泰安市居民对家庭医生信任度现状及影响因素研究*

李梦华，徐凌忠,2,3△，秦文哲,2,3，胡芳芳，张娇，孔凡磊,2,3，韩宛彤，井玉荣，董亚茹

(1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012；2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)；3.山东大学卫生经济实验与公共政策研究中心)

家庭医生签约服务是以全科医生为主体，家庭为单位，社区为范围，以全面健康管理为目标，通过契约服务的形式为家庭及成员提供全面、连续、综合、个性化的医疗卫生和健康管理服务[1]。2016年6月《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》指出，到2020年，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖[2]。《“健康中国2030”规划纲要》提出，要完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度[3]。家庭医生在我国起步较晚，在相关政策支持和推动下，得到了一定的发展，但仍存在一些问题。以往研究表明，家庭医生和居民主要以信任为依托，缺乏信任会成为家庭医生签约服务的阻碍因素[4,5]。目前，对家庭医生制度的研究主要集中于签约现状[1]、认知水平[6]以及服务利用[7]等方面，关于居民对家庭医生信任的研究较少。因此，本研究以泰安市居民为调查对象，通过探索居民对家庭医生的信任现状及影响因素，为进一步推行家庭医生签约服务，优化家庭医生签约政策提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2020年8月，采用多阶段随机整群抽样，根据泰安市经济社会发展水平、地理位置以及人口规模大小，首先在新泰市、宁阳县、东平县、肥城市、泰山区、岱岳区6个县(市、区)随机抽取3～4乡镇/街道，共计20个乡镇/街道；其次，在每个乡镇/街道分别随机抽取8个村/居；最后在每个样本村/居随机抽取50户家庭。本研究剔除缺失样本后，最终纳入8537名居民进行分析。

1.2 研究方法

采用自行设计的调查问卷，由经过统一培训的调查员进行现场调查。自变量主要包括性别、年龄、居住地、受教育程度、婚姻状况、医疗保险类型、自评家庭经济、自评健康状况、慢性病患病情况、吸烟情况、饮酒情况、锻炼情况、常去医疗卫生机构类型、是否知晓家庭医生签约制度、是否赞同全科医生首诊负责制、是否签约家庭医生等内容。因变量采用“您对家庭医生的信任程度”这一题目，回答范围分为从非常信任到很不信任5个等级。根据回答情况，将这5个等级重新归为2类，“非常信任”“比较信任”归为信任组，“一般”“不太信任”“很不信任”归为非信任组。

1.3 统计分析

本研究采用EpiData3.1和SPSS25.0统计软件进行数据录入与分析。采用人数(构成比)进行一般情况的统计学描述，运用X2检验进单因素分析，利用Logistic逐步回归进行多因素分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 居民基本情况

8537名居民中，男性2879人(33.72%)，女性5658人(66.28%)；平均年龄(56.01±14.75)岁，15～39岁1353人(15.85%)，40～59岁3289人(38.53%)，60～69岁2291人(26.84%)，≥70岁1604人(18.78%)；居住地农村6329人(74.14%)，城市2208人(25.86%)；受教育程度小学及以下3962人(46.41%)，初中2767人(32.41%)，高中1221人(14.30%)，大专及以上587人(6.88%)；已婚7235人(84.75%)，其他1302人(15.25%)；城镇职工医疗保险995人(11.66%)，城乡居民医疗保险7442人(87.17%)，其他或无100人(1.17%)；自评家庭经济不富足1348人(15.79%)，一般6389人(74.84%)，富足800人(9.37%)；自评健康状况差738人(8.64%)，一般2168人(25.40%)，好5631人(65.96%)；无慢性病4306人(50.44%)，患慢性病4231人(49.56%)；不吸烟7389人(86.55%)，吸烟1148人(13.45%)；不饮酒6880人(80.59%)，饮酒1657人(19.41%)；不锻炼3401人(39.84%)，锻炼5136人(60.16%)；常去基层医疗卫生机构8186人(95.89%)，县级及以上医疗卫生机构304人(3.56%)，其他47人(0.55%)；清楚家庭医生签约制度4371人(51.20%)，不清楚4166人(48.80%)；赞同全科医生首诊负责制7373人(86.37%)，不赞同1164人(13.63%)；已签约家庭医生5978人(70.02%)，未签约2559人(29.98%)。

2.2 泰安市居民对家庭医生信任度单因素分析

在调查的8537名居民中，有7263名(85.08%)居民表示信任家庭医生。单因素结果显示，不同性别、受教育程度、慢性病患病情况、吸烟情况、锻炼情况的居民对家庭医生信任度的比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同年龄、居住地、婚姻状况、医疗保险类型、自评家庭经济、自评健康状况、饮酒情况、常去医疗卫生机构类型、是否知晓家庭医生签约、是否赞同全科医生首诊负责制、是否签约家庭医生的居民对家庭医生信任度的比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 泰安市居民对家庭医生信任度单因素分析

2.3 泰安市居民对家庭医生信任度影响因素的多因素分析

以居民对家庭医生的信任度为因变量(非信任=0，信任=1)，以年龄组、居住地、婚姻状况、医疗保险类型、自评家庭经济、自评健康状况、饮酒情况、常去医疗卫生机构类型、是否知晓家庭医生签约制度、是否赞同全科医生首诊负责制、是否签约家庭医生为自变量进行多因素Logistic逐步回归。回归结果显示，居住地、自评家庭经济、饮酒情况、常去医疗卫生机构类型、是否知晓家庭医生签约制度、是否赞同全科医生首诊负责制、是否签约家庭医生是居民对家庭医生信任度的影响因素(P<0.05)。其中，城市居民对家庭医生的信任度是农村居民的0.743倍；自评家庭经济富足是不富足的1.692倍；饮酒是不饮酒的0.723倍；常去县级及以上或其他医疗卫生机构就医是基层医疗卫生机构的0.363倍、0.435倍；清楚家庭医生签约制度是不清楚的5.196倍；赞同全科医生首诊负责制是不赞同的10.678倍；已签约家庭医生是未签约的2.003倍(见表2)。

