经皮微球囊压迫术对三叉神经痛患者疼痛缓解及氧化应激指标的影响

张源，张文进，梁阿铭

(郑州大学附属郑州中心医院神经外科，河南郑州 450000)

三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是以三叉神经支配区反复出现刺激性、电击剧烈疼痛为特征的神经疾病，有较高发病率且多见于老年群体，会造成血压异常，影响患者身心健康[1-2]。早期TN患者以药物治疗为主，虽能获得确切疗效，但部分患者机体敏感度较低，药物干预效果不佳，针对此类患者临床则建议手术治疗[3]。目前临床治疗TN术式较多，且以血管减压术(microvascular decompression, MVD)、经皮微球囊压迫术(percutaneous microballoon compression, PMC)应用较为广泛，虽能获得较为满意的临床疗效，但不同操作手段对患者造成的损伤也不尽相同[4]。本研究选取我院部分TN患者分组进行对照研究，旨在从疼痛缓解情况、炎症反应、应激反应及并发症等方面综合评估PMC的临床优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2018年12月至2021年3月收治的TN患者96例，依据手术方法不同分为压迫组、减压组，各48例。压迫组男27例，女21例；年龄50～68岁，平均(59.35±3.95)岁；病程9～34个月，平均(23.77±5.37)个月；体重指数20～26 kg/m2，平均(22.83±1.36)kg/m2；疼痛位置：左侧23例，右侧25例；受累神经：Ⅱ支14例，Ⅲ支18例，Ⅱ、Ⅲ支16例。减压组男22例，女26例；年龄52～71岁，平均(60.73±5.29)岁；病程13～39个月，平均(24.35±5.74)个月；体重指数20～26 kg/m2，平均(23.10±1.40)kg/m2；疼痛位置：左侧20例，右侧28例；受累神经：Ⅱ支11例，Ⅲ支20例，Ⅱ、Ⅲ支17例。两组基线资料间差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准符合《三叉神经痛诊疗中国专家共识》[5]中TN诊断标准；保守治疗无效患者；近期未接受其他相关治疗；无手术禁忌证；患者签署知情同意书。

1.2.2 排除标准脏器功能严重不全者；精神疾病患者；合并严重且未控制糖尿病、高血压患者；合并颅面部血管性畸形或颅内动脉瘤患者。

1.2.3 脱落标准随访流程较为繁琐，导致患者主动退出试验；患者搬迁、外出务工导致失联。

1.3 方法

1.3.1 术前准备患者均完善核磁共振成像、颅骨X线、CT等检测及血管造影；均由同一医师于无菌环境下完成手术。

1.3.2 压迫组实施PMC，具体方法：患者仰卧插管实施全麻，消毒铺无菌巾；在C型臂X光机透视下采用Hartel穿刺技术于患侧口角外侧(2.5 cm)穿刺至卵圆孔开口处，退出针芯可见脑脊液流出，将4F球囊沿穿刺针导入Meckel腔；以造影剂缓慢注入球囊，根据麦氏囊体积调整造影剂注射量，球囊压力维持(1000～1200 mmHg)，至球囊出现倒梨或哑铃状，压迫三叉神经半月节3 min，退出穿刺针及导管，穿刺点压迫5 min止血。

1.3.3 减压组实施MVD，具体方法：患者侧卧位，实施全麻，三钉头架固定头颅；选择乙状窦后入路于患侧耳后内上至横窦下缘、外至乙状窦后缘行约5 cm直切口，逐层分离皮肤及皮下组织，向两侧牵拉皮瓣，充分暴露颅骨；以咬骨钳与颅骨作直径为3 cm骨窗；硬脑膜切开后打开小脑延髓池，释放脑脊液，小脑塌陷后将蛛网膜钝性分离，使三叉神经充分暴露，操作应避免岩静脉损伤；辨识三叉神经粘连或压迫责任血管，分离后以Teflon棉隔开；术中若出现脑脊液漏或窦损伤，先予修复，止血后医用盐水冲洗术区，缝合硬脑膜，复位骨瓣，逐层缝合切口，无菌敷料固定。

1.3.4 实验室方法采集患者术前及术后3 d肘静脉血5 mL，室温静置30 min，离心30 min取血清，冷藏待测。以酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素(IL-1β、IL-6)水平，上海西塘公司提供试剂盒；以化学发光免疫分析仪(希森美康公司，HISCL-800型)检测晚期氧化蛋白产物(AOPP)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，南京建成公司提供试剂盒。

1.4 观察指标(1)比较两组围术期指标，包括手术时间、住院时间、住院费用。(2)比较两组术后当天及随访1年疼痛情况，以巴洛神经外科研究所疼痛量表(BNI)评估疼痛，Ⅰ级：无疼痛；Ⅱ级：偶尔疼痛，无需药物控制；Ⅲ级：使用药物后无疼痛发作；Ⅳ级：药物能控制疼痛但不能完全缓解；Ⅴ级：剧烈疼痛无法缓解。(3)对比两组炎症介质(血清TNF-α、IL-1β、IL-6)水平。(4)对比两组氧化应激指标(血清GSH-Px、SOD、MDA、AOPP)水平。(5)并发症情况，包括听力减退、角膜炎、口唇疱疹、咬肌无力、面部麻木。

