股骨近端防旋髓内钉联合捆扎内固定治疗股骨转子间骨折有效性和安全性的Meta分析

谭哲,邓光桦

(雅安市中医医院,四川 雅安 625000)

随着我国人口老龄化加剧,股骨转子间骨折的发生率呈上升趋势[1-3]。鉴于非手术治疗股骨转子间骨折的并发症较多,临床上在患者条件允许的情况下多采用手术治疗[4-5]。手术治疗股骨转子间骨折的常用方法有髓内固定、髓外固定及关节置换术等,其中股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)更加符合股骨近端的生物力学特点,是治疗股骨转子间骨折的主要髓内固定方式[6-7]。然而部分研究[8-11]发现,单纯PFNA内固定治疗股骨转子间骨折,易发生髋内外翻畸形、肢体短缩等并发症。许多学者[12-23]开展了PFNA联合捆扎内固定与单纯PFNA内固定治疗股骨转子间骨折的对比研究,但研究结论并不完全一致。为了进一步明确PFNA联合捆扎内固定治疗股骨转子间骨折的有效性和安全性,我们对相关研究进行了系统评价,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索应用计算机检索中国知网、维普网、万方数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library中关于PFNA联合捆扎内固定和单纯PFNA内固定治疗股骨转子间骨折的对比研究文献,检索时限均为建库至2022年8月8日。中文检索词包括“转子间骨折”“粗隆间骨折”“股骨近端防旋髓内钉”“钛缆”“钢丝”,英文检索词包括“hip fractures”“intertrochanteric femoral fracture”“intertrochanteric fracture”“trochanteric fracture”“PFNA”“proximal femoral nail antirotation”“cerclage”“cable”“wire”。采取主题词与自由词相结合的方式检索。

1.2 文献筛选由2名研究人员根据文献纳入和排除标准对检索到的文献进行筛选,遇到分歧,通过讨论或由第3名研究人员协助裁定。

1.2.1文献纳入标准 ①研究类型为随机对照试验或回顾性对照试验;②研究对象为股骨转子间骨折患者;③试验组采用PFNA联合捆扎内固定,对照组单纯采用PFNA内固定治疗;④结局指标至少包括手术时间、术中出血量、术后下地负重时间、骨折愈合时间、末次随访时Harris髋关节评分、并发症发生情况中的1项。

1.2.2文献排除标准 ①纳入开放性股骨转子间骨折患者的文献;②纳入下肢多发骨折患者的文献;③无法获取全文的文献;④研究数据不完整的文献;⑤重复发表的文献。

1.3 数据提取及质量评价由2名研究人员分别独立进行数据提取和纳入研究的质量评价,遇到分歧,通过讨论或由第3位研究者协助裁定。提取第1作者姓名、发表年份、研究类型、样本量、年龄、性别、治疗方法、结局指标等信息,数据提取后进行交叉核对。采用Jadad量表[24]评价随机对照试验的质量,采用非随机研究方法学评价指标(methodological index for non-randomized studies,MINORS)[25]评价回顾性对照试验的质量。

1.4 数据统计采用Stata16.0软件进行数据统计分析。手术时间、术中出血量、术后下地负重时间、骨折愈合时间、末次随访时Harris髋关节评分以WMD作为综合效应量,并发症发生率以OR作为综合效应量。采用Q检验结合I2定量判断异质性大小:若P≥0.1且I2≤50%,表示各项研究之间不具有明显异质性,采用固定效应模型进行分析;若P<0.1或I2>50%,表示各项研究之间具有明显异质性,采用随机效应模型进行分析。对于具有明显异质性的研究,采用逐一剔除法进行敏感性分析。Meta分析检验水准α=0.05。采用漏斗图进行发表偏倚分析。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果共检索到534篇文献,通过逐层筛选,最终纳入12篇文献[12-23]。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征纳入的12项研究共涉及758例患者,其中试验组356例,对照组402例。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价结果4项随机对照试验[13,16,22-23]的Jadad量表评分4～6分,中位数4.5分;8项回顾性对照试验[12,14-15,17-21]的MINORS评分 17～19分,中位数17.5分。

2.4 Meta分析结果

2.4.1手术时间 10项研究[13,15-23]报道了手术时间,各项研究之间具有明显异质性;文献[15]和文献[23]数据异常,分析文献发现对照组采用了辅助切口。剔除上述文献后,各项研究之间仍具有明显异质性,随机效应模型分析结果显示,试验组手术时间长于对照组(图2)。

