口腔矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停与失眠共病的疗效

钟榕槟 饶明聪 黄敏方

1广西壮族自治区人民医院口腔正畸科，广西医学科学院（南宁 530000）；2右江民族医学院（广西百色 533000）

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）与失眠是人群中发病率较高的两种疾病［1］，当两者在同一患者中出现，会演变成一种新的临床综合征——阻塞性睡眠呼吸暂停与失眠共病［2］（comorbid insomnia and sleep apnea，COMISA）。一般认为［3］，COMISA 具有自身发病特点，伴有失眠症状（常呈唤醒及重新入睡困难状态）、日间功能障碍，反复睡眠打鼾、睡眠憋醒、晨起头痛或心血管系统病史等特点，可能不具有OSA 患者的补偿性多睡甚至嗜睡，当患者具有主诉，多导睡眠图（polysomnography，PSG）检查入睡潜伏期>30 min，整夜觉醒次数≥2次，总睡眠时间通常少于6.5 h，呼吸暂停指数> 5 次/h，夜间最低血氧饱和度< 90%时，常可以确诊。

COMISA 在人群中普遍存在，约30%～50%的OSA 患者具有失眠症状，约30%～40%失眠患者同时患有OSA［4-5］。如何有效治疗COMISA，提高患者的睡眠质量，成为当今研究的热点，目前治疗COMISA的疗效偏重于呼吸暂停或失眠其中一种，很少研究报道有疗法均在两者中取得较好的疗效［6-8］。

口腔矫治器（oral appliance，OA）作为单纯鼾症，轻、中度或不愿意、不耐受持续气道正压通气（CPAP）治疗的重度OSA 患者的有效治疗方式［9］，其治疗机制是戴入OA 后增大及稳定口、腭咽区的上气道，使呼吸顺畅［10］。已有病例报道［11］上气道扩大后可同时治疗轻度OSA 及慢性失眠，也有研究［12］提及个别COMISA 患者经OA 治疗后睡眠获得改善，故推测戴用能使上气道打开或稳定的OA疗法可能能有效治疗COMISA。

本研究拟加大样本量探讨COMISA 患者经OA治疗后PSG 检查睡眠、呼吸参数的变化，并与治疗前主诉睡眠好的、文献报道［13-14］与正常人睡眠结构相似的单纯鼾症患者进行比较，了解OA 治疗COMISA 患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年4月至2019年8月到广西壮族自治区人民医院口腔正畸科就诊的14 例COMISA 患者为共病组，17 例单纯鼾症患者为对照组，两组的一般情况见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

组别共病组对照组t/χ2值P 值例数14 17性别（例）男 6 10女 8 7 0.784 0.376年龄（岁）50.57±12.83 41.35±13.93 0.228 0.068体质量指数（kg/m2）25.33±2.18 24.46±2.25 0.067 0.286

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 共病组纳入标准 （1）18 岁或18 岁以上成年人；（2）具有反复睡眠打鼾、憋醒、脾气性格改变等一种或多种症状，但不具有OSA 患者补偿性多睡或嗜睡；（3）主诉入睡困难、睡眠维持困难，夜间觉醒次数多、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少，伴日间功能障碍；（4）治疗前行PSG 检查呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5 次/h，最低血氧饱和度（LSpO2）<90%，睡眠潜伏期（SL）>30 min，整夜觉醒次数≥2 次，总睡眠时间（TST）通常少于6.5 h；（5）均未接受过其他治疗方式，未使用失眠药物或使用失眠药物无效后停用6 个月以上，适合并愿意选择OA 治疗；（6）每周坚持使用OA 至少5 晚，每晚戴用时间> 5 h；（7）戴用OA 正常入睡1 个月后，能按时复诊并戴用OA 行夜间睡眠PSG 复查。

1.2.2 对照组纳入标准 （1）18 岁以上的成年人，能遵守医嘱，身体健康，未患有急、慢性影响睡眠的疾病；（2）诉PSG 检查时睡眠好，无睡眠片段化，AHI < 5 次/h；（3）未患有严重的全身性系统性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

1.2.3 两组的排除标准 （1）不遵从医嘱者；（2）严重牙周炎，牙槽骨吸收超过根长的2/3 者，或余牙少于9 颗者；（3）严重的颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）功能紊乱，如开闭口疼痛、TMJ 易脱位或半脱位，X 线或CBCT 影像有明显低密度影等。

