低剖面可视化腔内支撑支架辅助弹簧圈栓塞术治疗急性期破裂颅内宽颈动脉瘤疗效研究

王 钢，雷 超，温大平，杭 军

(西安市第一医院神经外科，陕西 西安 710002)

颅内动脉瘤定义为血管壁在各种诱因的影响下引起的向外凸起的异常膨隆，其患病率仅低于脑出血、脑梗死，动脉瘤破裂后所导致的蛛网膜下腔出血常威胁患者生命，具有较高的致残及致死率[1-2]。其中颅内宽颈动脉瘤作为一类特殊的动脉瘤，其动脉瘤的颈部宽度>4 mm或瘤体/瘤颈<2。目前，支架辅助弹簧圈栓塞术已经成为治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)的有效方法[3-4]，但关于颅内宽颈动脉瘤急性期是否采用支架辅助栓塞治疗尚无统一标准。有文献[5]报道，支架辅助栓塞治疗急性期颅内宽颈动脉瘤破裂后出血和栓塞发生率较高；同时也有文献[5-7]报道，支架辅助弹簧圈栓塞并不会增加围术期并发症的风险。近年来，关于使用低剖面可视化腔内支撑支架(Low profile visualization endovascular stent，LVIS)辅助治疗急性期颅内宽颈动脉瘤的研究逐渐增多，但系统的研究相对较少。本研究回顾分析我院108例急性期破裂颅内宽颈动脉瘤患者的临床资料，探讨其采用LVIS支架辅助弹簧圈栓塞术治疗的有效性和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年3月至2020年10月在我院神经外科治疗的108例急性期破裂颅内宽颈动脉瘤患者的临床资料。病例纳入标准：①经CT或腰穿证实为蛛网膜下腔出血；②头颅CT血管造影(CTA)确认是颅内动脉瘤；③动脉瘤的瘤颈至少4 mm或瘤颈/瘤体超过1∶2；④动脉瘤破裂出血的时长不足72 h。排除标准：①有颅内微创或开放手术史者；②伴有颅内其他血管疾病者。根据治疗方法不同将患者分成两组，观察组男15例，女38例，年龄21～76岁，中位年龄51岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ-Ⅱ级41例，Ⅲ级7例，Ⅳ-Ⅴ级5例；Fisher分级：Ⅰ-Ⅱ级38例，Ⅲ-Ⅳ级15例；世界神经外科联盟(WFNS)分级：Ⅰ-Ⅱ级45例，Ⅲ-Ⅳ级6例，Ⅴ级2例；动脉瘤所在血管：颈内动脉(ICA)8例，大脑前动脉(ACA)11例，大脑中动脉(MCA)8例，后交通动脉(PcomA)20例，基底动脉(BA)3例，椎动脉(VA)3例；动脉瘤所在部位：前循环47例，后循环6例；动脉瘤数量：1个37例，2个14例，3个4例；动脉瘤最大直径≤7 mm 48例，8～14 mm4例，>14 mm 1例。对照组男16例，女39例，年龄21～75岁，中位年龄52岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ-Ⅱ级42例，Ⅲ-Ⅳ级9例，Ⅴ级4例；Fisher分级：Ⅰ-Ⅱ级39例，Ⅲ-Ⅳ级16例；WFNS分级：Ⅰ-Ⅱ级46例，Ⅲ-Ⅳ级7例，Ⅴ级2例；动脉瘤所在血管：ICA 9例，ACA 12例，MCA 8例，PcomA 20例，BA 3例，VA 3例；动脉瘤所在部位：前循环48例，后循环7例；动脉瘤数量：1个38例，2个15例，3个4例；动脉瘤最大直径≤7 mm 49例，8～14 mm 5例，>14 mm 1例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均给予常规监护，术前3 h，均口服阿司匹林200 mg (国药准字H45021385)和硫酸氢氯吡格雷片300 mg (国药准字H20203701)，术中给予全身肝素化抗凝治疗(剂量：开始手术之前依据50～60 U/kg静脉注射，1 h后手术追加之前剂量的一半，之后每间隔60 min再追加之前剂量的一半)。对于伴有脑积水的患者先行脑室外引流(EVD)术，再行LVIS支架辅助治疗。所有操作均在全麻下完成，选择右侧腹股沟，在皮肤及皮下股动脉上方注射局部麻药，经皮穿刺应用Seldinger技术，将6F动脉导管鞘置于股动脉成功后接入0.9%氯化钠溶液持续冲洗，先行数字减影血管造影术(DSA)检查明确动脉瘤情况，在3D工作站辅助下，选取适合的栓塞材料。之后在留置的6F导引导管连接双Y阀朝着血管鞘放入，并用中间导管给予强化支撑。用微导丝(Traccess14)将支架导管(Headway 17)选入目标血管，静脉全身抗凝。在将支架微导管(Headway 21)超选输送至目标血管的远端位置，再把美国 ev3 公司生产的 Enchlon 10栓塞微导管塑形之后超选输送至动脉瘤的腔内。依据 3D-DSA 检查的具体情况挑选适合的3D弹簧圈，沿微导管将弹簧圈送至动脉瘤内等待其成篮后部分释放LVIS支架(Miero Vention Terumo公司)覆盖瘤颈，随后将支架推送好并输送导丝，同时慢慢地将支架微导管撤除，逐渐的将支架释放，再将弹簧圈释放把动脉瘤致密填塞，使动脉瘤无法显影，确认支架的具体位置后，释放LVIS支架完全将瘤颈覆盖。术中持续应用普通肝素抗凝治疗，避免凝血发生。对照组与观察组操作的步骤一致，不同的是其所使用的支架是 Solitaire 支架。术后，两组患者均给予低分子肝素钠 5000 U，2次/d，持续给药 3 d；同时术后每天均给予阿司匹林(100 mg)和氯吡格雷(75 mg)口服，手术6～8周后，每天口服阿司匹林(100 mg)，服用终身。