(1)剔除数据异常的研究前随机效应模型分析结果

2.4.2术中出血量 10项研究[13,15-23]报道了术中出血量,各项研究之间具有明显异质性;文献[15]和文献[23]数据异常,分析文献发现对照组采用了辅助切口。剔除上述文献后,各项研究之间仍具有明显异质性,随机效应模型分析结果显示,试验组术中出血量多于对照组(图3)。

(1)剔除数据异常的研究前随机效应模型分析结果

2.4.3术后下地负重时间 5项研究[14,17,19-21]报道了术后下地负重时间,各项研究之间具有明显异质性;随机效应模型分析结果显示,试验组术后下地负重时间短于对照组(图4)。

图4 术后下地负重时间的Meta分析森林图

2.4.4骨折愈合时间 10项研究[13-19,21-23]报道了骨折愈合时间,各项研究之间具有明显异质性;随机效应模型分析结果显示,试验组骨折愈合时间短于对照组(图5)。

图5 骨折愈合时间的Meta分析森林图

2.4.5末次随访时Harris髋关节评分 9项研究[12,14-18,20-21,23]报道了末次随访时Harris髋关节评分,各项研究之间具有明显异质性;随机效应模型分析结果显示,试验组末次随访时Harris髋关节评分高于对照组(图6)。

图6 末次随访时Harris髋关节评分的Meta分析森林图

2.4.6并发症发生率 11项研究[12-21,23]报道了并发症发生率,各项研究之间不具有明显异质性;固定效应模型分析结果显示,试验组并发症发生率低于对照组(图7)。

图7 并发症发生率的Meta分析森林图

2.5 敏感性分析结果敏感性分析结果显示逐一剔除文献后,异质性并未改变,且均未对结果造成较大影响,提示Meta分析结果较为稳定。

2.6 发表偏倚分析结果基于并发症发生率的发表偏倚分析结果显示,11项研究的漏斗图两侧基本对称,提示存在发表偏倚的可能性较小(图8)。

图8 基于并发症发生率的发表偏倚漏斗图

3 讨 论

目前,使患者早期下地活动是手术治疗股骨转子间骨折的主要目标之一[26]。PFNA是根据股骨转子间骨折的特点及股骨解剖结构设计的髓内固定系统,更加符合股骨近端的生物力学特点;PFNA力臂短、弯距小,而头钉为直径较粗的螺旋刀片,兼具锁定和抗旋转功能;相较于传统股骨近端髓内钉,其无需使用拉力螺钉,能够避免Z字效应的发生,进而减少由于螺钉退出导致内固定失败的发生[27-28]。然而,在采用PFNA治疗股骨转子间骨折(尤其不稳定型)时,钻孔和置入螺旋刀片过程中易发生复位的骨折端再次移位[29]。临床上采用钛缆或钢丝捆扎骨折块来维持骨折端的良好复位。捆扎固定能够稳定外侧壁和内侧壁的骨折块,相较于采用复位钳,把持力更强、稳定性更高[30-31]。PFNA联合捆扎内固定治疗股骨转子间骨折,固定更加牢靠,骨折端稳定性更强,患者术后可尽早进行功能锻炼,从而减少术后并发症的发生[32]。此外,由于通过钛缆或钢丝捆扎固定能够确保骨折复位不丢失,术中可减少透视次数,进而减少术中辐射量[15]。然而,捆扎技术对术者的操作要求较高,且由于需要较大范围的剥离软组织,在一定程度上会增加术中出血量、影响骨折端血供,同时也会延长手术时间。因此,也有学者[33-34]对PFNA联合捆扎内固定治疗股骨转子间骨折持反对意见。本研究结果表明,PFNA联合捆扎内固定治疗股骨转子间骨折,会延长手术时间、增加术中出血量,但术后下地负重时间、骨折愈合时间均短于单纯PFNA内固定,患者髋部功能恢复优于单纯PFNA内固定,且安全性更高。

本研究纳入12项对比研究,其中4项随机对照试验,8项回顾性对照研究。质量评价结果显示,纳入研究质量均较高;发表偏倚分析结果显示纳入研究存在发表偏倚的可能性较低。但本研究结果仍存在以下不足:①纳入研究数量较少,可能未纳入所有相关研究;②纳入研究的异质性较高;③部分随机对照试验未明确随机方法及分配隐藏;④不同研究结局指标的测定时间不一致;⑤不同研究对并发症的描述不一致。这些不足均可能导致本研究的结论存在一定的偏倚。

现有的证据表明,PFNA联合捆扎内固定治疗股骨转子间骨折与单纯PFNA内固定比较,有利于术后早期负重、骨折愈合及髋关节功能恢复,且安全性高,但会增加手术时间和术中出血量。