碎裂QRS波对STEMI患者发生室性心律失常的预测价值分析

梁一萍，陈肖艺

茂名市人民医院心电图科（广东茂名 525000）

ST段抬高型心肌梗死（ST- segment elevation myocardial infarction，STEMI）为心肌梗死的心电图表现，表现为ST段抬高。STEMI患者大多因为冠状动脉存在斑块，短时间内发生斑块破裂或者出血，血管内产生血栓，使血管在短期内缺氧缺血导致心肌细胞坏死，引起心外膜的血管闭塞[1]。随着医疗技术的发展进步，介入治疗极大程度上降低了患者的死亡率。不过因患者的病变及治疗程度存在较大差异，预后效果各不相同。在STEMI疾病的临床诊断中，心电图检查因高效、安全、经济、方便，常作为初诊首选手段。STEMI患者中室性心律失常发生率较高。研究表明，碎裂QRS波作为体表心电图中临床新指标，既能够诊断心肌梗死又可以评估冠脉病变状况，对STEMI患者预后预测有一定的临床价值[2-3]。本研究对茂名市人民医院148例STEMI患者行介入治疗后行心电图检查，进一步探究碎裂QRS波对STEMI患者发生室性心律失常的预测价值，从而为疾病诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2020年6月至2021年10月茂名市人民医院诊治的148例STEMI患者作为观察对象。按照不同病变部位分为左前降病变（n=49）、右冠状动脉病变（n=49）和回旋支病变（n=50）。纳入标准：①所有患者均符合2010年中华医学会关于STEMI诊断标准；②临床资料完整；③均接受介入治疗，依从性好。排除标准：①伴有严重肝肾功能障碍患者；②入院时服用过抗心律失常药物者；③机体发生电解质紊乱；④不能满足一年随访者。

1.2 检测方法

常规12导联心电图检测：患者入院后2d内采用MedEx网络心电系统（MECG-200，北京麦迪克斯科技有限公司）由同一名心电图医生对患者进行心电图检测记录。检测患者发生碎裂QRS波的情况，并按结果进行分组。

24 h动态心电图检测：采用12导联24 h动态心电图记录仪记录患者是否发生室性心律失常。

1.3 观察指标

1.3.1 碎裂QRS波

诊断碎裂QRS波的标准：①相邻≥2个导联表现为三相波甚至多相波，其中多相波形态多样为切迹的S或R波；②QRS波时限低于120 ms；③不包括完全性或不完全性束支阻滞[4]。

1.3.2 室性心律失常

依据室性期前收缩Lown分级，0级：没有室性期前收缩；I级：偶发、室性期前收缩单个发生，＜30次/小时或＜1次/分钟；Ⅱ级：频发、室性期前收缩单个发生，≥720次/24小时或＞30次/小时；Ⅲ级：室性期前收缩多源、多形性；ⅣA级：室性期前收缩连发成对；ⅣB级：室性期前收缩成串，≥3个；Ⅴ级：室性期前收缩呈现RonT现象。

1.3.3 心率变异性

心率变异性指标包括 pNN50、rMSSD及SDANN index。pNN50为相邻NN之差＞50 ms的个数占总NN间期个数的百分比；rMSSD为相邻NN间期长度差的均方根；SDANN index为24小时中按5分钟分段计算每5分钟的NN间期平均值，然后取平均值的标准差。

1.4 统计学分析

研究中的数据均采用SPSS 26.0软件进行处理，计量数据资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数数据资料以n（%）表示，行χ2检验；双侧检验取α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

研究共纳入148例STEMI患者，男性109例（73.65%），女性39例（26.35%）。其中，左前降病变、右冠状动脉病变、回旋支病变STEMI患者平均年龄分别（70.24±6.72）岁、（71.61±6.96） 岁、（71.53±6.47）岁。患者碎裂QRS波发生率为38.51%，室性心律失常发生率为66.22%；不同病变部位患者碎裂QRS波（χ2=1.148，P=0.585）、室性心律失常（χ2=1.312，P=0.519）情况无统计学差异，见表1。

表1 不同病变部位患者发生碎裂QRS波、室性心律失常情况比较Table 1. Comparison of fragmented QRS wave and ventricular arrhythmia in patients with different lesion sites

2.2 碎裂QRS波指标比较

发生碎裂QRS波患者梗死下室壁发生率（χ2=8.503，P=0.004）、LVDD（χ2=10.270，P＜0.001）、室性心律失常（χ2=20.301，P＜0.001）、恶性心律失常（χ2=25.065，P＜0.001）、心源性死亡（χ2=9.984，P=0.002）发生率均显著高于非碎裂QRS波组，但LVEF（χ2=6.353，P＜0.001）

