发挥政府和市场有益作用促进惠民保可持续发展的若干思考

李成志 陈丹沛 胡璎珞 蒋天禹

（上海市医疗保障局 上海 200125）

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》出台后，各地不断加快推进商业健康保险发展，尤以惠民保产品发展最为迅猛。本文通过梳理基本医疗保险与商业健康保险的关系，分析惠民保产品特点，厘清产品定位，探索研究如何更好推动社保和商保、政府和市场在惠民保产品上的合作，为进一步促进多层次医疗保障体系建设提供政策建议。

1 基本医保与商业健康险关系

1.1 补充关系

2009年3月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）出台，提出加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。2020年2月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）发布，进一步提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”的改革目标，对多层次医疗保障体系的内涵进行全新规范和诠释。文件要求加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，将商业健康保险、慈善捐助和医疗互助放在与城乡居民大病保险、公务员医疗补助等法定补充医疗保险并列的位置，共同发挥补充保障作用，成为多层次医疗保障体系的重要组成部分。

1.2 竞争关系

在实践中，基本医保和商业健康险不仅存在补充关系，也存在一定程度的竞争关系[1]。尤其是商业健康险中的医疗保险、意外伤害等项目与基本医疗保险、工伤保险之间就存在典型的竞争关系，二者此消彼长，基本医保险对商业健康险产生一定“挤出效应”[2]。

1.3 差异化发展

从1998年建立职工医保开始，我们已逐步建立了覆盖城乡全体公民的基本医疗保险制度[3]。截至2021年底，基本医疗保险参保人数13.6亿人，基金收入28727.6亿元，支出24043.1亿元。同时，商业健康保险也得到快速发展。作为市场化的医疗风险分担机制和重要的医疗费用支付方，其保费收入从2010年678亿元增长到2021年8447亿元，年复合增长率超过25%，已覆盖7亿以上人群，是保险行业增速最快的板块。从赔付支出与保费收入比值来看, 2020年、2021年赔付率分别为35.7%和47.7%，仍有非常大的提升空间[4]。

一般而言，社会医疗保险由国家举办，目的在于使全体公民平等地享有医疗卫生服务，具有公共产品的性质，公平保障是其最根本要义。商业健康保险则以营利为目的，重在满足不同群体多样化的医疗保障需求，它的性质决定了不是全体公民都可以平等享有，而是与个体的经济收入、文化程度、健康意识等紧密联系，提供程度也与一个国家的商业保险发展氛围及市场化程度相关[5]。因此，两者在保障功能定位上具有天然的错位关系，并按照各自内在规律差异化发展。整体上，当前我国无论基本医疗保险还是商业健康保险发展仍然不足，距离构建完善多层次医疗保障体系还有较大差距[6]。

2 惠民保的产品特点和定位

2.1 产品特点

2.1.1 保费相对低廉。从保费价格看，惠民保不分年龄段实行单一价格，相对其他商业健康险，总体保费较低[7]。各地普惠型产品的保费绝大多数低于200元/年，多数在100元/年上下。

2.1.2 参保对象范围扩大。惠民保突破了以往商业健康保险的参保限制。一是不限于健康人群，已患病者可投保，但既往症（即投保前原有疾病）不赔或者赔付比例较健康人群低。二是不设年龄限制，年龄可放宽至0—100岁，而以往商业健康险多限制在60岁以下。

2.1.3 聚焦化解高额费用风险。一是保额高，一般为200万元上下。二是保障责任宽，既保障基本医保范围内高额住院费用，也突破基本医保目录，保障自费医疗费用，如恶性肿瘤靶向治疗及罕见病治疗的特定自费药。三是赔付有起付线。无论医保目录内或者目录外，均设置1万元—3万元的起付线，把大部分个人可负担的自负或者自费费用剔除，重点化解高额费用风险[8]。

2.1.4 多方合作参与。大多数惠民保（约65%）由政府部门在产品设计、个账资金购买以及信息共享等方面提供政策支撑。银保监部门参与市场主体监管和产品备案。商业保险公司具体承办，采取一家竞标或者多家共保的方式参与，包括产品设计、备案、销售、宣传、赔付和相关服务等。此外，还有健康服务公司等第三方机构参与技术支撑、平台建设、运营分析等，特别是在自费特药的保障方面，提升投保人的满意度[9]。