1.3 治疗方法 COMISA 患者于口腔正畸科行常规口腔检查、全颌曲面断层片、头颅定位侧位片、双侧TMJ 薛氏位X 片检查未发现明显异常后取双颌模型及重建合蜡，戴蜡摄头颅定位侧位片及双侧TMJ 薛氏位X 片，显示上气道较未戴前扩大或顺畅，双侧TMJ 髁状突前移距离一致，且前移后位于关节结节下后方或下方后，选用该蜡制作单一体软硬塑或硬塑的下颌前移口腔矫治器（图1）。嘱患者睡眠时戴用。共病组患者正常戴用OA 1 个月后复诊，询问其主诉改变情况，检查咬合变化，常规戴用OA 行夜间PSG 复查，复查环境及机型与治疗前相同。

图1 不同种类的下颌前移口腔矫治器Fig.1 Different type of mandibular advancement oral appliance

1.4 PSG 观察指标 选用冰岛的邦德安百公司生产的、型号为Embla S 7000 的多导睡眠分析仪，或澳大利亚的Compumedics 有限公司生产的E系列多导睡眠脑电记录仪进行夜间PSG 检查。监测指标：（1）9 项睡眠参数：睡眠潜伏期（sleep latency，SL）、快速眼球运动（rapid eye movement，REM）睡眠潜伏期（REM lantency，RL）、总睡眠时间（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）、睡眠时觉醒指数（arousal index，ArI）、睡眠分期中的REM、N1、N2、N3 占有效睡眠的百分比（REM、N1、N2、N3）；（2）6 项呼吸参数：呼吸暂停指数（apnea index，AI）、低通气指数（hypopnea index，HI）、呼吸暂停低通气指数（AHI）、平均血氧饱和度（average arterial oxygen saturation，ASpO2）、最低血氧饱和度（LSpO2）、最长呼吸暂停时间。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计学软件分析数据。采用Kolmogorov-Smimov 检验对数据进行正态分布检验，计量资料用（）表示，组内治疗前后采用配对样本t检验，组间采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主诉变化 14 例COMISA 患者自述均能坚持戴用OA 治疗，戴用OA 治疗后，鼾声变小甚至消失，夜间睡眠憋醒次数明显减少，睡眠变好，总睡眠时间延长，白天疲劳、情绪低落或易激惹，记忆力减退等症状缓解，精神状态好。

2.2 COMISA 患者OA 治疗前、后睡眠、呼吸参数的变化 治疗后患者睡眠参数中的SL、ArI 减少（P< 0.05），TST、SE、N3 显著增加（P< 0.05），呼吸参数中的AI、AHI、最长呼吸暂停时间均明显降低（P< 0.05），LSpO2增加（P< 0.05），HI、ASpO2、RL、睡眠分期中REM、N1、N2 百分比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 COMISA 治疗前、后及分别与单纯鼾症患者治疗前睡眠、呼吸参数比较Tab.2 Comparison of sleep and respiratory parameters between COMISA and primary snoring group before and after treatment x±s

2.3 COMISA 患者治疗前、后与单纯鼾症患者治疗前睡眠、呼吸参数比较 COMISA 患者治疗前的SL、ArI、N1、AI、HI、AHI、最长呼吸暂停指数较对照组大，TST、SE、N2、LSpO2较对照组小（P< 0.05）。RL、REM、N3差异无统计学意义（P ＞0.05）。COMISA患者治疗后的RL、ArI、HI、AHI 较对照组大，TST、SE 较对照组小（P< 0.05）。最长呼吸暂停时间、SL、LSpO2及REM、N1、N2、N3 百分比差异无统计学意义（P>0.05）。提示OA 治疗后有些呼吸睡眠参数仍未达正常范围，但睡眠潜伏期及各睡眠分期占比与单纯鼾症组无差异，说明睡眠结构趋于正常了。见表2。

