经脑膜中动脉治疗10例硬脑膜动静脉瘘体会并文献复习

刘军，李世泽，高卫勤

(广西柳州市人民医院神经外科，广西柳州 545006)

硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistulas，DAVFs)指发生于硬脑膜动脉与静脉间的异常动静脉吻合[1],占颅内血管畸形的10%～15%。文献报道该病好发部位为横窦、横窦-乙状窦[2-3]，目前针对该病介入栓塞作为广泛应用的治疗手段，其主要目的是封闭瘘口，消除异常的动静脉交通，从而消除临床症状，达到治疗目的[4-6]。本文通过回顾性分析2016年3月至2020年3月本院经脑膜中动脉(middle meningeal artery，MMA)治疗10例DAVFs病例的临床资料及随访结果，探讨经脑膜中动脉治疗该病的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2016年3月至2020年3月就诊于柳州市人民医院神经介入中心的DAVFs患者10例，其中男6例，女4例；年龄28～83岁，平均(51.40±16.71)岁；以蛛网膜下腔出血起病1例，头痛、头晕1例，癫痫发作1例，言语错乱1例，颅内血管异响3例，眼征(突眼、结膜充血、视蒙等)3例。所有患者均经全脑血管造影以及超选择性血管造影确诊为DAVFs，并获得完整的影像资料。

纳入标准:DAVFs经全脑DSA确诊。排除标准：(1)影像学资料缺失；(2)入院时已存在严重的肝肾疾病、心血管疾病、血液病、恶性肿瘤或动脉瘤等；(3)非介入栓塞治疗患者。

1.2 影像学资料10例患者术前均行头部CT或CTA检查，表现为海绵窦区的异常高密度影和(或)眼上静脉增粗3例；小脑出血伴周围蛛网膜下腔出血1例；颞枕叶片状低密度灶5例，枕叶异常增粗血管影1例。所有患者术前均行全脑DSA检查(双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉)确诊并了解瘘口部位、大小以及供血动脉和引流静脉。根据DSA结果，瘘口在海绵窦区3例，在横窦区2例，在横窦-乙状窦连接处2例，在窦汇区1例，多发瘘口2例, 均存在2个瘘口，分别在横窦-乙状窦连接处及乙状窦上。颈内动脉+颈外动脉系统供血2例，颈外动脉系统供血8例。见图1。

A.脑膜中动脉参与供血的多瘘口DAVFs，瘘口位于海绵窦区及横窦-乙状窦附近；B.脑膜中动脉参与供血的单瘘口DAVFs，瘘口位于横窦区；C、D.脑膜中动脉参与供血的单瘘口DAVFs，瘘口位于乙状窦区图1 脑膜动静脉瘘治疗前DSA检查图像

1.3 治疗方法全麻成功后，采用Seldinger技术穿刺右股动脉置入6F血管鞘，全身肝素化后，颈外动脉跨过颌内动脉分叉处放置6F导引导管，Marathon微导管(eV3公司，美国)在Asahichlkl 10神经血管导丝(日本朝日英达科株式会社)的引导下，超选至脑膜中动脉分支进行超选择性微导管造影，从而在不同分支中选择最佳栓塞血管，确定最佳位置后，微导管头端尽可能靠近瘘口，到位后微导管造影证实位于瘘口内或瘘口附近，予0.25 mL二甲基亚砜(DMSO)冲管，然后采用“返流-控制-再注射”技术缓慢注入Onyx18胶(eV3公司，美国)栓塞病变，在路图下不间断观察Onyx18胶弥散走行路径。间断注胶直到静脉端、瘘口、所有动脉端完全闭塞，造影证实瘘口及引流静脉完全不显影后拔除微导管，结束手术。

2 结 果

2.1 治疗后一般情况10例患者接受经MMA手术的平均用时为(36.60±4.81)min，Onyx平均用量为(2.50±0.87)mL。术后即刻造影显示瘘口完全栓塞9例，不完全栓塞1例，术后动眼神经麻痹1例，无死亡病例。10例患者术后随访12个月，3个月及12个月复查DSA均显示无复发；10例患者临床症状较前均好转或无加重。见图2和表1。

