紫杉醇药涂球囊扩张成形术联合金属裸支架置入术治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床疗效及安全性

王毅，郑江华，2，程鹏，冯登

1 川北医学院临床医学系，四川南充 637000；2 川北医学院附属医院血管外科

下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指下肢动脉粥样硬化斑块形成并引起下肢血管管腔狭窄、闭塞、血栓形成导致肢体慢性缺血的外周血管疾病［1］。其发病率高且预后较差，如果未经及时且有效的治疗，最终可能面临截肢甚至死亡的严重后果。累及股浅动脉及腘动脉的患者至少占外周动脉闭塞性疾病的50%［2］。目前ASO的治疗方式主要包括经皮腔内血管成形术（PTA）、内膜剥脱术、旁路转流术、腰交感神经节切除术、大网膜移植术等。PTA是目前临床ASO首选治疗方式，对人体创伤小且近期效果显著，其主要通过血管腔内球囊扩张或支架置入重建下肢血运，但术后血管远期通畅率较低，术后1年再狭窄率及闭塞率高达60%［3］。为改善远期疗效，紫杉醇药涂球囊问世，PTA联合紫杉醇药涂球囊扩张术或药涂球囊扩张术联合裸金属支架置入术［4］在临床得到应用。紫杉醇药涂球囊在球囊表面覆盖了紫杉醇，可抑制平滑肌细胞及成纤维细胞增殖［5］。在普通球囊扩张后，将药涂球囊导管沿导丝送入到血管病变部位，加压使球囊短暂扩张，球囊表面药物与病变血管充分接触并发挥效应。药涂球囊对下肢动脉血管闭塞性病变疗效确切，特别是针对支架置入术后血管再狭窄患者，可显著改善预后［6］。单用药涂球囊虽可避免支架置入引起的血管慢性损伤、金属与聚合物相关炎症及支架断裂等风险，但缺乏机械支架可能会增加血管的弹性回缩和血流量限制性解剖，这两种情况都会对血管的通畅性产生负性影响［7］。目前国内暂未有确切文献报道，药涂球囊扩张术联合金属裸支架置入术的疗效及安全性，且我国紫杉醇药涂球囊处于临床应用的早期阶段，此方面数据较为缺乏。为了解紫杉醇药涂球囊扩张成形术联合金属裸支架置入术治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床疗效及安全性，本研究采用紫杉醇药涂球囊扩张术联合金属裸支架置入术治疗ASO患者29例，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择川北医学院附属医院血管外科2020年1月—2022年1月收治的60 例ASO 患者，均行下肢CTA 检查，且通过TASC 分级、Rutherford分级评估病变程度。纳入标准：①成功行下肢血管腔内手术；②单侧肢体发病；③行紫杉醇药涂球囊扩张成行术联合金属裸支架或单行金属裸支架；④患者随访满6 个月；⑤术后即刻造影血管通畅且膝下至少1 条动脉流出道良好。排除标准：①双侧肢体发病，患者手术方式为人工血管搭桥、单行药涂球囊成形术未置入支架；②患者随访未满6个月；③术后即刻造影不通畅或膝下流出道不通畅。根据病变程度及患者意愿分为A 组29 例和B 组31 例。A 组男17 例（58.6%）、女12 例（41.4%），年龄53～84（70.6 ± 8.8）岁，病程0.3～3（1.1 ± 0.8）年，股腘动脉TASC 分级：A 级3（10.3%）例、B 级16（55.2%）例、C 级10（34.5%）例，Rutherford 分级：2 级3 例、3级9 例、4 级8 例、5 级9 例，术前踝肱指数（ABI）0.32～0.57（0.4 ± 0.08），闭塞长度2.8～18.2（9.9 ±5.0）cm，BMI 17.8～25.7（20.9 ± 2.1） kg/m2，高血压16 例（55%）、糖尿病8 例（27.6%）、高脂血症4例（13.8%）、冠心病9 例（31.0%）、脑梗死7 例（24.1%）、长期吸烟12 例（41.4%）。B 组男23 例（74.2%）、女8例（25.8%），年龄50～89（72.8 ± 9.9）岁，病程0.3～4（1.4 ± 0.8）年，股腘动脉TASC 分级：A 级2（6.5%）例、B 级10（33.3%）例、C 级19（61.3%）例。Rutherford 分级：2 级1 例、3 级4 例、4 级12 例、5 级14 例，术前ABI 0.23～0.56（0.38 ±0.07），闭塞长度4.3～21.4（13.7 ± 5.5）cm，BMI 16.4～25.4（21.2 ± 2.4） kg/m2，高血压17例（54.8%）、糖尿病4 例（12.9%）、高脂血症4 例（12.9%）、冠心病9例（29%）、脑梗死8 例（25.8%）、长期吸烟19 例（61.3%）。A、B两组年龄、性别、并发症等一般资料比较差异无统计学意义（P均＞0.05），患者均签署手术同意书。

