肿瘤专科医院推广医保电子凭证的实践与思考

林振威 吴风琴 刘文珍 张和琴 樊美凤

（浙江省肿瘤医院 杭州 310000）

医保电子凭证是国家医保信息平台统一签发，基于医保基础信息库，为全体参保人员生成的医保信息识别载体，是医保线下业务向线上延伸的重要媒介。参保人可通过医保电子凭证享受各类医保服务，包括医保线上经办服务、医保账户查询等。患者可以使用医保电子凭证在医保定点医疗机构进行就诊、医保支付、取药等操作。

浙江省医保局要求各医院2021年医保电子凭证结算率（电子凭证结算量/医保总结算量）应达到20%。2022年4月，杭州市医保中心进一步要求，定点医疗机构每月医保电子凭证结算率达到40%以上。

本文以浙江省某肿瘤专科医院为例，介绍医院推广医保电子凭证的具体措施和实践成效，分析推广过程中存在的问题，为进一步优化医院医保电子凭证的推广工作提供建议。

1 具体做法

1.1 成立推广小组，明确具体责任

为推广医保电子凭证，医院成立了医保电子凭证推广小组，包括医保物价部、门诊部、财务部、护理部和信息科等部门，共同推动医保电子凭证工作方案的落地。推广小组每两周召开一次沟通协调会，分析医保电子凭证结算数据异常情况，总结经验，发现问题，提出改善建议，进一步提高医院医保电子凭证结算率。

此外，医院按部门对全院结算单元（门诊诊间、住院窗口、自助机等）进行细化，明确各科室具体责任。门诊部负责门诊各诊间医保电子凭证的推广工作；财务部负责住院窗口、门诊窗口及财务自助机的推广工作；护理部负责全院各病区医保电子凭证的推广工作。医保物价部每周对低于平均结算率或结算率较低的结算单元进行内网公示，必要时在医院周会等平台进行通报，督促相应结算单元和负责部门进行整改。

1.2 加强宣传与引导

一是根据各结算单元具体需求，制作优先使用医保电子凭证的海报、宣传牌和提示标语等宣传工具。二是对医生诊间和自助机等结算单元进行改造，将医保电子凭证设置在结算窗口的第一位。三是制作医保电子凭证结算流程文档和视频，在门诊诊间发放结算流程文档，在门诊部和住院部等地方循环播放宣传视频。四是发挥门诊护士和导医以及志愿者的引导作用，在患者就医等候期间，引导患者开通医保电子凭证或提前打开医保电子凭证结算界面。

1.3 设立医保电子凭证结算专窗

一方面，医院在住院收费窗口、门诊挂号窗口设立医保电子凭证结算的绿色通道。另一方面，针对不同的结算单元，信息科指定专人负责信息维护，及时对医保电子凭证推广过程中遇到的信息问题给予技术支持。

1.4 制定奖罚措施，提高推广积极性

为提高医院工作人员推广医保电子凭证的积极性，医院根据门诊诊间、自助机、护理等结算单元类别设置不同的考核目标，制定了明确的奖罚措施。

1.4.1 奖励措施。如果结算率超过25%，对超过的部分进行奖励，每笔结算奖励3元；结算率超过60%，每笔结算奖励5元，所有奖励资金随工资一起发放给具体结算单元的工作人员。

1.4.2 惩罚措施。如果具体结算单元的结算率低于25%，不予拨付医院的结算奖励，并通过医院周会、院内网站等形式进行批评警示。

2 医保电子凭证应用现状和推广成效

2.1 医保电子凭证应用现状

2022年3月—11月，医院使用医保电子凭证结算的患者平均年龄为50.8岁，相较综合医院的患者群体，肿瘤医院患者年龄偏大。在患者来源方面，占医院患者总数33%的市级医保患者使用医保电子凭证的比例最高（50.23%），其次为异地医保患者占医院患者总数的60%，医保电子凭证使用比例为45.93%。省直医保患者仅占医院患者总数的7%，因此其使用医保电子凭证的比例最低，仅为3.84%，远低于另外两类医保患者的使用比例。在就医类型方面，使用医保电子凭证的患者主要来自门诊（87.75%），且使用比例远高于住院患者（12.25%）（见表1）。

表1 2022年3月-11月某医院医保电子凭证使用情况

2.2 医保电子凭证累计结算情况

医院于2022年3月开始推广医保电子凭证，医保电子凭证累计结算率不断增加。2022年11月结算率提升至40.03%，较推广初期（18.41%）增长了21.62个百分点（见图1），且已达到浙江省和杭州市医保局的考核目标。

图1 2022年4月-11月医保电子凭证累计结算率

实施推广措施后，医院医保电子凭证结算量整体呈上升趋势，由2022年1月的8250笔增长到11月的63717笔，结算率从9.78%提升到52.73%，提高了约43个百分点（见图2）。经统计，2022年3月—11月通过医保电子凭证结算患者364744人次，占同期医保结算总人数的34.11%。