3 讨论

目前COMISA 的常用治疗方法有CPAP、失眠认知行为疗法（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）、药物及理疗等，疗效各有优点与不足。CPAP 治疗COMISA 可有效改善失眠及OSA 症状，提高患者的生存质量［8］。但COMISA 患者会因失眠的存在降低对CPAP 的依从性，若合并焦虑、恐惧、抑郁等精神障碍，依从性更低［15］。临床上使用CPAP 时，可能出现的面部压力过大、口腔干燥、鼻塞、噪音的因素会被认为是OSA 患者中失眠患病率增加的潜在因素。CBT-I 是一种有效治疗失眠且持久的非药物疗法［16］，COMISA 患者在治疗期间及治疗后，失眠症状明显好转，日间功能明显改善［17］。抑郁、焦虑、压力症状的严重程度也不会影响CBT-I 的治疗效果，反而经过治疗后，这些症状获得明显改善［18］。CPAP 联合CBT-I 治疗，疗效优于CBT-I 或CPAP 单独治疗，但不能改善患者对CPAP 的依从性［19-20］，与此同时，CBT-I 是否可改善OSA 的睡眠呼吸暂停及夜间低氧血症仍需进一步研究。药物、理疗治疗失眠也有效果，但因药物治疗失眠具有夜间精神错乱、反弹性失眠、耐药性及依赖性等严重的副作用，只有在使用CBT-I 治疗无效后，临床上才考虑药物治疗失眠作为替代方案［3，21］。药物及理疗对OSA 是否有效也缺乏充足的临床数据支持。故这些常用的治疗方法都是偏重于对OSA或失眠的单独治疗，未能达到二者的同步良好治疗。OA 治疗OSA 疗效较好，已有病例报道对治疗COMISA 有效，故本研究拟探究OA 治疗COMISA 的具体疗效，希冀能为临床治疗COMISA提供更为全面有效的疗法。

本研究发现，COMISA 患者OA 治疗后，主观症状明显改善，SL、ArI 减少，TST、SE 及N3 显著增加，HI、AHI、LSpO2及最长呼吸暂停时间均显著降低，说明该疗法可使患者的失眠及OSA 症状同时减轻，对两者均有治疗作用。与对照组比较，治疗前COMISA 患者的SL、ArI、N1、AI、HI、AHI、最长呼吸暂停时间较对照组大，提示COMISA 患者既有失眠症状，也有OSA 症状。治疗后COMISA 患者的RL、ArI、HI、AHI 仍较对照组高，TST、SE 仍较对照组小，但最长呼吸暂停时间、SL、睡眠分期中的REM 期、N1 期、N2 期、N3 期百分比差异无统计学意义（P>0.05）。提示OA 短期治疗后有些睡眠及呼吸参数仍未达正常范围内，但SL 及各睡眠分期占比与单纯鼾症组无差异，睡眠结构达到正常。

OA 治疗OSA 的疗效已被公认，该疗法亦能改善OSA 患者的睡眠质量［22］。研究发现［23］，OA 治疗OSA 患者，呼吸参数得到改善，N3 期比例较治疗前略有增加，睡眠质量提高，患者的专注度、记忆力改善，患焦虑症、抑郁症的风险降低，戴用OA 行PSG 复查显示SE 提高，睡眠结构改变，这些均与本研究结果相符。目前关于OA 治疗COMISA 引起睡眠的变化报道不多。

针对COMISA 可能存在的发病机制［3］，OA 治疗机制可考虑为：（1）OSA 是导致失眠出现的原因。OA 稳定或扩大上气道，呼吸运动平稳，睡眠变浅及片段化减少，使睡眠趋于正常，进而改善COMISA 中的失眠症状。（2）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）过度激活，血浆皮质醇浓度过高可能是介导COMISA 的机制。HPA 轴是调节人体内分泌功能的重要介质，其控制皮质醇的分泌具有生物节律性，皮质醇可维持血压稳定和控制发炎，满足人体的正常生理活动，其浓度过高可使人体新陈代谢异常，出现血糖升高，体重上升，极度疲劳、失眠等。OA 治疗OSA 有效，呼吸暂停、缺氧而导致的失眠获得改善，患者睡眠趋于正常，睡眠生物节律性亦趋于正常，HPA 轴控制皮质醇的分泌趋于正常，使皮质醇因睡眠生物节律破坏分泌过高导致失眠发生的因素去除，睡眠质量变好。（3）COMISA 患者有失眠症状，失眠患者常会伴有焦虑、恐惧及抑郁等，OA 可减轻OSA 的症状，如反复睡眠憋醒、晨起头痛、间断性呼噜扰邻等，从而减轻患者的心理负担，减少潜在的焦虑、恐惧及抑郁的发生，这些改善的心理状态可使患者产生心理依赖，从而减轻疾病的心理压力，有利于良好睡眠。

综上所述，OA 治疗COMISA 是有效的，其使COMISA 患者的失眠与OSA 症状均获得明显改善，睡眠结构也转为正常，是治疗COMISA 的一种新的有效的方法。继续增加样本量，进行短、长期疗效的比较及OA 与CPAP、CBT-I 及药物等联合使用疗效探究，是未来研究的又一方向。