药线点灸对血液透析患者动静脉内瘘成熟及并发症的影响

2023-02-16韦微光唐喜宁吴燕霞陈嘉怡黄冬雪

中国医药科学 2023年1期

韦微光唐喜宁吴燕霞陈嘉怡韦凯黄冬雪

南宁市第二人民医院五象医院重症医学科，广西南宁 530000

慢性肾脏病全球患病率为13.4%[1]，我国患病率为13.2%[2]，严重危害人类健康。血液透析是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的主要方式。自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者首选的血管通路，我国使用率＞80%[3]。因患者基础疾病多、代谢产物聚积等因素导致内瘘早期失功率达28%～53%[4]，失功主要机制是新生内膜增生和血管重构[5]。壮医药线点灸是采用经多种壮药制备液浸泡过的苎麻线点燃，使之形成圆珠状炭火后直接灼灸体表穴位，可温通经脉、扶正祛毒，对治疗虚损、虚劳、痹病等疗效确切[6]。药线点灸可改善血液流变性，抑制血小板聚集，参与机体免疫调节[7]，减轻血管氧化损伤，下调环氧合酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）表达，调节前列环素2（prostacyclin，PGI2）/血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）及一氧化氮（nitric oxide，NO）/内皮素（endothelin，ET）平衡，抑制血管内膜增生和血管重构[8]。本研究针对内瘘血管通路失功的原因，应用壮医药线点灸辨证施治，探讨其对血液透析患者AVF成熟率及并发症发生率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1—12月南宁市第二人民医院五象医院肾内科需新建AVF的患者86例为研究对象，根据随机数表法分为观察组与对照组。本研究经医院医学伦理委员会批准（编号：Y2021065），患者及家属对本研究知情同意。纳入标准：①符合终末期肾脏病诊断标准[3]；②年龄≥18岁；③桡动脉直径≥1.5 mm，静脉直径≥2 mm。排除标准：①精神疾病或认知障碍者；②严重心脑血管疾病、恶性肿瘤者。在治疗过程中，观察组脱落1例，共42例，对照组脱落2例，共41例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

纳入患者均予常规血液透析，3次/周，用注射用依诺肝素钠（苏州二叶制药有限公司，国药准字H20140126）抗凝。观察组加用壮医药线点灸干预。

1.2.1 常规治疗护理方法（1）血管保护教育：保护外周动静脉血管，避免不必要的动、静脉穿刺。（2）术侧抬高30°，保暖，观察伤口有无出血、肢端颜色、皮肤温度等。对内瘘吻合口进行视诊、触诊、听诊检查。（3）术肢功能锻炼。①屈肘运动（术前2周）：术侧手握球加压，握力器压力维持在20～25 kPa，持续10 s，同时非术侧手按压拟术侧上臂使静脉扩张充盈，然后放气，将术侧前臂上举与上臂垂直，在空中停留10 s；②手指运动（术后12 h）：以拇指为中心做对指运动，手掌直立，四指向大拇指方向轻轻握起；③腕关节运动（术后3 d）：术侧手握空拳，手腕做伸屈及旋转运动；④握球运动（拆线后）：术侧手握捏握力球10 s，放松10 s，配合肘关节做屈伸运动；⑤束臂握球运动：健侧手握内瘘侧手上臂距瘘口上方20 cm处，术侧手握捏握力球，握10 s，同时双手放松10 s。每天练习4次，每次15～20 min。

1.2.2 辨证施灸方案观察组在对照组的基础上应用壮医药线点灸治疗。①辨证选穴：术前2周根据益气活血通络灸疗方案施行壮医药线点灸（以关元、足三里、三阴交、后溪、曲池为组方的灸疗），每天点灸1次，手术当天停灸。术后24 h根据祛毒活血通络灸疗方案施行药线点灸（以足三里、三阴交、后溪、合谷、外关、手三里、曲池为组方的灸疗），术后24 h至2周，每天点灸1次，术后2～12周，每周点灸3次，共干预12周。②药线选择：采用壮医Ⅱ号药线（直径0.7 mm，广西中医药大学附属医院研制）。③操作方法[7]：用75%乙醇消毒穴位，右手拇指、食指夹持药线距前端1～2 cm处，点燃，将珠火星对准穴位，顺应手腕和拇指屈曲动作，拇指指腹稳重而敏捷地将珠火星点按于相应穴位上，一按火灭即起为1壮，每穴每次共灸2壮。