图2 2022年1月-11月医院医保电子凭证结算量

2.3 各结算单元医保电子凭证每月结算情况

比较推广措施实施前（2022年1月—2月）和实施后（2022年3月—11月）各结算单元医保电子凭证结算率的变化情况。经测算，护理单元的结算率由2.0%提升至45.1%，提高了43.1个百分点，增幅最高。门诊诊间由1.0% 提升至37.2%，增长了36.2个百分点，增幅排名第二。卡方检验结果显示，各结算单元差异皆有统计学意义(P＜0.05)，说明医院采取的医保电子凭证推广措施效果显著，各结算单元医保电子凭证结算率提升明显（见表2）。

表2 实施措施前后各结算单元医保电子凭证结算量的情况对比

3 医院推广医保电子凭证面临的问题

3.1 老年患者占比较高，推广难度大

恶性肿瘤多发于老年患者，患者年龄普遍偏大。数据显示，2021年，杭州市医保患者的平均年龄为55岁，其中60岁及以上的患者约占40%。一方面，老年患者智能手机使用率较低；另一方面，相较年轻人，老年患者使用智能手机的熟练度和流畅度较差。而医保电子凭证的使用正是基于智能手机，因此，一定程度上影响了医院医保电子凭证的推广应用。

3.2 肿瘤患者代为缴费现象较多

医院82.7%的患者为恶性肿瘤或病情较重的患者。这些患者病情复杂，身体素质和健康情况较差，多由家人代为办理缴费等业务。医保电子凭证的使用主要依赖于个人支付宝等平台，一般需要患者个人操作，因此肿瘤医院的患者使用医保电子凭证比较困难。

3.3 异地就医患者占比大

2021年，医院门诊和住院患者中分别有76.3%和77.6%的患者为省内、省外异地就医患者，且超过60%患者来自农村地区。医保电子凭证需要基于互联网开展线上支付等业务，稳定的网络平台是流畅开展线上业务的基础。如果网络不稳定或频繁报错，不仅影响患者的使用体验，还可能影响患者的报销比例。异地就医患者占比较高，对接地区较多，网络报错的可能性更大，这也为医保电子凭证的推广应用带来一定难度。

3.4 医院信息通路不畅

2021年10月，医院上线了新的HIS系统，需要重构各个信息流程，因此，存在诸多问题。

一是医院部分结算设备不支持医保电子凭证结算；二是患者门诊、住院医保电子凭证结算流程复杂，结算人需要多次扫描患者医保电子凭证，增加了使用难度；三是部分扫码墩过于灵敏，扫码时如果停留时间过长，容易导致多次扫描，产生报错；四是系统无法查看具体结算数据，不能定期进行公示。这些问题影响了患者的使用感，阻碍了医保电子凭证的应用推广。

4 讨论和建议

4.1 加强宣传，促进老年患者激活使用医保电子凭证

一是通过医院官网、App、小程序和门诊住院宣传大屏，从医保电子凭证的内涵、功能等多维度宣传医保电子凭证的便捷性，进一步促进老年患者激活医保电子凭证。二是制作医保电子凭证激活和使用流程的宣传内容，并通过入院须知、医院宣传手册、患者沟通群等多种途径指导患者开通并使用医保电子凭证。

4.2 优化信息路径，提升使用便捷性

打通医保电子凭证使用的各个环节，促进各环节联动。将医保电子凭证和医院HIS系统相结合，把医保电子凭证结算方法放在优先位置，对于没有使用医保电子凭证结算的患者给予提醒，优化医保电子凭证使用的各个环节。补齐院内院外信息断档，消除医保服务断点，实现线上线下服务无缝对接。此外，提升使用体验、提高效率为导向，简化扫码步骤，节约扫码时间，优化扫码流程，提高医保电子凭证结算率。

4.3 将医保电子凭证结算率纳入绩效考核体系

医院在做好数据统计的基础上，应针对具体结算单元，制定不同的考核指标。并将医保电子凭证结算率纳入医院综合评价考核体系，考评得分与各结算单元月度奖金或季度奖金挂钩，进一步提高医院工作人员推广医保电子凭证的积极性。

4.4 以互联网医院为契机，持续优化医保电子凭证推广工作

医保电子凭证的推广应用是加快推进“互联网+医保”发展的基石。医院可以借助互联网医院的契机，以互联网为平台，引导更多适合线上诊疗的患者，如异地就医患者或复诊患者等群体，开通并使用医保电子凭证，通过互联网医院进行诊疗。持续优化医保电子凭证推广工作，形成线上、线下联动机制，节约医疗资源，提升服务效率，打造更加全面、高效的就医服务。