医保风险调剂金的国际经验及启示

王 琬 张怡然

（对外经济贸易大学 北京 100029）

1 导语

医疗保险风险调剂金的定义源自权威经济学教材《卫生经济学手册》，即通过相关信息测算单个参保人在固定时间间隔的期望医疗费用，从而定义整个参保群体的期望保费，并以此为依据向参保人或医疗保险计划提供补贴的机制，旨在促进公平和提高效率。

风险调剂（risk adjustment）实质上是通过对资金进行再分配，以平衡高收入个体与低收入个体、高风险地区与低风险地区之间的结构性差异。风险调剂机制可分为前瞻性机制和回顾性机制，通常也称为事前调剂或者事后调剂。

欧美发达国家通常采用前瞻性机制，即在筹资阶段、实际支付风险尚未发生之前就根据预测的风险大小进行风险调节，具体做法是基于大量健康信息数据得出的未来预计支出，事前调剂对硬件要求较高，难度较大。

我国目前采用更易操作的回顾性机制，则是在基金支付风险实际发生后再通过基金的调剂来化解风险，基于历史报销信息，相对容易获取和计算，但常常会诱发不正常的医保基金支出增加。

新医改以来，我国很多地方自发探索建立了区域性的医疗保险风险调剂金。与国际上的经验不同，这些地方实践中所实施的医疗保险风险调剂金主要是基于事后的风险财务平衡，并非严格意义上的“风险调剂”，其主要目的在于提升本地区医保统筹层次。

2021年6月，国家医疗保障局发布的《医疗保障法（征求意见稿）》提出“由国家建立全国医疗保障风险管控机制，设立全国医疗保障风险调剂金，由中央财政预算拨款以及国务院批准的其他方式筹集的资金构成，用于医疗保障支出的补充和调剂”。风险调剂被提上日程，但对于国家医疗保障风险调剂金的定义、性质、功能以及用途等尚缺乏进一步的说明。

保障不同保险项目覆盖人群的待遇一致性，是世界各国在实现全民健康覆盖（Universal Health Coverage，UHC）过程中追求的重要目标，也是医疗保障制度改革的重要原则。尽管各国医疗保障体系和基金统筹类型不同，却较为普遍地存在着医保基金管理分散化的问题。

为了实现待遇一致性，以医疗保险为卫生保健体系主要融资方式的一些国家在改革中纷纷引入了风险均等化和风险调剂机制，并取得了一定成效。本文旨在探讨医疗保险风险调剂机制的国际经验，以期为构建我国国家医疗保险风险调剂金制度提供必要参考。

2 典型国家的改革实践

为了应对人口老龄化和医疗费用上涨压力，20世纪90年代以来，欧美发达国家纷纷启动了新一轮卫生保健体系改革。本部分着眼于德国、瑞士、荷兰和美国四个代表性国家医疗保险风险调剂机制的形成背景、应用场景和实践经验，探讨风险调剂在实现医疗保障一致性目标过程中的作用。

2.1 德国：风险结构补偿机制

德国是世界上首个建立社会医疗保险制度的国家，也是以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅的代表性国家。由于法定医疗保险具有强制性，无法拒绝具有疾病风险的参保人，疾病基金间逐渐出现分化，导致部分疾病基金聚集了较多疾病风险高的群体。

此外，由于法定保险的参保人资格主要取决于所在地区和从事职业，因而疾病基金的费率也存在很大差异。

德国从1994年开始引入风险调剂机制—风险结构补偿计划（Risk Structure Adjustment，RSA），以应对上述问题。RSA采用性别、年龄以及伤残抚恤金待遇等作为风险调剂因子，对疾病基金之间的风险结构差异进行回顾性调剂，利用一部分资金充裕的疾病基金来补助另一部分存在赤字的疾病基金，从而实现所有疾病基金的保费收入和医保支付平衡，实现疾病基金间的互助共济。

2001年，德国又进一步建立了专门针对高赔付参保人的高风险基金池和止损再保险计划，并实施了涵盖七项慢性病的疾病管理项目，但仍然无法消除疾病基金之间的风险结构差异。

2009年，德国正式建立中央健康基金（Central Health Fund，CHF），并引入新的前瞻性风险调整机制，即基于发病率的风险结构补偿机制（Morbi-RSA），旨在消除疾病基金的风险结构差异。

CHF负责集中收取法定医疗保险的缴费收入和政府补贴，然后基于Morbi-RSA补偿机制将资金划拨给各疾病基金，再由各疾病基金进行待遇给付并维持收支平衡。参保人不直接缴纳风险调剂金，拨款用于支付参保人医疗支出的预期风险。

尽管CHF统一负责法定医疗保险基金的收入和支出，但基金管理仍保留了属地化特征。具体来看，其运行机制是将基金收入大于支出的部分上解至风险调剂中心，而收入小于支出时则从风险调剂中心处得到补偿。Morbi-RSA采用前瞻性的风险调整机制，引入年龄、性别、收入、病弱退休金/抚恤金领取者、疾病津贴、疾病发病率作为风险调整因子，设计风险调整计算公式。Morbi-RSA包含80种疾病，根据严重程度细化后可得到106个发病率分类，旨在更准确地预测疾病基金的支出。

