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政策工具视角下我国门诊慢性病医疗保障政策文本量化研究*

2023-02-17孟晓庆李超凡孙强

中国卫生事业管理 2023年1期
关键词:医疗保障相关者慢性病

孟晓庆 ,李超凡△ ,孙强

(1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心, 山东 济南 250012;2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学))

随着城镇化进程加快、人口老龄化和疾病谱的转变,慢性病严重威胁着人类健康水平[1-3],患者基数大、患病率与死亡率高,不仅消耗大量卫生资源,而且给个人、家庭与社会造成了巨大的经济风险[4-5]。慢性病是我国居民死亡的主要原因[6],2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》显示,2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%[7],慢性病已成为中国最主要的疾病负担来源,其导致的疾病负担占总疾病负担的比例超过70%[8]。慢性病具有病程长、病情迁延不愈,治疗费用较高的特点,需长期服药控制病情的发展[9-10]。因此,慢性病给家庭带来严重的医药费用负担,相关研究表明,慢性病患者家庭灾难性卫生支出的发生率达9.57%,是无慢性病患者家庭的4倍[11]。

医疗保障是减轻患者医药费用负担的重大制度安排。“十三五”期间我国医疗保障事业取得突破性进展,保障范围从住院向门诊延伸,待遇享受更加便捷,但慢性病患者仍然面临高额的医药费用负担[12]。党中央、国务院高度重视慢性病医疗保障工作,完善门诊保障政策、提高保障水平是《“十四五”全民医疗保障规划》的重要内容[13]。然而,目前我国门诊慢性病医疗保障政策不完善,针对性的政策研究较少。因此,本研究从政策工具视角,梳理已有的门诊慢性病医疗保障政策文件(主要包括职工医保、居民医保),构建政策工具、政策演进、利益相关者三维框架进行分析。研究结论对进一步完善我国门诊慢性病医保政策具有重要参考价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究使用“门诊慢性病医保”“门诊特殊疾病医保”“门诊慢性病”“门诊慢特病”等关键词,系统检索国家医疗保障局、国家卫生健康委员会、中国人民政府网、国家中医药管理局等官方网站公开的政策文件。纳入标准为:(1)发文层面为国家级,包括单部门与多部门联合文件;(2)发文时间范围为2009年1月1日~2021年9月30日;(3)与门诊慢性病医疗保障改革密切相关,明确体现医保门诊慢性病等内容;(4)政策类型以通知、意见,规划等为主,直接体现政府意志。按照上述纳入标准,最终共收集27份政策文件,见表1。

表1 纳入分析的门诊慢性病医保相关政策文本

1.2 研究设计

政策工具是研究公共政策的有效手段,是政府在特定的环境下为实现既定目标采取的政策措施等的总称[1,14]。本文综合政策工具(X维度)、政策演进(Y维度)、利益相关者(Z维度),构建医保门诊慢性病改革政策X-Y-Z三维分析框架(见图1),以政策工具视角为主线,通过量化政策文本深入分析与探讨现行门诊慢性病政策的科学性、特点与不足。

图1 医保门诊慢性病政策三维框架分析

1.2.1 X维度-门诊慢性病医保政策工具维度

Rothwell与Zegveld等人[15]将政策工具划分为环境型、供给型和需求型政策工具三种类型[16-17],在目前的政策文本研究中应用较为广泛。本研究借鉴政策工具理论,通过对相关政策文本内容的研读,选择与确定政策工具内部的子工具(见图2),依据此视角剖析我国现行门诊慢性病医疗保障政策可能存在的内在问题。

图2 政策工具对门诊慢性病改革促进的作用机制

环境型政策工具是间接促进力,指对门诊慢性病医疗保障改革起到间接促进作用的政策,为其发展提供良好的外部环境支持[18]。具体包括目标规划、标准规范、监督监管、协调协作、策略措施、政策宣传、组织领导等。供给型政策工具是直接推动力,指对门诊慢性病医疗保障改革起到直接推动作用的政策[19],通过政府等方面的直接投入促进医疗保障的完善。具体包括信息化建设、医保基金管理、分级诊疗、家庭医生服务、用药保障、患者教育指导等。需求型政策工具是直接拉动力,指对门诊慢性病医疗保障改革起到拉动作用的政策[20],政府从群众的医疗服务需求出发制定相应政策。具体包括补偿机制、保障水平、试点示范等。

1.2.2 Y维度-门诊慢性病医保政策演进维度

本研究根据发文时间、发文数量、发文机关级别、发文内容的广度、深度及成熟度等方面,将门诊慢性病医保改革划分为政策探索期、政策发展期、政策推广期三个阶段。(1)政策探索期(雏形探索)。2017年及以前,这一阶段涉及门诊慢性病的政策文件数量较少,发文机关主要为国务院、国务院办公厅等,而且主要为纲领性文件,缺少解决门诊慢性病问题的专项文件与措施。(2)政策发展期(实质发展)。2018~2019年,该阶段出台独立性的门诊慢性病专项政策,且发文机关均是国家医保局,医保门诊慢性病改革进入实质性发展阶段。(3)政策推广期(深入推广)。2020年至今,该阶段发文数量迅速增多,发文机关主要为国务院与国家医保局,政策视角从宏观拉到微观,明确了门诊慢性病医疗保障改革的具体工作任务,且规划多个试点示范。

