少。右美托咪定可对交感神经系统的兴奋性进行抑制,促使E、NE 表达水平下降,进而促使应激反应下降；E 皮质束状带分泌的Cor 是评估机体应激反应的敏感性指标。本研究发现,椎管内麻醉应用右美托咪定在用药后1 h、术毕可降低机体的Cor 水平,降低应激反应。术后2 h 后椎管内麻醉应用右美托咪定有所下降,但术后24 h 后机体的认知功能恢复正常,右美托咪定组术后2、24 h 的认知功能评分均高于应用丙泊酚组,说明椎管内麻醉应用右美托咪定对机体的认知功能具有一定的保护作用,安全性更高［10］。

综上所述,老年下肢骨折手术患者椎管内麻醉应用右美托咪定可显著降低其手术应激反应,患者的认知功能恢复更佳,安全性高,值得临床推广。