入院时外周血NLR、CAR在老年急性心肌梗死患者院内死亡预测中的应用

文晓丹，陈燕，王倩，张静，李思慧，武杰，卓丽，刘惠霞，王锐

1 南方医科大学附属广东省人民医院 广东省医学科学院广东省老年医学研究所，广州 510080；2 南方医科大学附属广东省人民医院 广东省医学科学院广东省心血管病研究所

尽管经皮冠状动脉介入治疗和其他血运重建策略发展迅速，急性心肌梗死（AMI）仍是目前老年人死亡的主要原因之一［1-2］。多种危险因素与急性心肌梗死死亡相关，近年全身炎症反应逐渐被认为是AMI 预后不良的有力预测因素［3-4］。其中，外周血C反应蛋白/白蛋白比值（CRP/ALB，CAR）及中性粒细胞/淋巴细胞比值（NE/LYM，NLR）为反映机体系统性炎症状态的标志物，与多种疾病预后相关［5-9］。研究［10-11］证实，NLR 、CAR 均为急性冠脉综合征（ACS）不良预后的独立危险因素，但二者在老年心肌梗死患者中的研究少有报道。NLR、CAR 的构成指标为心肌梗死患者入院常规检测项目，简单易于获取，研究它们对于心肌梗死临床结局的预测价值，有助于早期识别高危患者，针对性干预。本研究探讨了老年急性心肌梗死患者外周血基线NLR、CAR与院内死亡的相关性，并进一步探讨了NLR、CAR及二者联合对于老年AMI 院内结局的预测效能，以了解入院时外周血NLR、CAR 在老年AMI 患者院内死亡预测中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究连续纳入2016年1月—2019年5月入住广东省人民医院心脏急危重症监护室年龄≥75 岁的AMI 患者258 例，男159 例、女99 例，年龄75～95（81.2 ± 4.1）岁。诊断符合第三版心肌梗死［12］。排除标准：缺少血浆CRP、ALB、外周血常规结果；未行PCI；拒绝参加本研究的患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。将患者根据院内临床结局分为死亡组、存活组。存活组223 例，男139 例、女84 例，年龄75～95（81.0 ± 4.1）岁，有吸烟史63 例，基础疾病：高血压147 例、糖尿病70 例。死亡组35 例，男20 例、女15 例，年龄76～94（82.3 ± 4.0）岁，有吸烟史12 例，基础疾病：高血压22 例、糖尿病6 例。两组比较，P均＞0.05。

1.2 分析方法 收集患者的基线临床资料包括人口学资料，既往史，个人史，症状至球囊扩张时间（S2B），心梗类型（ST 段抬高/非ST 段抬高型心肌梗死），入院时Killips 分级，收缩压（SBP），心率（HR），左室射血分数（LVEF），外周血检验指标：总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酐（sCr）、尿酸（UA）、低密度脂蛋白（LDL-c）、N 末端前体脑利钠肽（NT-proBNP）、NE、LYM、CRP、ALB。计算NLR、PLR，NLR 为外周血NE 与LYM 比值，CAR 为CRP 与ALB 比值。比较两组上述资料，将比较结果差异有统计学意义的指标纳入Logistic 回归分析，校正各种混杂因素影响后，分析NLR、PLR 与老年AMI 患者死亡的相关性，并采用受试者工作特征曲线（ROC）分析NLR、PLR 对老年AMI 患者死亡的预测效能。

采用SPSS20.0 统计软件。正态分布检验采用Shapiro-Wilk检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，若方差齐，比较采用方差分析，方差不齐时，采用Welch 检验。非正态分布计量资料以M（IQR）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher 精准检验。通过多因素Logistic 回归分析老年AMI 患者院内死亡的影响因素，采用正向逐步回归模型，单因素分析中P＜0.05 的变量纳入该回归模型。采用ROC 分析并计算曲线下面积（AUC）以确定CAR 及NLR 对院内死亡的预测效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡组与存活组外周血CAR、NLR 比较 死亡组的CAR、NLR 为1.9（0.4，4.2）、10.8（8.2，20.5），存活组为0.2（0.1，1.2）、8.3（5.1，12.2），两组比较，P均＜0.01。存活组CRP、ALB、NE、LYM 分别为8.5（2.1，40.8）mg/L、34.7（32.6，37.1）g/L、8.9（6.8，11.6）×109/L、1.1（0.8，1.5）×109/L，死亡组分别为63.0（12.5，149.3）mg/L、32.1（28.7，35.6）g/L、11.9（8.0，14.4）×109/L、0.9（0.6，1.3）×109/L，两组CRP、ALB、NE 比较，P均＜0.01，两组LYM比较，P＞0.05。

2.2 外周血CAR、NLR 与老年AMI 患者院内死亡的相关性 存活组S2B、入院时12 h 内血运重建、Killips 分级2 级以上、SBP、HR，LVEF、CK-MB、NTproBNP、TBIL、ALT、AST、LDL-c、UA、sCr 分别为［12 h 内105 例（47.1%）、12～24 h 32 例（14.3%）、24～48 h 31 例（13.9%）、48 h 以上55 例（24.7%）］、85 例（38.1%）、124（110，146）mmHg、80（70，90）次/min、49.0%（40.0%，59.8%）、129.0（49.6，264.0）U/L、2 859.0（1 152.0，8 465.0）pg/mL、15.3（11.0，20.0）μmol/L、38（24.0，61.5）U/L、143（62.5，254.5）U/L、（3.0 ± 0.8）mmol/L、410.0（328.3，500.8）μmol/L、（122.4 ± 104.4）μmol/L；死亡组分别为［12 h内10例（28.6%）、12～24 h 6例（17.1%）、24～48 h 2 例（5.7%）、48 h 以上17 例（48.7%）］、26 例（74.3%）、108（94，133）mmHg、92（80，106）次/分、38%（28.0%，50.0%）、90.6（39.0，347.5）U/L、8 594.0（4 043.0，22 127.0）pg/mL、20.8（12.8，29.2）μmol/L、69（27.0，157.0）U/L、160（60.0，495.0）U/L、（2.9 ± 1.0）mmol/L、493.3（385.8，656.2）μmol/L、（153.4 ± 79.7）μmol/L。死亡组的S2B、HR、Killip 分级2 级以上占比、TBIL、ALT、UA、NT-proBNP 高于存活组，而SBP、LVEF 低于存活组（P均＜0.05）。