1.3 观察指标及评价标准

（1）头静脉内径。术前2周、术前1天及术后4周、12周，用彩声多普勒超声测量头静脉内径。（2）内瘘血流量。术后4周、12周，用彩声多普勒超声测量内瘘血流量。（3）内瘘成熟时间。手术结束至医生评估内瘘成熟的时间间隔。（4）内瘘成熟标准[3]。①物理成熟：内瘘血管充盈，血管壁弹性良好，走形平直表浅，粗细均匀，易于穿刺；吻合口及瘘体震颤良好，听诊杂音清晰；能完成每周3次以上的血液透析治疗；②超声成熟：内瘘血流量＞500 ml/min，距皮深度＜6 mm，头静脉内径≥5 mm。（5）内瘘并发症。记录术后6个月内血栓形成、血管狭窄、静脉瘤样扩张、血肿、感染、出血情况。（6）不良事件。记录两组发生的不良事件。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0统计学软件进行分析，采用[n（%）]形式表示计数资料，组间行χ2检验，采用均数±标准差（）形式表示计量资料，组间行t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后头静脉内径及术后4周、12周静脉端内瘘血流量比较

两组患者术前2周头静脉内径比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；观察组术前1天、术后4周、术后12周头静脉内径均大于对照组，观察组术后4周、12周内瘘血流量均大于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组手术前后头静脉内径及术后4周、12周静脉端内瘘血流量比较（±s）

组别 n 头静脉内径（mm）内瘘血流量（ml/min）术前2周术前1天术后4周术后12周术后4周术后12周观察组 42 2.71±0.35 3.80±0.42 5.35±0.96 6.61±1.20 626.33±125.56 764.25±155.25对照组 41 2.62±0.40 3.08±0.38 4.62±0.96 5.31±0.93 497.08±152.62 587.12±135.68 t值 1.050 3.250 3.484 5.505 4.217 5.529 P值 0.296 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组内瘘成熟时间、内瘘成熟率及术后6个月内并发症发生率比较

观察组内瘘成熟时间明显短于对照组，内瘘物理成熟率及超声成熟率均高于对照组，术后6个月内并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组内瘘成熟时间、内瘘成熟率及术后6个月内并发症发生率比较

2.3 两组不良事件情况比较

两组均未发生严重不良事件。

3 讨论

3.1 药线点灸的选择与选穴依据的科学性分析

终末期肾脏病以虚为本，以实为标，虚实夹杂，瘀血是本病的病理核心[9]。尿毒症患者术前局部辨证多为气虚血瘀证，治以补气化瘀、固元培本、通络攻毒为主。术后局部辨证多为风热阻络证，治以通腑降浊、祛湿排毒、化瘀通络为主。内瘘失功的主要原因是血栓形成和血管狭窄[10]，患者自觉内瘘闭塞处胀痛或手腕臂麻木。研究发现，壮医药线点灸具有抗炎、抗氧化、促进血液循环、抑制血管内膜增生和血管重构的作用[11]，这为药线点灸改善动静脉内瘘术后成熟及预防动静脉内瘘术后感染、血栓形成、血管狭窄等并发症提供了理论依据。内瘘侧肢体分布有手三阴、三阳经，在手三阴、三阳经上循经取穴符合壮医药线点灸疗法“萎肌痛沿麻络央”的取穴原则[6]。