1.2.3 Z维度-门诊慢性病医保利益相关者维度

我国医疗保障体系改革涉及多个利益主体、多个利益相关体系的建设[21-23],本研究将其归纳4个,分别为政府、支付方(医保经办机构)、供给方(医疗机构)和需求方(参保患者)。

1.3 研究方法

本研究以政策文本为研究对象,基本分析单元为政策文本中的各个条目,首先将纳入的27份医保门诊慢性病政策文件进行编号,其次按照章节、具体条款编码,即编码原则与形式为“政策文本编号—分级标题(可多层划分)—具体条款”,如“7-4-3”则表示第七份政策文件中“四、加强领导,做好组织实施”中的“(三)加强监管,用好管好基金”。依照上述原则形成编码表,利用Excel 2019录入数据,按照X-Y-Z三维分析框架对数据进行量化统计与分析。

2 研究结果

2.1 政策工具与政策演进阶段量化分析(X-Y二维分析)

环境型政策工具在门诊慢性病医保改革中利用最多,占比达50%以上,需求型政策工具使用最少,仅为20.9%。在政策子工具中,标准规范(20.0%)、信息化建设(10.0%)、试点示范(7.5%)、策略措施(7.5%)等使用较多,分级诊疗(1.7%)、家庭医生服务(0.8%)、政策宣传(1.7%)使用较少。X-Y二维分析结果显示,政策演进阶段政策工具的使用数量与种类均呈现迅速上升的态势。在政策工具数量方面,三个演进阶段分别有6、14、100个。在子工具种类方面,探索期使用的种类最少,仅有2种;推广期使用全部政策工具,且主要集中在环境型,占比达56.0%。(见表2)

表2 政策工具与政策演进阶段频数分布表

2.2 政策工具与利益相关者量化分析(X-Z二维分析)

门诊慢性病医疗保障政策大多作用于政府、供给方两个利益相关者,占比分别为41.7%、38.3%;作用于支付方(14.2%)、需求方(5.8%)的政策工具占比较低,见表3。对政府与供给方使用频率最高的均为环境型政策工具,占比均在50%以上;对于支付方和需求方而言,三种类型政策工具的利用均较低。在政策子工具方面,对政府使用较多的为补偿机制(16.0%)、试点示范(14.0%);对支付方使用较多的为保障水平(29.4%)、医保基金管理(23.5%);对供给方使用最多的为标准规范(43.5%);作用于需求方的子工具均较少。

表3 政策工具与利益相关者频数分布表

2.3 政策演进阶段与利益相关者量化分析(Y-Z二维分析)

表4结果显示,政府、供给方两个利益相关者贯穿门诊慢性病政策演进的三个阶段,支付方、需求方在政策探索期尚未被涉及。在政策演进的各个阶段中,政府涉及均较多,分别为83.3%、50.0%、38.0%;其次为供给方,分别为16.7%、28.6%、41.0%;支付方与需求方在各发展阶段的所涉及到的均少于政府与供给方两个利益相关者。但整体上看政策演进阶段涉及到的各利益相关者的数量均呈现上升态势。

表4 政策演进阶段与利益相关者频数分布表

2.4 政策工具-政策演进阶段-利益相关者三维交叉分析

图3显示我国门诊慢性病医疗保障改革政策在政策演进的各个阶段,不同政策利益相关者的政策工具使用情况。从增长趋势来看,环境型政策工具增速最快,需求型政策工具速度最慢。政策探索期,各类政策工具整体使用次数较少,且仅对政府使用了部分需求型政策工具,对供给方使用少量环境型政策工具,分别为5条、1条,尚未涉及支付方和需求方。政策发展期,政策工具涉及到所有的利益相关者。政策推广期,对各利益相关者使用的三类政策工具均有所增加。

图3 政策工具-利益相关者-政策演进阶段三维交叉分析

3 讨论

3.1 政策工具应用重环境型轻需求型

政策工具利用总体呈现不平衡现象。门诊慢性病政策中环境型工具使用较多,分析可能存在的原因是健康中国建设与防治慢性病中长期规划逐步推进,政府对慢性病领域高度重视,为门诊慢性病事业的发展提供了稳定的外部环境。但从另一方面看,环境型政策利用较多,需求型政策利用过少会使得医疗保障改革的直接动力欠缺[24],因为需求型政策工具是门诊慢性病医疗保障事业发展的拉力,其产生的效力比环境型与供给型政策工具更加直接[25]。且目前的门诊慢性病政策目标侧重于减轻患者用药负担,提高患者的保障水平,不断提升群众获得感与安全感等。从实际情况看,需求型政策使用不足,在一定程度上削弱政策效果,不利于门诊慢性病政策目标的实现。