1.3 观察指标 ①随访：术后立即及术后12个月应用DSA检查颅内动脉瘤的闭塞情况，并于手术结束后的6个月复查DSA评估颅内动脉瘤复发、载瘤动脉狭窄等情况。采用简化的Raymond 分级标准判定颅内动脉具体的闭塞情况[8]，Ⅰ级：包括瘤颈的颅内动脉瘤全部闭塞；Ⅱ级：瘤颈残留，然而瘤体并没有残留；Ⅲ级：瘤颈、瘤体均出现了残留。②围手术期并发症：记录脑室外引流治疗后和LVIS支架辅助入院时的颅内影像学结果，了解脑室穿刺道的出血或颅内动脉瘤出现第2次破裂出血的具体情况，同时观察LVIS支架辅助治疗后1 d颅内的变化情况。③临床预后：按改良Rankin量表评分(mRS)评估患者出院时和术后6个月随访时的康复情况，其中mRS的评分在0～2分之间表示治疗后的临床预后良好，评分在3～5分之间则表示治疗后的临床预后差，统计两组患者术后的良好率=预后良好例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计数资料采用[例(%)]表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；检验水准 α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者Raymond分级比较 术后即刻和术后12个月时观察组患者Raymond分级均优于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者Raymond分级比较(例)

2.2 两组患者围术期并发症比较 观察组53例患者中，共有6例出现了围术期并发症，发生率为11.32%。其中出血相关并发症2例，发生率3.77%，包括术中、术后动脉瘤再破裂出血各1例；缺血相关并发症4例，发生率为7.55%，包括术中出现斑块脱落1例，术后支架内血栓形成1例，术后血管痉挛2例。对照组有15例出现相关并发症，发生率为27.27%。其中术后出血并发症8例，术中动脉瘤再破裂出血5例，术后动脉瘤再破坏出血3例，发生率为14.55%；缺血相关并发症7例，发生率为12.73%，包括术中出现斑块脱落4例，3例术后血管痉挛。两组并发症发生率比较有统计学差异(χ2=4.385,P=0.036)。

2.3 随访结果 术后随访6～14个月，平均(7.76±3.52)个月。观察组2例病亡，均死于肺部感染导致的呼吸功能衰竭。余51例术后6个月预后良好40例，预后差11例，无死亡病例，预后良好率为75.47%。对照组4例死亡，余51例术后6个月预后良好31例，预后差20例，无死亡病例，预后良好率为56.36%。两组比较差异有统计学意义(χ2=4.376,P=0.036)。见表2。

表2 两组术后随访结果比较[例(%)]

3 讨 论

颅内宽颈动脉瘤病因可能和先天性的动脉血管壁不良发育诱发，组织学可发现此类患者的动脉壁仅有一层内膜存在，无中层平滑肌，且弹性纤维消失或断裂。过去治疗该病的传统的手术手段效果并不佳，且术后患者的致残率、病死率高。随着介入技术不断发展，其在改善了颅内动脉瘤的生存率方面效果较好；然而动脉瘤破裂出血急性期使用支架辅助弹簧圈栓塞治疗则面临着很多挑战。Liu等[9]报道显示，动脉瘤破裂后导致蛛网膜下腔出血，此时凝血风险升级，易发生栓塞。虽然抗血小板治疗已被证实能够减少围术期栓塞性疾病的风险[10-13]。但Ryu等[14]指出，抗血小板治疗是破裂动脉瘤支架辅助治疗早期脑出血的高危因素。