表1 10例脑膜动静脉瘘患者临床表现及治疗情况

2.2 文献复习文献检索PubMed、Science Direct、中国知网、万方等数据库，搜索关键词“脑膜中动脉/middle meningeal artery”“硬脑膜动静脉瘘/dural arteriovenous fistulas”，相关参考文献若涉及亦一并回顾，共检索出9篇临床论著(表2)。结果显示，国外文献4篇，国内文献5篇；发表年限从2008至2018年；总研究病例数为68例；动静脉瘘主要集中在前颅窝、横窦和后颅窝处；总体术后完全栓塞率为91.18%，术后均无复发。

表2 文献检索情况

2.3 典型病例患者陈某某，男性，34岁，因“言语错乱12小时”入院。在当地医院行头颅CT检查提示自发性蛛网膜下腔出血，建议到我院进一步治疗，我院行头颅CTA提示左侧颞枕叶高密度影，可见增粗及迂曲血管影，蛛网膜下腔出血待排。入院后行全脑DSA提示左侧脑膜中动脉及左侧枕动脉供血的横窦-乙状窦区DAVFs，手术方案通过Marathon微导管在左侧脑膜中动脉各分支中寻找瘘口，采用“返流-控制-再注射”推注Onyx胶，栓塞即刻造影显示病变完全消失，术后3个月及12个月造影提示病变无复发。治疗过程见图3。

图2A、B、C、D分别为图1A、B、C、D治疗后效果图2 脑膜动静脉瘘治疗后DSA影像图

A.术前DSA左侧颈外动脉侧位片提示脑膜中动脉及枕动脉参与供血；B、C.通过脑膜中动脉寻找瘘口位置；D.在路图下通过微导丝探查进入瘘口最佳位置；E、F.找到注胶最佳位置后注射Onyx胶；G、H.手术结束后左侧颈外动脉侧位片及3D旋转蒙片图3 典型病例治疗过程DSA影像图

3 讨 论

DAVFs是一种并不多见的颅内血管畸形疾病，其发病原因多样，临床表现各异，是一种诊疗较为复杂的脑血管疾病[16-19]。DAVFs主要治疗手段有传统外科手术治疗、放射治疗和血管内栓塞治疗，或者使用上述方式组合治疗[20-21]。随着介入放射技术的发展，目前血管内介入栓塞治疗被认为是治疗DAVFs的首选方法[22]。

通常瘘口大多有数支动脉供血，有时1支动脉也可向多个瘘口供血，因此，找出瘘口部位及每个瘘口的供血动脉对于治疗DAVFs非常关键。血管内介入栓塞治疗可通过导管利用颗粒、栓塞剂、弹簧圈经静脉或动脉通路进入病变部位进行。具体通路选择需结合病变的供血动脉及引流静脉情况综合考虑决定。相比动脉入路，由于静脉壁薄、引流静脉多迂曲扩张、路径长等特点，治疗过程中常有微导管超选困难、难以接近瘘口，容易发生出血等并发症[23-24]。MMA是颈外动脉的重要分支，参与多数DAVF的供血，但国内对该入路的报道并不多见，张鹏等人[8]报道16例经MMA治疗前颅窝底DAVFs均完全栓塞瘘口，并发症少见。但需要注意的是，超选至供血动脉瘘口位置，开始打胶时需注意有无返流，如有返流可暂停注胶，观察数分钟，待胶水流入瘘口后再缓慢注胶，即采用“返流-控制-再注射”技术通过操作控制血液流速及方向，避免返流及误栓正常血管。同时，要注意到该通路栓塞瘘口时要避免发生“危险吻合”导致不良后果，要选择合适的Onyx剂型，注胶时需要注意弥散方向，有报道指出[10]，部分患者栓塞术后有瘘口原位/异位复发的风险，主要原因可能与栓塞后血流动力学改变以及术中栓塞部分静脉窦有关，需要术者在操作过程中做好评估。

本研究中10例患者也大部分取得了满意的效果，9例瘘口完全栓塞，1例不完全栓塞，术后临床症状基本消失。1例出现动眼神经麻痹，考虑为责任血管与动眼神经毗邻，术后Onyx压迫所致，远期疗效需在后续随访中进一步确定。经过文献检索，与本研究类似9项研究中，68例病例术后无论是瘘口完全栓塞率和复发率均达到理想效果。其中一项研究探索了MMA结合开颅手术进行更短路径的栓塞，也是一种值得考虑的方法。

总之，DAVFs的治疗关键在于封闭瘘口，结合既往文献资料及国外报道[18-19，24]，对于大脑中动脉参与供血的DAVFs,经MMA使用Onyx介入栓塞是一种行之有效、便捷、安全且效果良好、并发症少见的治疗通路，可作为临床首选方案。