3.2 政策工具内部子工具条目尚需优化

从我国各地门诊慢性病政策来看,目前缺乏明确、合理的准入和报销标准。规范性政策工具的使用较多从侧面反映出我国已在逐步弥补标准规范的短板,促使门诊慢性病医疗保障向更规范化的方向发展。此外,供给型工具中分级诊疗与家庭医生服务应用较为不足,对信息化建设的应用较多。可能的原因为目前出台的异地就医结算、“互联网+医疗健康”等相关门慢政策,逐步提高了对信息化建设的关注度。但在积极推进慢性病服务管理的大背景下,分级诊疗与家庭医生服务应用的不足会在一定程度上造成医疗资源的浪费,增加医保基金的支付压力[26],对推行门诊慢性病政策、释放患者医疗需求产生影响。

3.3 政策利益相关者分布不均衡

门诊慢性病医疗保障政策大多作用于政府、供给方,在一定程度忽视了需求方的参与。这可能与我国门诊慢性病政策起步晚,仍侧重于以政府指导有关。“十四五”全民医疗保障中提出需提高门诊待遇保障水平,减轻参保人员医疗负担。实现上述目标需在门诊慢性病政策中显现医保的基础性作用,关注需求方的基本医疗需求。目前的政策对需求方的关注较少,无法最大限度释放患者的医疗需求,使得门诊慢性病医疗保障的建设仍处于低效阶段。

3.4 不同政策演进阶段特点有所差异

本研究发现,在政策演进的三个阶段中环境型政策工具增速最快。在政策推广期对各利益相关者使用的三类政策工具相比探索期和发展期均有所增加,但当前推广期阶段发布的门诊慢性病医疗保障政策的重点仍是环境型政策工具,且作用对象主要是政府和供给方。可能的原因是政策发展各阶段门诊慢性病政策的总体目标未发生实质性变动。

4 政策建议

4.1 均衡政策工具的应用结构,弥补需求型政策工具的不足

需求型政策工具可以直接拉动门诊慢性病医疗保障的发展,但当前需求型政策工具的利用欠缺,会弱化政策效力,建议进一步加强需求型政策工具的应用。(1)基于参保人医疗需求,逐步增加门诊慢性病补偿机制、保障水平、试点示范;(2)发挥京津冀、长三角等先行地区的引领作用,尤其是在门诊慢性病相关费用跨省直接结算等方面,及时总结可复制可推广的试点经验;(3)注重门诊慢性病各类政策使用的生命周期,动态调整门诊慢性病政策工具的使用结构;(4)在发挥需求型政策拉动作用的同时推动政策工具使用的多元化发展。

4.2 调整应用频次,优化政策工具内部子工具条目结构

政策宣传、分级诊疗、患者教育指导等次级条目在门诊慢性病政策发展中不可或缺。政策实施环境在一定程度上对政策稳步推进具有重要作用,可为其提供良好的外部支持。建议:(1)通过公众号、海报等形式向群众宣传门诊慢性病医保支付方式、用药保障范围、报销比例等相关政策,在维护患者权益的基础上为门慢政策的实施营造稳定的外部环境;(2)完善分级诊疗制度,着重提高基层医疗机构的管理水平和服务能力,充分利用基层医疗资源对慢性病进行有效管理,注重对患者的教育指导,及时进行宣传教育普及相关的慢性病常识;(3)医保差异化支付,动态调整门诊慢性病差异化医保支付策略,积极引导慢性病患者合理就医,形成有序的就医行为。

4.3 关注各利益相关者,协商共治改善门慢医疗保障

《“十四五”全民医疗保障规划》中明确提出要基本形成多层次医疗保障制度,坚持共享共治、多方参与。在重视医保基金运行效率和群众参与的当下,建议:(1)门诊慢性病政策工具应作用于各利益相关者,明确门诊慢性病政策主体的责任,如通过政府引导健全门诊慢性病医疗保障体系,供给方规范诊疗行为、为门诊慢性病患者提供合理药物等;(2)激发门诊慢性病政策多元主体的参与度,通过协调政府、供给方、支付方和需求方四方共同发挥作用,增强门慢政策工具与医疗保障大环境的适配性;(3)及时关注和平衡门诊慢性病政策利益相关者,促使各主体发挥协同力量实现门诊慢性病医疗保障的价值共创。

4.4 门诊慢性病医疗保障政策仍需因时因地制宜推进与完善

“十四五”时期,我国医疗卫生事业将进入高质量发展阶段,门诊慢性病医疗保障政策也逐渐走向成熟。面对新时代门诊慢性病医疗保障的挑战和需求,建议:(1)促进参与主体的多元化,综合运用并逐步调整优化门诊慢性病政策工具;(2)关注门诊慢性病政策工具运用之间的结构和平衡,增强其系统性和针对性,推进门诊慢性病“互联网+”医疗服务、慢性病门诊用药保障机制、门诊慢性病费用跨省直接结算等政策的发展迈向新阶段。

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