中医药防治股骨头坏死的优势与面临的挑战

张程,何海军

(中国中医科学院望京医院,北京 100102)

股骨头坏死(osteonecrosis of femoral head,ONFH)又称股骨头缺血性坏死,是指股骨头的血供受损或中断,导致骨细胞或骨髓成分死亡及随后的组织修复,继而导致股骨头结构改变及塌陷,引起患者髋关节疼痛或功能障碍的疾病。现代医学认为,缺血是ONFH的主要原因。中医学认为,“痰、瘀”是早期ONFH的关键病理因素,而“血瘀”是ONFH的主要病机,且贯穿ONFH发生发展的全过程[1-3]。中医药防治ONFH具有独特优势,中药、手法、针刀、针灸等中医药疗法在ONFH不同病理阶段发挥着重要作用。对于早期ONFH,健脾化痰、活血化瘀、补肾强骨类中药可有效改善坏死区域的血液循环,加速坏死区域的修复;而对于中晚期ONFH,针刀、手法等疗法有助于恢复髋关节周围软组织平衡,改善髋关节功能,提高患者生活质量,从而延缓关节置换的时间。但是,目前学界对中医药在ONFH治疗中的作用仍存在争议,主要聚焦于缺乏统一的疗效评价标准、循证医学证据级别较低等问题上。本文就中医药防治ONFH的优势与面临的挑战综述如下。

1 中医药防治ONFH的优势

1.1 降低高危人群ONFH的发病率“未病先防”是中医“治未病”思想的核心目标,因此对于ONFH的高危人群应及早进行筛查与干预。创伤、激素和酗酒是ONFH的三大病因。酒精性ONFH主要出现在长期酗酒的人群中,从饮酒到开始出现ONFH症状的时间多为10～20年,有的甚至更长。由于我国饮酒人群基数庞大,目前对这一类人群进行随访筛查不太现实[4-5]。激素性和创伤性ONFH患者相对较少,而且这类患者通常因基础疾病而前往医院接受治疗,因此从理论上讲,对这类人群进行早期预防是可行的。研究[6]发现,泼尼松累积使用量超过2000 mg,或每天用药超过30 mg,连续用药超过30 d,特别是接受过大剂量泼尼松(>80 mg·d-1)静脉冲击治疗且连续治疗3 d及以上的患者,患ONFH的概率会明显升高。若对这一类高危人群在激素使用早期便进行中医药干预,则有可能降低骨坏死的发生率。也有学者从伏邪理论的角度探讨了激素性ONFH的中医病机,这为激素性ONFH的防治提供了新的思路[7]。Li等[8]将275例因内科疾病长期或短时间大剂量使用激素的患者随机分为对照组和试验组,试验组给予仙灵骨葆胶囊口服,对照组给予钙剂(颜色和形状与仙灵骨葆胶囊相同)口服,随访24周后发现,试验组ONFH的发生率(6.98%)明显低于对照组(14.40%)。罗月中等[9]的研究结果显示,补肾健骨类中药不仅可以降低ONFH的发生率,还可以降低患者肾虚证候总积分,改善患者的整体状态,且安全性良好。

可见,对于ONFH高危人群,若能在骨坏死发生前尽早采用中药进行干预,可有效预防ONFH的发生。然而,目前关于中医药预防ONFH的循证医学证据尚不充分,今后仍需开展更多多中心、大样本的随机对照试验来进一步证实中医药预防ONFH的有效性。

1.2 提高早期ONFH的治疗效果国际骨微循环研究学会(Association Research Circulation Osseous,ARCO)分期的0期、Ⅰ期以及尚未出现症状的Ⅱ期被认为是早期ONFH阶段。在ONFH的这个阶段,及时给予干预治疗可以取得较好的疗效。早期ONFH患者无明显临床症状,但可通过影像学检查来获得诊断。早期ONFH患者股骨头内部的生物力学稳定,坏死区域正处于修复阶段。若在此阶段及时给予中药干预,则有助于加速坏死区域的修复,从而改善 ONFH 的预后[10]。然而,一旦患者髋部出现疼痛,表明股骨头内部已出现生物力学不稳定,此时已不属于早期ONFH[11]。

Wei等[12]采用活血通络胶囊治疗了55例(59髋)早期ONFH患者,平均随访时间4.4年,结果显示5髋出现了疼痛,13髋发生了塌陷。其疼痛发生率(8.5%)和塌陷发生率(22%)均明显低于自然病程下未采用中药干预的早期ONFH患者的疼痛发生率(38%)和塌陷发生率(32%)[13]。该研究又将塌陷作为终点指标进一步分析后发现,坏死面积>30%和日本骨坏死研究会分型为C2型的ONFH患者的生存率更低,生存时间更短。这一发现提示,对于坏死面积较大、坏死累及负重区且塌陷风险较高的患者,在使用中药治疗时,临床医师应谨慎观察。患者一旦出现髋部疼痛,应重新评估股骨头塌陷的风险。若髋部疼痛持续且无明显缓解,应考虑联合外科技术以增强股骨头负重区的力学支撑能力,从而阻止股骨头塌陷。He等[14]也采用活血通络胶囊治疗了44例(66髋)ARCOⅡ期ONFH患者,平均随访时间7.95年,结果显示20髋(30.3%)出现了塌陷,进一步将塌陷作为结局指标进行研究,发现患髋5年、10年、15年的生存率分别为96.97%、69.15%、40.33%;而其余未塌陷的46髋经治疗后Harris髋关节评分明显提高。有学者[15-16]认为,股骨头塌陷并非中医药治疗的禁忌证,对于未完全累及前外侧柱的小范围、轻度塌陷,可采用中药治疗来促进坏死区域修复、缓解症状、防止股骨头塌陷进一步发展,从而达到良好的“带塌陷生存”状态。