表2 泰安市居民对家庭医生信任度多因素Logistic逐步回归分析

3 讨论与建议

3.1 泰安市居民对家庭医生信任度有待提高

本研究结果显示，泰安市居民对家庭医生的信任度为85.08%，低于邱创良等对深圳市签约家庭医生居民的研究(93.7%)[8]，高于余国珍对厦门市签约家庭医生居民的研究(68.85%)[4]和孙晓凡等对上海市社区居民的研究(78.2%)[9]。总体来看，泰安市居民对家庭医生的信任度处于中等水平，应采取合理有效的措施，进一步提升居民对家庭医生的信任程度，不断优化家庭医生签约服务。

3.2 泰安市居民对家庭医生信任度的影响因素

回归结果显示，居民对家庭医生的信任状况存在城乡差异。相较于农村居民，城市居民对家庭医生信任度较低。一方面，城市地区医疗卫生资源集中，基层社区卫生服务能力却十分薄弱，相对于家庭医生，居民更倾向于选择药品丰富、有权威专家的大医院就诊[10]；另一方面，由于农村地区青壮年流入城市务工，留在居住地的妇女儿童、慢性病患者和老年人对医疗服务需求更为强烈，是家庭医生签约的重点人群，更容易获得家庭医生的服务[7]，对其可能产生更多的依赖性。自评家庭经济富足的居民更加信任家庭医生，这可能是因为自评经济状况好的居民通常社会经济地位较高，有更多的时间精力关注自身健康状况，了解政策的渠道更为广泛，其获取医疗卫生资源的能力也更强，易于对家庭医生产生信任倾向[11]；而经济状况差的居民容易受到“小病拖”的就医观念影响[12]，就医情况差，家庭医生服务利用率低，医患间没有建立起良好的沟通关系，从而导致了信任的缺乏。饮酒的居民对家庭医生的信任程度低，有饮酒习惯的人更容易自我满足，自感生命质量也更好，在日常生活中往往缺乏对自身健康状况的关注，对医生可能存在一定的戒备心理，容易产生回避医疗的行为[13,14]。本研究结果显示，已签约居民对家庭医生的信任是未签约居民的2.003倍。这可能是随着家庭医生签约服务的不断完善，签约居民切实从中享受到了便利和实惠，提升了自身获得感，医患间的信任关系逐步确立起来。孙华君等学者的研究也表明，高质量的家庭医生签约服务能够有效推动医患交往，建立起较为稳固的信任关系，提升医患信任水平[15]。常去基层医疗卫生机构就诊的居民对家庭医生的信任度更高，何思涵的研究显示，医患联系的密切程度能够影响信任水平，居民与家庭医生建立起联系之后更愿意寻求和依赖他们的帮助[16]。此外，居民对家庭医生签约服务的知晓情况和对全科医生首诊负责制的支持程度与信任水平成正向关联，究其原因，可能是这部分居民具备较高的健康素养，对家庭医生签约服务的内涵有相对深刻的了解，这也说明在制度推行过程中，继续加强政策宣传对于提升居民信任感具有重要意义。

3.3 建议

3.3.1 提高基层医疗卫生机构服务能力，培养高素质全科人才

很多居民不愿签约家庭医生的原因是信不过其医疗技术，而效果好的家庭医生服务能有效提升居民对家庭医生的信任[17]。对此，可以充分发挥医共体在促进优质资源下沉方面的重要作用，通过牵头医院派驻骨干医师到基层临床带教、业务指导、教学查房等形式，帮助基层医疗卫生机构提升服务能力，增强家庭医生的专业素质和技术水平，充分满足居民多层次、多样化的就医需求。其次，完善全科医生培养和引入机制，适当提高全科医生薪酬水平，健全人员培训和晋升渠道，不断提高全科医生岗位吸引力，保障居民在基层医疗机构能够获得高质量的医疗服务。

3.3.2 增强医患沟通，转变居民就医观念

顺畅的沟通能够有效提升居民对家庭医生的信任度[18]。一是采取有效的激励措施动员家庭医生团队主动服务、上门服务，通过多样化服务形式，逐步实现签约人群的全覆盖，真正使居民享受到政策带来的便利。二是家庭医生要树立起“以病人为中心”的服务理念，在居民就医时耐心倾听并积极做好沟通解释，以此建立起“亦医亦友”的熟人关系，使居民在首诊时倾向于选择家庭医生，逐步转变居民传统的就医观念和就医习惯[19]，增强其就医的积极性和主动性。

3.3.3 做好政策解读，加大对家庭医生签约服务宣传力度

一方面，加强政府、社区和家庭的协同联动。对于政府出台的家庭医生相关政策文件，可以在社区开设家庭医生专栏、定期举办义诊活动进行解读和宣传，而家庭成员的内部交流又可以带动更多居民熟知家庭医生签约服务。另一方面，充分发挥媒体的舆论导向作用，利用电视、网络、报刊等大众媒介，宣传家庭医生服务开展的必要性，提高居民对家庭医生签约服务的认知水平和重视程度，逐步建立起居民对家庭医生的信任。