2.2 产品定位

2.2.1 从属于商业健康险产品。从产品性质上看，惠民保是一款商业健康险产品，绝大多数产品采取医疗险的形式，由保险行业根据其经验进行精算设计。产品开发后向银保监部门备案，再面向市场推广、销售、理赔。一家或者几家保险公司负责承保，投保人与承保的保险公司以合同方式确定双方责任、权利、义务，相关行为的责任主体为参保人和承保的保险公司。

2.2.2 具有“准公共产品”属性。一是保障对象上，惠民保受众面广，均为特定区域的基本医保参保人（少数地区略有扩展到非本地参保的户籍人员和随迁父母等），为收入不高、健康情况较差、年龄较大人群（恰恰是传统商保产品较为“排斥”的群体）提供了购买商业医疗保险的机会和适宜选择，具有一定的社会保险特征。二是产品性质上，部分惠民保产品具有大病补充保险的性质，或者本身就是大病保险的一种外在形态，如深圳、厦门、金华等。三是保障范围上，2020年的早期产品，大都限定为医保范围内的个人自付部分，有利于风险控制；2021年以后，开始逐步向医保范围外的自费部分拓展，与基本医保形成保障范围的错位和互补。四是理赔额度上，利用高保额和特定药品造势形成市场热度，以高免赔额实现底层风险过滤，聚焦大病、重病等发生的高额医疗费用，可一定程度上缓解普通家庭成员的灾难性医疗费用支出风险，减少因病致贫可能。

2.2.3 政府参与程度不一。各地医保部门参与的具体形式、内容、角色不尽相同。一是强参与型，即地方政府或者医保部门牵头出台相关政策文件，对惠民保产品进行整体设计、系统指导和有序规范，并全程参与产品设计、组织产品推介，地方政府亦给予一定范围的社会动员。二是中参与型，医保部门主要围绕惠民保的产品设计，对保险行业提出的各种产品方案进行比选，协商优化形成最终保障方案，或以招投标等形式采购产品，好中选优。在产品推介、销售阶段，医保部门不参与或参与较少。三是低参与型，由政府部门或群团组织参与宣推，但不具体参与前期产品方案设计和后续推介销售。四是不参与型，即纯属市场行为，完全由一家或几家保险公司作为主体，以惠民保产品形态面向统筹区乃至省域范围的基本医保参保人员推广销售。部分城市出现多个惠民保产品多源于此。

一些医保部门参与到惠民保推广中，究其动因，主要是随着医疗保障制度改革逐步深入以及基本医保待遇清单制度有效实施，各统筹地区在政府一侧三重综合保障（即基本医保、大病保险和医疗救助）的创新腾挪空间愈加有限，而商业健康保险等市场一侧有更大发展空间。各地希望藉此进一步推进商业健康保险发展，探索减轻人民群众政策范围外医疗费用负担（如罕见病用药保障）的新机制、新路径，推动生物医药产业发展、支持新药和新技术应用等。

3 推动惠民保可持续发展的思考

3.1 从基本医保和商业健康险合作的维度

2018年新一轮机构改革以来，基本医保的体系性、规范性、统一性不断提升，综合保障水平不断提高。未来应从加强民生保障、推进共同富裕的角度出发，在惠民保产品上推进基本医保与商业健康险更加紧密合作，变互补、竞争关系为共治、共赢关系。

3.1.1 围绕痛点设计产品，实现保障范围转变。囿于基本医保支付范围有限性和医疗服务供给扩展性的矛盾，基本医保始终存在“保不到”或者“不能报”的自费医疗费用，院外自费购买的药品往往不能报销。而商业健康保险中，长期以来带病体、老年人不能买或者买不起。

惠民保未来的生命力，就在于要坚持以问题为导向、以需求为导向，推动基本医保和商业医疗保险合力解决上述痛点，如实现部分高额自费药的保障，带病体也可购买低价商业健康险产品，从而实现两者保障范围的扩展。