显著低于非碎裂QRS波组，见表2。

表2 碎裂QRS波组与非破裂QRS波组相关指标比较Table 2. Comparison of relevant items between fragmented QRS wave group and non-fragmentation QRS wave group

续表2

2.3 心率变异性指标比较

碎裂QRS波组患者的PNN50（t=6.26，P＜ 0.001）、rMSSD（t=3.93，P＜ 0.001）、SDANNindex（t=8.61，P＜0.001）、SDNN（t=11.4，P＜0.001）指标均显著低于非碎裂QRS波组，见表3。

表3 碎裂QRS波组与非破裂QRS波组心率变异性指标比较（±s）Table 3. Comparison of heart rate variability indexes between fragmented QRS wave group and nonfragmentation QRS wave group (±s)

表3 碎裂QRS波组与非破裂QRS波组心率变异性指标比较（±s）Table 3. Comparison of heart rate variability indexes between fragmented QRS wave group and nonfragmentation QRS wave group (±s)

指标组别 t值 P值碎裂QRS组（n=57） 非碎裂QRS组（n=91）PNN50（%） 4.85±4.11 15.06±11.87 6.26 ＜0.001 rMSSD（ms） 38.85±26.43 62.05±39.37 3.93 ＜0.001 SDANNindex（ms） 59.78±27.53 99.11±26.74 8.61 ＜0.001 SDNN（ms） 72.87±15.42 133.25±37.93 11.40 ＜0.001

3 讨论

临床研究表明，急性心肌梗死患者常有心前区或者胸骨的中下段剧烈胸痛的临床症状，主要表现为压榨感和闷痛，能够向左侧肩背部放射[5-6]。一旦患病需到医院急救行心电图检查，常常表现为梗死部位相关的导联出现了ST段弓背向上抬高，或者出现病理性的Q波、QS波[7]。

Varriale等在1992年提出，QRS波（RSR型）标志着有心肌梗死病史患者心肌瘢痕的形成。此后，碎裂QRS波越来越受到医学界的重视。临床研究发现，碎裂QRS波在冠心病病人中表示心肌瘢痕导致的传导延误，此外碎裂QRS波也常出现在其他心肌疾病中。在缺血性心肌病中QRS波为陈旧性及急性心肌梗死的标志，是预测冠心病病人死亡率及心律失常事件的主要因素[8]。大部分情况下，碎裂QRS波对应导联分布于冠状动脉主支相对应的心肌供血区域，倘若＞2个连续胸前导联存在碎裂QRS波，则可预测心肌瘢痕存在于前降支或前壁分布区；＞2个连续侧壁导联存在碎裂QRS波，则可预测心肌瘢痕存在于回旋支或心肌侧壁；相似＞2个连续下壁导联存在碎裂QRS波，则可预测心肌瘢痕存在于下壁心肌。特殊情况下，碎裂波导联分布无顺序性，如相应的导联分布发生跨过冠状动脉心肌供血部分，该状况的形成与冠状动脉形成侧支循环、供血区重叠及解剖的变异等有关[9]。近年来，STEMI患者心电图研究中碎裂QRS波已成为热点话题，STEMI患者容易发生室性心律失常症状，尤其是恶性室性心律失常，严重可引起死亡。研究表明，STEMI患者的左心室收缩功能会受到一定的影响[10]。

现阶段，临床上常用心率变异性指标对STEMI病人的心脏自主神经活动情况进行评估，当发现机体内心率变异性指标呈现下降趋势时，可预测STEMI后有恶性心律失常症状的出现。邵倩等学者研究结果表明，碎裂QRS波组患者的LVEF水平显著低于非碎裂QRS波的患者，LVDD水平显著高于病理性Q波组，提示急性心肌梗死患者发生碎裂QRS波与患者的左心室收缩功能、左室射血分数相关[11]。任爱萍等研究表明，碎裂QRS波STEMI患者SDNN、SDANN index、rMSSD、pNN50等心率变异性指标显著低于病理性Q波组患者，提示碎裂QRS波组发生室性心律失常存在一定的相关性[12]。本研究结果显示碎裂QRS波患者的LVEF、LVDD水平与非碎裂QRS波患者间差异显著；另外，本研究结果还显示，碎裂QRS波患者的PNN50、rMSSD、SDANNindex、SDNN指标均显著低于非碎裂QRS波患者，与上述研究结果相一致，均表明碎裂QRS波对预测室性心律失常有一定的临床价值[12]。

综上所述，碎裂QRS波可准确反映STEMI患者的心率变异性指标，可提高疾病的临床诊断准确率，并一定程度上预测患者室性心律失常的发生。