由于CRP、ALB、NE 计数为CAR、NLR 的组成成分，故未纳入多因素Logistic 回归模型。最终纳入Logistic 回归模型的变量为S2B、HR、SBP、Killip分级、LVEF、TBIL、ALT、UA、NT-proBNP、CAR、NLR。校正了上述混杂因素后，Logistic 回归分析结果显示，CAR 与老年AMI 患者院内死亡独立相关（OR：1.257，95%CI：1.009～1.566，P=0.041），NLR亦与院内死亡独立相关（OR：1.058，95%CI：1.016～1.102，P=0.006），详见表1。

表1 老年AMI患者院内死亡危险因素的Logistic回归分析结果

2.3 外周血CAR、NLR 对老年AMI 患者院内死亡的预测效能 CAR 对于院内死亡预测的最佳临界值为1.36，ROC 下面积（AUC）为0.704，灵敏度和特异度分别为62.9%、76.2%。NLR 预测院内死亡的最佳临界值为9.25，AUC 为0.643，灵敏度和特异度分别为65.7%、60.1%；CAR 联合NLR 对于院内死亡的AUC 为0.748，灵敏度和特异度分别为65.7%、72.2%，优于CAR、NLR 单独的预测效能（见图1）。

图1 外周血CAR、NLR及两者联合对老年AMI患者死亡预测的ROC

3 讨论

系统性炎症反应已被证实是动脉粥样硬化的独立危险因素［12-13］，并在不稳定斑块进展中扮演重要角色［14］。在AMI 患者中，常可观察到炎症指标升高的现象，特别是合并心源性休克、急性心衰或继发感染的患者，系统性炎症反应被认为是AMI 的继发病理反应，而过度的炎症反应可反过来促进原发疾病的进展加重，研究证实，严重的炎症反应可导致梗死面积扩大、多脏器功能损伤，与原发病形成恶性循环［15-18］。

许多血液学检查指标可反映机体炎症状态，考虑到单个指标的局限性，多指标结合是目前炎症指标研究的趋势之一。NE 是固有免疫的重要细胞组分［19］，而LYM 则主要参与适应性免疫［20］，NLR 将2种白细胞亚型的预测风险整合为单一危险因素后，反映了固有（NE）和适应性（LYM）免疫反应之间的平衡。NE 计数的上升和LYM 计数的下降是一个多因素动态过程，取决于各种免疫炎症反应、神经内分泌的调节［21］。荟萃分析结果提示，NLR 是PCI 后ST段抬高型心肌梗死患者住院和长期预后的预测因子［22］，但此前大部分研究的纳入对象年龄在55～65岁之间，高龄患者资料甚少。本研究结果提示，对于75岁以上患者，基线NLR 同样是PCI后ST段抬高型心肌梗死患者院内死亡的独立危险因素，NLR 预测院内死亡的AUC为0.643。

ALB具有多种生物学功能，如维持胶体渗透压、协助小分子有机物和无机离子转运、抗氧化、抗凝等作用［23-24］。ALB 可能促进抗炎介质的形成，如脂蛋白、溶解素和保护素。在低ALB 血症的情况下，这种介质的产生可能会减少，导致危重患者死亡率增加［24-25］。在老年人中，合并营养不良多见，其平均ALB 水平通常低于青壮年［26］，这可能降低ALB 对于老年AMI患者预后的预测价值。CRP是最常用的炎症指标之一，但容易受到感染等情况影响，有时过于敏感，CRP 和ALB 的联合应用可能预测各种疾病预后更有价值。CAR 代表CRP 和ALB 之间的平衡。研究表明，CAR 比CRP 或ALB 单独更能预测包括AMI 在内的多种疾病预后［5-7，27-28］。与NLR 类似，此前相关研究较少关注75岁以上高龄患者，本研究中研究对象平均年龄在80 岁以上，结果显示，在校正了心率、血压、Killips 分级、LVEF 等因素后，CAR 仍为老年AMI 患者院内死亡的独立危险因素，与此前普通人群的研究结论一致。

在本研究中，我们进一步分析了入院基线CAR、NLR 联合对于75 岁以上的老年急性AMI 患者院内死亡的预测效能，CAR、NLR 单独和联合预测老年AMI 患者的院内死亡的AUC 分别为0.704，0.643，0.748，联合CAR 及NLR 可提高预测效能。

综上所述，基线CAR 及NLR 是老年AMI患者院内死亡的独立危险因素，对患者院内死亡具有一定预测能力，联合CAR 及NLR 可进一步提高对于院内死亡的预测效能。联合运用CAR 和NLR，将细胞与蛋白层面的评估相结合，可更全面的评估患者的炎症状态，对于老年AMI 患者院内结局具有良好的预测效能，可作为GRACE 评分、TIMI 评分等传统心肌梗死预测模型的补充，更好地评估老年AMI 患者病情，指导治疗。本研究为单中心的观察性研究，样本量及随访时间有限，结果可能存在一定偏倚，将来会进一步增加样本量，延长随访时间，以期获得更多有价值的信息。