3.2 药线点灸对动静脉内瘘成熟及成熟时间的影响

慢性肾脏病患者术前血管大部分都比较细，血脉多为气虚血瘀，中医辨证属“疯”“寒”多见，治当益气活血通络[12]，灸疗选关元、足三里、三阴交、后溪、曲池穴位。灸疗关元以培肾固本，补气回阳、沟通任督；足三里可健脾和胃，通经活络；三阴交可益肾平肝；后溪通督脉，散风化湿，缓筋止痉；曲池降逆活络；以上诸穴合用，可扶正培元、调补肝肾、疏调气血、化瘀通络。患者术后受刀刃所伤，肌肉脉络受损，血溢脉外，生化无力，气虚血瘀，瘀阻脉道，局部常见红、肿、热、痛，中医辨证属“瘀”“热”兼夹为病，治当清热解毒、活血通络[13]。采用以足三里、三阴交、后溪、合谷、外关、手五里、曲池为组方的灸疗。足三里升降气机；三阴交调理三经气血；合谷疏经通络；外关、手五里消肿止痛、通经活络；以上诸穴配合，可先天、后天同调，脾、肾虚同补而治本，经络疏通，理气散结，活血祛瘀，使机体血脉充盈，肌肉筋骨得养，促进血液循环，增加血流量，促进内瘘成熟。本研究结果显示，观察组术前1天及术后4周、12周头静脉内径均大于对照组（P＜ 0.05），术后4周、12周内瘘血流量均大于对照组（P＜ 0.05），内瘘成熟时间较对照组短（P＜ 0.05），提示术前应用益气活血通络方案灸疗能在术前增加血管内径，改善术前血管条件，提高手术成功率；术后早期应用祛毒活血通络方案灸疗可改善局部血液循环，扩张静脉血管内径，增加血流量[14]，有利于静脉血管动脉化而改善内瘘通畅情况，缩短内瘘成熟时间，从而促进内瘘成熟，与魏巧兰等[15]的研究结果相似。

3.3 药线点灸对动静脉内瘘术后并发症的影响

血液透析患者AVF术后易发生静脉血栓、血管狭窄、血管瘤样扩张等内瘘并发症，以气滞血瘀或痰瘀互结为主要症状，属于中医“脉痹”“血痹”范畴[16]，与AVF术后手部脉络受损，经脉痹阻有关，祛毒活血通络法可预防血液透析患者AVF并发症[17]。药线点灸通过对体表穴位的温热和药效刺激，经经络传导，发挥药物、点灸和穴位的三重作用，可内通脏腑，外连肢节，扶正祛毒，调节阴阳[18]，进而调节PGI2/TXA2及NO/ET平衡[8]。TXA2和ET可介导血管重构，PGI2可防止血栓形成[19]，NO抑制血管平滑肌细胞增生，舒张血管，保护血管内皮，抑制血小板聚集，维持血管管壁、管腔形态等[20]，从而改善血液流变学及内瘘侧肢体血供，降低氧化应激，促使代偿性血管重塑和血管舒张，减少炎症渗出[21]，促进内瘘成熟，预防AVF术后血栓形成、血管狭窄及血管瘤样扩张，对内瘘穿刺后出现的血肿、瘀血、疼痛、硬结等也有较好疗效。本研究结果显示，观察组术后6个月内并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），提示药线点灸可以降低内瘘术后血栓形成、血管狭窄、血管瘤样扩张、血肿、感染、出血等并发症的发生率，与唐喜宁等[22]的研究结果一致。

3.4 安全性分析

在治疗过程中，83例患者均未发生不良反应及不良事件（如局部皮疹、水泡、皮肤瘙痒、感染等）。本研究选用常规内瘘侧肢体握力锻炼作为对照，握力锻炼对于改善内瘘的血流量和静脉直径、促进内瘘成熟及预防内瘘并发症有一定的临床疗效[3，23]。两组相关指标比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），提示药线点灸的效果显著优于握力锻炼，且观察组并未增加并发症发生的风险，说明术前及术后施行药线点灸是安全的，且疗效确切。