可以看到，CHF的建立改变了此前的基金规模与基金分配格局。面对医保基金支出持续增长的压力，德国历经15年的改革（1994年—2009年），其法定医疗保险的统筹层次逐步由地方统筹提升至中央统筹。

2.2 荷兰：风险平准机制

荷兰的医疗保健体系主要通过社会医疗保险融资，私人医疗保险机构是基金的管理者。荷兰在2006年医疗保险制度改革后，引入了强制性私立医疗保险，建立起以病人为中心的竞争性保险市场。

荷兰于1993年建立起沿用至今的风险平准机制（Risk Equalization System，RES），将事前保费再分配和事后补偿机制相结合，是一种基于有管理的竞争理论和风险评估技术开发的调剂金制度。荷兰采取了前瞻性与回顾性相结合的医保基金风险调剂机制。

自建立起风险调整机制以来，前瞻性风险调剂机制的风险调整因子从最初的历史费用支付情况转为年龄、性别、城市化和收入，之后又引入药品费用组和诊断费用组，并加入社会经济状况指标等作为风险调剂因子，将通过税收征缴的保险费根据风险因素进行调剂后，按人头转移给保险机构。回顾性风险调剂机制则是通过将事前保费再分配所得资金与实际支出的差额汇入特定的风险池，弥补医疗保险基金赤字。

具体而言，各保险机构要将参保人的实际费用支出与按前瞻性人头支付费用差额的一定比例提取到一个基金池中，由所有的保险机构共享资金。所有超过某标准的费用也按一定比例转移到一个基金池中，然后资金在保险机构之间平均分担。基于损失或者盈利的一定比例，保险机构可以从回顾性基金池中获得或支付部分资金。保险机构根据参保人群的健康状况从调剂基金得到补贴，以补偿覆盖高风险人群导致的高费用支出，从而减少风险选择。

荷兰健康保险基金理事会（Health Care Insurance Board，CVZ）是中央健康保险基金的管理者，主要负责根据各个健康保险基金运行数据及医疗费用支出的历史情况等信息改变或纳入新的调剂金调剂因子。每年卫生部和荷兰健康保险协会将协商决定风险调剂金的调整事宜。

从效果上看，荷兰医保风险调剂金制度在一定程度上控制住了医疗费用的增速，但限于基础数据的精确和完善程度，该制度也存在调剂精确度的问题。

2.3 瑞士：事后风险调剂机制

瑞士的医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险，保险机构可以同时经营基本医疗保险和补充医疗保险。

根据瑞士健康保险法，基本医疗保险计划覆盖基本卫生服务，实行基于个人合同的强制性参保。参保者有权更换疾病基金或健康保险公司，疾病基金或健康保险公司必须依法为参保者提供法定医疗保险待遇，不得从基本医疗保险项目中获利，但可以提供盈利性的补充医疗保险产品。保险公司可同时提供基本医疗保险和补充医疗保险，因而在补充医疗保险的经营情境下得到了更大的风险选择的机会。保险公司会选择以低风险人群为目标而避免高风险参保人参保。这会导致医疗保险一致性被破坏，保险公司在逐利动机下产生了较为严重的“撇奶油”问题。

瑞士于1994年建立了基于事后调剂的医保风险调剂金制度。这一年，瑞士联邦政府通过了健康保险修正法案，对其医疗保险体系进行了大规模改革，实现了全民医保。为缓解保险机构的风险选择问题，瑞士在此次改革中设立了医保风险调剂金制度，采取事后调剂。作为联邦制国家，瑞士各郡政府对医保制度设计具有一定的决定权，风险调剂金也以郡为单位运行。

瑞士医疗保险基金的运行分为保费缴纳、正常运行、事后调剂金计算和补偿三个阶段：每期初期，参保者向疾病基金或健康保险机构缴纳保费；疾病基金正常依流程经办医疗保险；期末，郡医保管理部门根据相应的风险调整因子计算调剂金份额，从郡调剂金风险池中获得补贴或向其缴费。

瑞士主要使用年龄和性别作为风险调剂金的计算因子，至今仍沿用1996年改进的分组，即先按性别分类，再按照年龄将18岁以上人群分为15组，组合共计30个分组。

瑞士医疗保险风险调剂金制度建立后，经办服务市场的激烈竞争及保险人的风险选择现象都有一定程度的缓解，也达到了缓解医疗费用快速增长的效果。

2.4 美国：风险调剂与分担机制

美国的医疗保健体系主要依赖于商业健康保险融资。2010年，时任美国总统奥巴马签署了《患者保护和平价医疗法案》（Affordable Care Act，ACA），禁止保险机构拒保，禁止设置歧视性费率。