上述研究表明中医药治疗早期ONFH的疗效确切,但需准确把握好适应证。对于坏死面积≥30%且累及前外侧柱的ONFH患者,不能盲目采用中药治疗,而应在治疗过程中动态评估股骨头塌陷的风险。然而,对于坏死面积<30%且未完全累及前外侧柱的ONFH患者,即便股骨头出现轻微塌陷,只要在限制负重的前提下及时给予中药干预,仍可协助患者长期维持良好的“带塌陷生存”状态。

1.3 改善中晚期ONFH患者的生活质量治疗早期ONFH的目标是促进坏死区域的修复,增强软骨下骨的稳定性,预防股骨头塌陷。然而,股骨头一旦塌陷,病程日久,会不可避免地继发骨关节炎,慢性轻微疼痛、跛行、关节活动受限将成为患者的主要临床表现,严重影响患者生活质量[17]。关节腔积液、关节囊挛缩、髋关节周围肌肉粘连是中晚期ONFH患者出现关节功能障碍的主要原因。现有的保髋方法多集中于加强早期ONFH的生物学修复和生物力学支撑能力,却忽视了对股骨头塌陷后关节功能的改善[18-19]。中医药治疗ONFH以“筋骨并重”为指导原则,不仅重视早期骨质的修复,同时还注重晚期髋关节周围软组织病变的治疗。

针刀是将针刺疗法中的针与手术治疗中的刀融为一体的微创治疗方法,可以在病变部位施以切、削、铲、磨、刮、凿和组织剥离等,解除髋关节周围软组织的粘连、瘢痕和挛缩,消除髋关节的病理性紧张状态,从而恢复软组织的力学平衡。李泰贤等[20]研究认为,相较于推拿手法,针刀疗法可以更好地改善中晚期ONFH患者的疼痛及髋关节功能。ONFH发展到中后期,髋关节周围的肌肉会因为疼痛和炎症而出现肌张力增高,肌纤维的持续收缩会导致局部血液循环障碍,从而释放炎症因子,而这些炎症因子又会加剧肌纤维的收缩,形成一种恶性循环[21]。颜炎等[21]研究认为,采用针刀刺激肌筋膜疼痛触发点治疗ONFH,可降低血清白细胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6、肿瘤坏死因子-α含量,消除髋关节的病理性紧张状态,缓解髋关节疼痛,降低局部肌张力,改善髋关节功能。高在伟等[22]采用双柏散局部外敷治疗ONFH合并髋关节积液患者95例(143髋),结果显示治疗结束后3个月患者髋关节积液量较治疗前显著减少、疼痛视觉模拟量表评分较治疗前明显降低、髋关节内外旋活动度较治疗前明显增大、Harris髋关节评分较治疗前明显提高。

在临床实践中,并非所有的坏死股骨头都能得到理想修复,部分坏死的股骨头可能会出现塌陷,从而导致关节功能受限[23]。以针刀、针灸、中药外敷为代表的中医药疗法,能够显著改善中晚期ONFH患者的髋关节功能,帮助患者达到相对高质量的“带塌陷生存”状态,这也正是中医药治疗ONFH的另一优势所在。

2 中医药防治ONFH面临的挑战

中医药在防治ONFH方面具有明显优势,但同样也面临挑战。这些挑战既源于ONFH自身的复杂性及中医药治疗的局限性,也源于现有的临床研究在方法设计、方案实施及评价指标等方面的不足。

2.1 早期干预存在困难尽管MRI在诊断早期 ONFH 上具有很高的特异性,但早期ONFH患者通常无明显症状。患者往往因为髋部疼痛而首次就诊,此时股骨头已经塌陷或将要塌陷,从而错过了中医药干预的最佳时机[10]。以激素性ONFH患者为例,这类群体因为自身患有风湿免疫性疾病、皮肤病等,需长期服用激素类药物或短时间接受大剂量激素冲击治疗。然而,大多数内科医生关注的重点是对原发病的治疗,对ONFH这一类并发症的重视程度不够,导致许多ONFH患者没有得到及时发现。当患者出现髋部疼痛不适等症状前往骨科门诊就诊时,疾病已经进展到ARCOⅢ期或Ⅳ期[24]。此外,由于ONFH并不是一种常见病,各基层医疗机构的医生对该病的认识程度和诊治水平存在差异,常常导致漏诊、误诊。在临床上,我们经常接诊到在外院初次就诊被误诊为腰椎间盘突出症、髋关节滑膜炎等疾病的ONFH患者,当他们来到我院就诊时,股骨头已经出现了严重的塌陷,错过了保髋治疗的黄金时间[25]。长期的临床实践与研究证明,中医药防治ONFH的关键在于早期干预。如何获得早期诊断,运用中医药疗法在疾病的早期进行干预,是提高中医药治疗ONFH疗效所面临的重要挑战之一。