1.2 紫杉醇药涂球囊扩张成形术联合金属裸支架置入术方法 A 组行紫杉醇药涂球囊扩张成形术联合金属裸支架置入术，B 组行普通球囊扩张术联合金属裸支架置入术。两组术前均行下肢CTA 检查，评估病变血管病变的位置、长度。术前患者均给予双联抗血小板治疗（每日顿服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，3～5 d）。术前完善相关辅助检查、排除手术禁忌证。术中患者取仰卧位，常规消毒铺巾，手术部位局部浸润麻醉后，选择合适穿刺点，行Seldinger穿刺，置导管鞘并全身肝素化，置翻山鞘至患肢血管成功后，行腔内动脉造影评估病变情况，在导丝及导管的配合下开通病变（闭塞或狭窄）血管，当顺行开通失败时，根据病变远端的血管情况行逆穿（穿刺点可以是股动脉下段、腘动脉、胫后动脉、腓动脉以及胫前动脉等），然后顺逆结合开通血管，原则是避免损害病变远端的正常血管，同时选用合适大小的普通球囊进行递进扩张，扩张后再次造影检查，明确原病变血管的情况及流出道情况（至少有一支直线血流，足部染色情况可）。如果股腘动脉有新鲜血栓，先进行机械性吸栓，如果流出道有新鲜血栓，先置管溶栓。A 组患者选择相应病段合适的紫杉醇药涂球囊，行血管腔内成形术，扩张至少3 min，在相应位置行金属裸支架置入术，随后行血管造影评估闭塞及狭窄段血管显影通畅情况。B 组在普通球囊扩张成形术后选择合适的裸金属支架置入，术后即刻行血管造影评价治疗效果。术前并发下肢病变血管同时伴血栓形成的患者，先行AngioJet 血栓抽吸系统吸栓及置管溶栓后再行球囊扩张及支架置入，术后A、B 两组均每日顿服阿司匹林100 mg 联合氯吡格雷75 mg，持续6～12个月，并于门诊定期复查术后患肢血管通畅度。

1.3 观察指标及评价方法 术后即刻评估手术效果，并记录患者术后皮温、足背或胫后动脉搏动、踝肱指数（ABI）。手术效果评价标准：显效为术后患者临床症状显著改善且ABI＞0.9，有效为患者临床症状改善及踝肱指数≤0.9 但较术前改善大于0.3，总有效等于显效与有效的和。分别于术后3、6个月两个时间点门诊随访，随访内容包括术后血管通畅情况（彩超检测）、支架在位情况、ABI、跛行距离、术后并发症［中性粒细胞计数（紫杉醇不良作用评估）、支架内血栓情况、支架再狭窄、患肢截肢率］及终点事件（截肢、死亡）。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以频数或率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较 60 例患者手术均成功，术后即刻两组患肢皮温升高（t分别为12.46、12.50，P＜0.05），ABI 升高（t分别为24.3、22.3，P＜0.05），多数患者可再次触及足背动脉或胫后动脉搏动，术后造影可见血管病变部位狭窄程度较前明显改善、血流速度增快。A 组显效、有效、无效、总有效分别为4（12.9%）、25（73.5%）、0（0%）、29 例（100%），B 组分别为2（6.5%）、29（93.5%）、0（0%）、31 例（100%）。两组手术总有效率比较，P＞0.05。两组不同时间ABI、跛行距离见表1。两组患者术后即刻及术后3 个月ABI 比较，t分别为1.8、1.55，P均＞0.05，术后3 个月跛行距离比较，t=0.8，P＞0.05。术后6 个月，与B 组比较，A 组ABI 高（t=3，P＜0.05），跛行距离长（t=2.2，P＜0.05）。

表1 两组不同时间ABI、跛行距离（±s）

表1 两组不同时间ABI、跛行距离（±s）

组别A组n ABI 跛行距离（m）29术前209.7 ± 150.3术后即刻术后3个月术后6个月B组0.38 ± 0.07 0.84 ± 0.05 0.81 ± 0.06 0.79 ± 0.15 1 020.7 ± 251.2 1 155.2 ± 418.8 31术前146.8 ± 163.5术后即刻术后3个月术后6个月0.40 ± 0.08 0.81 ± 0.06 0.78 ± 0.12 0.64 ± 0.25 950.0 ± 424.5 851.6 ± 614.2