3.1.2 围绕个人账户改革，实现保障机制转换。国家顶层政策层面可探索允许个人账户资金用于购买惠民保，不仅有利于提升参保率，还有效转换了个人账户的保障机制，从个人保障向共济保障转换，从纵向积累向横向共济转换。在盘活医保个人账户沉淀资金的同时，一定程度上弥补了个人账户缺少共济功能的先天不足。

在惠民保全链条过程中，医保统筹基金和财政资金没有增加投入，但实现了增量的医疗保障目标，多层次医疗保障体系的整体保障效能得到提升。从上海的数据看，使用个人账户资金购买的群体中，45%为本人购买，55%为其直系亲属购买，进一步提升了家庭的抗风险能力。

3.2 从更好发挥政府和市场作用的维度

3.2.1 丰富医保部门参与惠民保的内容和形式。基于惠民保一定的准公共产品属性，医保部门从统筹推进多层次医疗保障体系构建出发，应当给予商业保险公司一定支持，但也要谨慎厘清营利性行为与政府保障功能的界限，把握其中尺度，做到不缺位也不越位，促进产品成熟、市场培育、资源整合。

在参与内容上，建议探索非医保基金资源的共享，包括基本医保数据、流量和渠道。医保数据是真实世界数据，惠民保产品设计过程中，医保部门可以按照“最小、够用”的原则共享数据，使惠民保产品定价更合理，保障范围更精准。流量和渠道则是政府部门举办的社会医疗保险的传统优势，事关百姓口碑和政府信誉。

在参与形式上，建议依托数字化转型，积极推动改变商保产品原有的定价、销售、理赔模式，实现各类在线支付和个人账户资金家庭共济使用有机结合的便民投保，同时实现授权调取电子诊疗数据、无须提供发票等证明材料的快速理赔，大幅提升投保人的体验度。

3.2.2 加强行业规范和行政监管。一是加强对惠民保推广和销售等市场行为的自我管理和约束[10]。行业内部需要形成相对统一的行动（如成立共保体），避免出现一个城市或者省、市不同层级推出多个惠民保产品，避免同一地区同质化竞争而分散客户群，影响后续参保率的提升。二是妥善处理好惠民保与其他商业健康险产品（如百万医疗险）的关系。部分产品的保障责任存在一定程度重叠，惠民保可能会冲击市场现有产品，需要加强行业内协调和引导。三是强化行政部门监管。银保监部门从维护参保人权益和行业规范的角度，进一步加强对保险公司指导，加大监管工作力度，重点查处参与恶意压价竞争或承保价格低于成本，夸大宣传、虚假承诺、误导消费者，泄露或违法使用消费者信息等问题，维护公平有序、公开透明的市场环境。

3.2.3 增强市场主体能力建设。一是遵循保本微利原则，体现社会公益性[11]。商业保险公司在产品保障周期内或者保障周期结束时，主动对社会公开赔付情况，或者进行第三方审计并将审计结果公开，藉此增强社会公众对商业保险产品信任感。对未达到理赔目标或赔付率的惠民保产品，可探索建立保费返还或者风险调剂金的机制。二是充分发挥商业保险保障机制的灵活性。未来惠民保的保障责任可以更多聚焦自费医疗费用，不宜较多围绕医保范围内自付部分进行二次报销。商业保险公司还可以在产品定价时，结合年龄、既往投保情况等因素，设置分档费率，鼓励连续参保购买[12]。三是商保公司通过惠民保项目实现“三增”，即对商业保险目标人群的触点增多，对医疗服务体系、医疗保障体系和药品供给体系内在运行规律的认知增长，对“三医”特别是医药服务的整合能力增强。当前，很多创新药企对参与惠民保项目产生浓厚兴趣，商业保险公司可通过新药、新技术的创新支付，增强对医药行业的影响力，助力本地生物医药产业发展。同时，通过惠民保产品加强对社会大众的保险常识教育和风险意识培养，进而从其他健康保险产品中进一步获客，实现自身业务和业绩的双增长。