2.2 缺乏统一的辨证标准中医辨证是中医进行临床治疗和开展临床研究的基础。目前ONFH的中医证型繁多,各医疗机构均遵循自己的辨证方法,缺乏统一的辨证标准,这与ONFH病因较多、病理机制复杂有关[26]。因此,各医疗机构研制的院内制剂和使用的中医药综合疗法各不相同,导致临床研究可重复性较差,难以合作开展大样本量、多中心的随机对照试验。尽管国家中医药管理局、国家药品监督管理局、中华中医药学会等先后颁布了ONFH的中医辨证标准,但在临床实际应用中,各医疗机构所使用的中医证型仍不统一[27]。因此,制定统一、公认的中医辨证标准,并在此基础上进行辨证遣方,是提高中医药治疗ONFH疗效证据等级面临的重要挑战之一。

2.3 缺乏统一的疗效评价标准目前,针对ONFH的保髋治疗,尚缺乏统一的疗效评价标准。尽管在防治ONFH方面开展了大量中医药临床研究,但其疗效尚未得到广泛认可,其中缺乏客观、系统、统一的疗效评价标准便是其主要原因之一。查阅国内外文献可知,大部分中医药防治ONFH的临床研究所采用的疗效指标,主要包括疼痛视觉模拟量表评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分、Harris髋关节评分等。这些指标侧重于患者的主观感受,难以客观、真实地评价保髋疗效。此外,还有少数研究在上述指标基础上增加了髋关节置换率作为保髋失败的终点指标,但考虑到关节置换需要长时间的随访,且接受率易受患者年龄、家庭、工作性质等因素影响,此类指标也无法客观全面地反映保髋的疗效[28]。

影像检查既是ONFH诊断的客观依据,也是选择治疗方法、评估疗效的客观指标。2019年,中华中医药学会制定了临床疗效评价(包括髋关节疼痛强度、髋关节屈曲功能、行走距离)和影像疗效评价相结合的ONFH中医疗效评价标准[29]。这一标准在一定程度上客观评价了保髋的疗效,但各项指标的全面性和所占权重仍需进一步完善。中医药治疗ONFH强调整体观念,在改善患者生活、工作、精神及整体状态方面具有明显的优势。因此,将生存质量纳入ONFH疗效评价体系,将更有助于凸显中医药疗法的优势[30]。建立一套公认、系统的疗效评价标准,有利于各临床研究结果之间的对比与合并,也有利于产出更多高质量的系统评价,提高中医药防治ONFH疗效的证据等级。但是,建立一套公认、系统的疗效评价体系,需要长期的探索与反复验证,这也是中医药创新发展所面临的挑战之一。

2.4 临床研究质量较低随机对照试验是评价药物疗效的金标准。尽管国内外期刊发表了大量关于中医药治疗ONFH的临床研究,但真正高质量的随机对照试验较少。作为可信度最高的临床研究类型,随机对照试验必须遵循规范的研究流程。然而,大多数随机对照试验在样本量估算、试验组和对照组干预方式选择、随机化方法、盲法实施、随访时间、疗效观察指标选择以及统计学方法等方面或多或少存在不足,导致整体研究质量较低,结果可信度不高,疗效受到质疑。当然,实施随机对照试验所需周期较长,需投入大量人力和物力,研究者应根据团队条件选择合适的研究方法。但无论采用何种研究方法,都应规范研究设计方案,严格遵守研究流程,确保研究结果的真实性、可靠性[31]。临床医生在扎根临床的同时,也应学习循证医学研究知识,掌握常用医学统计学方法,这样既能提升研究质量,也有利于开拓自身的科研思路。提高中医药治疗ONFH的临床研究质量,使中医药治疗ONFH的疗效得到广泛认可,也是目前中医药治疗ONFH所面临的主要挑战之一。

3 小 结

中医药在防治ONFH方面具有独特优势,但同时也面临诸多挑战。为了充分发挥中医药在防治ONFH方面的优势,今后我们应加强对中医药作用机制的基础研究,验证中医药防治ONFH的科学性和有效性,推动基础研究成果向临床应用转化,规范和优化ONFH的辨证分型,以及加大不同证型主流方药的研制力度。同时,临床研究设计应严格遵循循证医学PICO原则,构建系统客观的疗效评价体系,开展更多大样本、多中心、高质量的随机对照试验,提高中医药防治ONFH的循证证据等级。只有积极探索出一套科学、完善的中医药保髋治疗体系,才能推动中医药疗法走向世界,更好地服务于ONFH患者。