本研究中，观察组中53例中有6例发生了围术期并发症，发生率为11.32%，与以往报道结果一致[15-16]。对照组中有15例发生了并发症，两组比较差异有统计学意义。在观察组患者中，其中2例患者发生出血相关并发症，发生率3.77%，其中术中动脉瘤再破裂出血1例，原因是输送弹簧圈过程中发生弹簧圈穿通动脉瘤；术后动脉瘤再破坏出血1例，考虑可能与术后给予抗血小板药物有关，但具体原因还有待分析，经保守治疗后血肿无扩大；缺血性并发症4例，其中术后支架内血栓形成1例，此患者为宽颈动脉瘤，其动脉瘤囊内血栓脱入分支血管，导致手术操作时间延长，但经微导管给予替罗非班静脉泵注维持24 h，在治疗20 h时加用阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg重叠治疗，血管再通，未出现脑梗死；同时脑血管痉挛也是急性期血栓风险升级的诱因，脑血管痉挛发生后易导致局部血流速度降低，导管到位困难，手术时间延长。2例发生血管痉挛，通过静脉推注尼莫地平后症状出现了缓解；术中1例发生了斑块脱落，术后发生了小面积的脑梗死，通过循环改善和脱水等处理后未留有明显的神经功能异常。在对照组患者中，其中8例患者发生出血相关并发症，发生率为14.55%；其中术中动脉瘤再破裂出血5例，分析可能与术前、术中抗血小板使用不充分，支架释放后再肝素化等有关，术后动脉瘤再破坏出血3例，此3例患者均为不完全栓塞，而以往文献报道[17]显示，初次栓塞程度为不完全性栓塞的患者术后再出血率更高，故在血管内治疗时，应尽最大可能提高动脉瘤栓塞的紧密程度，以减少再出血的发生；缺血相关并发症7例，发生率为12.73%，其中术中出现斑块脱落4例，术后血管痉挛3例，经对症处理后，患者症状缓解，未留有神经功能异常。通过本研究分析，我们认为围手术期严格应用抗血小板药物、选择合适的支架型号、术中使LVIS支架与血管壁完全贴合等有助于降低血栓事件的发生。

动脉瘤栓塞术后的完全栓塞率是评价支架疗效的重要指标之一。张波等[18]对24例颅内宽颈动瘤，其中10例为破裂动脉瘤患者采用LVIS支架栓塞治疗，结果发现，治疗后即刻完全栓塞率为75%，6个月随访1例复发。一组97例颅内动脉瘤，其中13例为破裂动脉瘤，采用LVIS支架栓塞治疗后，结果发现术后即刻动脉瘤的完全闭塞率为28.9%，经过平均8.1个月的随访，动脉瘤完全闭塞率升至84.2%，并通过复习文献与传统支架对比结果提示LVIS支架栓塞能增加颅内宽颈动脉瘤(破裂动脉瘤)的治愈率[19]。康俊龙等[17]报道显示，采用LVIS支架栓塞治疗后第1次DSA检查提示，74.5%完全闭塞，25.5%瘤颈残留。本研究观察组治疗后39例(73.58%)完全闭塞，14例(26.42%)瘤颈残留，对照组32例完全闭塞，13例瘤颈残留，10例瘤颈、瘤体均残留，观察组结果与上述文献结果一致。且术后随访，观察组预后良好率高于对照组，表明LVIS支架治疗患者具有更好的预后，且随访期间两组患者均未出现与支架手术相关的死亡病例。分析可能是由于LVIS全支架可视，金属覆盖率可高达28%，手术过程中还能够通过推拉支架使动脉瘤颈位置的金属覆盖率进一步的提高，发挥了血流导向方面的作用，让颅内动脉瘤的即刻完全闭塞率提升[20]；其次LVIS有更小的支架网眼结构，金属覆率介于传统支架(6%～11%)与血流导向装置(30%～35%)之间，具有更好的机械阻挡作用，能提高动脉瘤的致密栓塞率。

综上所述，急性期破裂颅内宽颈动脉瘤实施LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗有效、安全。术中提升动脉瘤栓塞的紧密程度和抗血小板治疗是减少出血及缺血的关键。但本研究纳入病例数相对较少，且未对术后随访时预后的影响因素进行分析，存在一定的局限性。