2.2 两组术后并发症比较 术后3 个月，A 组再狭窄1例、支架内血栓形成1例；术后6个月，共出现再狭窄4 例、支架内血栓形成1 例，未出现患肢截肢及死亡病例；术后3个月，B 组再狭窄7例、支架内血栓形成1例，术后6个月，再狭窄6例、支架内血栓形成1 例、截肢2 例及死亡1 例。术后3、6 个月两组中性粒细胞皆在正常生理范围内。

3 讨论

ASO 发病率高且主要为老年群体，其最大的危险因素是高脂血症、高血压、慢性肾病及糖尿病，上述危险因素一旦大于3 个，患者患病风险将提高10倍，患者常因间歇性跛行、下肢剧烈疼痛、皮温降低、足部溃疡或足趾坏死就诊，目前认为使管腔狭窄、闭塞的主要原因是血栓形成及斑块破裂［8］。ASO 治疗难度大且预后较差，许多患者面临多次手术，这也是全世界成人截肢的主要原因［9］。目前治疗的主要方法包括风险因素调整、运动、抗血小板治疗以及选择性血运重建。血管内选择性血运重建仍被广泛认为是症状严重的股腘动脉硬化闭塞的首选方法［10］，有研究报道，目前主要的手术方式包括PTA 联合支架置入、内膜剥脱术、旁路转流术、药涂球囊扩张。股腘动脉是下肢动脉硬化闭塞最常见的部位，其典型特征为多节段、长段闭塞且伴有大量的钙化灶与粥样斑块，普通球囊扩张后置入支架，中远期通畅率低［11］。支架置入后，血管内膜及平滑肌细胞仍增生，严重可导致支架断裂或血栓形成，使血管再次闭塞。药涂球囊通过局部释放紫杉醇等抑制平滑肌增殖的药物来改善术后的长期预后，为了进一步改善药物在病变部位的吸收及保留，科研人员研制出了LUTONIX®药物涂层球囊导管，为医务人员在临床上的治疗提供了更多的选择［12］。紫杉醇目前在临床上主要用于恶性肿瘤的化疗，最大的不良作用是导致中性粒细胞的减少，其安全性常遭受质疑。一项前瞻性实验进行5年的随访，最后得出结论，紫杉醇药涂球囊在治疗股腘动脉硬化闭塞有效且安全，紫杉醇暴露水平与死亡率之间没有相关性［13］。药涂球囊联合金属裸支架可以显著改善预后、降低血管再次狭窄、闭塞的风险。

近年，血管腔内治疗的临床研究逐年增加，研究重点也主要集中在介入手术中血管重建率、一期通畅率、远期管腔丢失、再狭窄率及ABI 的变化。TEPE 等［14］对80 例股腘动脉行紫杉醇药涂球囊联合支架的ASO 患者进行了12 个月的随访，其中7 例患者失访，其余的73 例患者保持着74.4%的通畅率，且二次通畅率高达89%，全因死亡率为2%，这些患者卢瑟福分级、ABI和脚趾压力方面也都有所改善。纳入了155 例患者的RCT 研究结果表明，药涂球囊联合支架置入6个月时再狭窄率和晚期管腔丢失较普通球囊联合支架置入降低，24 个月时相比，靶血管病变再通显著降低，但值得注意的是其靶血管内血栓形成增高［15］。本研究与该研究结果基本一致。

紫杉醇在抑制血管内膜增生方面的疗效是确切的，但物理支撑对抗弹性回缩也至关重要。本研究结果显示术后即刻两组患者ABI及临床症状较前明显好转，术后3 个月两组ABI 及跛行距离比较虽无统计学意义，但可发现A 组有优于B 组的趋势。术后6 个月两组ABI 及跛行距离存在统计学意义，提示A 组患者预后优于B 组。A 组患者在随访过程中未出现紫杉醇药物不良反应（所有患者中性粒细胞未减少）、死亡、截肢严重并发症。两种方式都能够及时重建下肢血运，拯救缺血患肢，减轻患者痛苦，但药涂球囊联合支架置入改善患者远期预后及减少术后并发症方面远优于普通球囊联合金属支架置入。

综上所述，紫杉醇药涂球囊联合裸金属支架置入治疗ASO 患者效果显著且安全性高，可有效改善患侧的肢体循环，降低术后再狭窄率，对于原发病变和支架术后再狭窄有良好的应用前景。本研究的局限性在于随访时间短、样本量小、且未能行血管造影检查，下一步将在继续随访手术患者的同时增加新的手术患者且将随访时间延长，进一步验证此研究结果。