该法案规定，保险机构必须接受任何个体或雇主的投保请求，这将促进投保人购买医疗保险，且对健康状况较差、医疗费用较高的高风险个体尤其有利。对此，法案采取了强制参保和参保补助的措施，以减轻投保人逆向选择行为的不良影响。由于不能根据健康状况设置差别化费率，即使在禁止拒保的条款下，保险机构仍然有很强的风险选择动机，即鼓励低风险个体投保，避免高风险个体参保。

为最大限度降低投保人逆向选择和保险人风险选择带来的负面影响，法案建立了风险调剂（Risk Adjustment）、再保险（Reinsurance）和风险通道（Risk Corridors），这三个风险分担项目统称为“3Rs”。其实质是政府在高风险与低风险的保险公司之间收缴和转移资金，通过资金再分配实现所有保险机构的风险共担。

风险调剂项目是2014年开始的永久性计划，主要针对覆盖低风险参保人的保险机构与覆盖高风险参保人的保险机构进行资金转移支付，以均衡各方财务风险。各家保险机构的转移支付金额主要以其平均风险得分为依据，并结合全国平均费率、所在地区等因素综合确定。

再保险项目则是对高额医疗费用参保人（也就是高风险个体）进行再保险，通过风险转移的方式以降低保险机构的风险。所有类型的保险机构都要依法缴纳再保险保费，筹集到的资金用于对高风险参保人的再保险。

风险通道项目主要采取“超支分担、结余共享”的方式控制保险机构的超支和结余，要求参与该项目的保险公司将80%的保费收入用于“预期支出”，即购买和提供参保人需要的各项医疗服务。相对应的，“实际支出”则是保险机构每年实际购买和提供医疗服务的支出。通过比较预期支出和实际支出的差额，可以确定保险机构应该获得的补贴或需要支付的费用。由联邦政府向高于预期支出的保险机构支付损失，向实际支出低于预期支出的机构征缴结余。

3 经验与启示

尽管各国在医疗保障与卫生服务体系方面与我国有所不同，其风险调剂机制在控制医疗费用高速增长、提升统筹层次、整合分散化医保基金方面都发挥了积极的作用，为我国探索建立国家医疗保障风险调剂金制度提供了有益参考。

3.1 从发展目标看

建立风险调剂机制是实现医保待遇一致性原则和维护医保基金平衡的重要手段。当保险人不能拒保、不能实施与参保人风险状况直接挂钩的差异费率时，风险调剂机制起到了平衡保险机构之间风险的作用，这为确保不同参保群体的待遇一致性提供了基础，也保证了医保基金的安全运行。

我国医保碎片化的原因之一是职工医保和居民医保所覆盖的人群不同，风险状况存在较大差异。在此背景下，两项制度的筹资水平和保障范围也有所不同，导致不同制度覆盖的参保人员之间出现了较大的医保待遇差异，制度不公平性凸显。

近年来，医保改革持续深化，中央和地方政府在提升统筹层次和推进制度整合方面所面临的改革压力不断增加，建立风险调剂机制也是可考虑的路径之一。基于国际经验，探索建立面向不同区域、覆盖不同群体的医保基金风险调剂与转移支付机制，可以提高我国基本医保制度的风险抵抗能力，并逐步实现不同参保群体的医保待遇一致性。

3.2 从适用范围看

风险调剂机制不仅适用于强制性医疗保险国家（例如德国、荷兰、瑞士等），也适用于美国、澳大利亚等以私立医疗保险为主体、实行参保人自愿投保的国家。我国职工医保虽然属于典型的强制性医保制度，居民医保却尚未明确其强制性，仍遵循政府引导、自愿参保的原则。

随着我国多层次医疗保障体系的逐步完善，补充医疗保险市场和商业健康保险市场也将引入更多的专业化经营主体。在有中国特色的多层次医疗保障制度体系中，风险调剂机制均可以发挥其风险调节作用。

3.3 从经营服务看

风险调剂机制有助于医疗保险机构开展竞争，提高服务质量与效率。风险调剂机制的建立，能够为医疗保险机构提供更公平的市场竞争环境，从而为参保人提供效率更高、质量更好的服务。

具体而言，通过风险调剂机制对保险机构承担的风险进行合理补偿，可以减少保险机构的风险选择，促进保险机构之间建立基于经营效率与服务质量的良性竞争关系。

目前，我国医疗保障制度改革的重点已从扩大覆盖面转向提升服务质量和经营效率。为了实现这一目标，可以学习国际经验，通过风险调剂机制推进医保经营效率和医疗服务质量双提升。

3.4 从发展方向看

受限于技术原因，各国早期建立的风险调剂机制一般都是以回顾性机制为主体。随着医疗数字化的快速发展和医保管理能力的提升，风险调剂机制正在从回顾性向前瞻性和回顾性相结合转变。我国目前仍采用事后调剂，可以尝试从回顾性风险调剂机制起步建立风险调剂机制，并逐渐推动其向前瞻性和回顾性相结合的方向转变。