2 结 果

2.1 围术期指标压迫组手术时间、住院时间短于减压组，住院费用低于减压组(P<0.001)。见表1。

表1 两组围术期情况对比

2.2 术后疼痛缓解情况术后当天压迫组疼痛缓解率91.67%(44/48)与减压组95.83%(46/48)比较，差异无统计学意义(χ2=0.179，P=0.673)；随访1年，压迫组脱落4例，减压组脱落6例，压迫组疼痛缓解率95.45%(42/44)与减压组90.48%(38/42)比较，差异无统计学意义(χ2=0.233，P=0.630)。

2.3 血清炎症介质水平两组术前血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平间无统计学意义(P>0.05)；两组术后3 d血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平升高，且压迫组较减压组低(P<0.001)。见表2。

表2 两组血清炎症介质水平对比

2.4 血清应激指标水平两组术前血清GSH-Px、SOD、MDA、AOPP水平间无统计学意义(P>0.05)；术后3 d两组血清MDA、AOPP水平较术前升高，压迫组较减压组低，血清GSH-Px、SOD水平较术前降低，压迫组较减压组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组应激指标水平对比

2.5 并发症情况压迫组并发症发生率37.50%(18/48)较减压组14.58%(7/48)高(P<0.05)。见表4。

续表3

表4 两组并发症总发生率对比[n(%)]

3 讨 论

3.1 TN的发病机制TN为临床常见颅神经疾病，可分为原发性TN和继发性TN。继发性TN病因多与颅内病变造成的小脑角区占位有关，如三叉神经鞘瘤、脑膜瘤、听神经鞘瘤等，且经影像学检查即可确诊[6]。而原发性TN发病机制复杂且尚未形成统一意见，多数报道其发生机制包括病毒感染学说、血管压迫学说、中枢病变学说等[7-8]。而吴志伟等[9]研究指出，原发性TN发生与机体免疫机制也存在相关性，巨噬细胞、血管内皮细胞及肥大细胞均造成三叉神经脱髓鞘发生改变，其中巨噬细胞能介导淋巴细胞释放炎症介质损伤神经组织，引起脱髓鞘病变，还能增强血管通透性，加重组织水肿；而肥大细胞参与免疫炎症反应能加重神经损伤；血管内皮细胞为病变核心，既能激活淋巴细胞又能参与传递。

3.2 TN的治疗进展现阶段关于TN的治疗可分为保守治疗和外科手术治疗。保守治疗是TN患者首选的治疗方案，约70%的患者可以获得较好的控制效果，主要通过药物降低钠离子和钙离子通道的通透性，增强神经细胞膜稳定性，从而达到治疗目的，但仍有部分患者机体敏感度低，对药物不良反应耐受度较差，最终导致治疗结局不良[10]。而临床医师针对保守治疗失败患者建议及早实施外科手术治疗。手术方法包括如MVD、PMC、经皮甘油注射术、经皮三叉神经半月节射频热凝术及立体定向伽马刀治疗等，其中以PMC、MVD应用最为广泛。MVD能松懈和解压三叉神经、减轻血管压迫引起的TN，同时能抑制三叉神经脱髓鞘进展，促进相邻神经纤维结构恢复，进而促进临床症状改善，但MVD创伤较大，术后恢复较慢[11]。而PMC是在Shelden手术的基础上改进而来，通过穿刺导入球囊，以充盈球囊压迫半月节阻断三叉神经传入痛觉纤维来缓解症状，是一种有效、操作简单、低成本的治疗方式[12]。

3.3 PMC与MVD的优劣本研究显示，两组术后当天及随访1年疼痛缓解率无显著差异，压迫组手术时间、住院时间短于减压组，住院费用低于减压组，表明两种手术均能有效减轻疼痛且有较好的远期疗效，但PMC能优化手术情况，有助于术后恢复，可缩短住院时间，且能减轻患者经济负担。而压迫组并发症总发生率高于减压组，其原因可能与PMC在注液过程中神经敏感度降低、神经纤维受损有关[11]。本研究显示，术后3 d压迫组血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平低于减压组，表明PMC术能减轻机体创伤引起的炎症反应。其中TNF-α为促炎因子，能促使炎症因子释放，进而诱发炎症反应；IL-6是具有多功能的趋化因子，能激活级联反应，加重炎症反应，诱导疼痛介质传递；IL-1β为痛觉过敏调节物质，可有效反映机体炎症反应程度[13]。此外，临床研究报道，氧化应激反应作为TN术后常见现象，与手术创伤及术后恢复密切相关[14]。GSH-Px、SOD、AOPP、MDA为氧化应激指标，机体受创时，应激反应被激活，体内抗氧化物SOD、GSH-Px在清除氧自由基过程中不断消耗，进而生成MDA、AOPP等代谢产物，故机体在受创后血清SOD、GSH-Px水平呈现降低状态，血清MDA、AOPP水平呈现升高状态，且其改变幅度与手术创伤程度呈正相关[14-15]。本研究显示术后3 d，压迫组血清GSH-Px、SOD水平高于减压组，MDA、AOPP水平低于减压组，也证实了PMC能减轻机体创伤和氧化应激反应。

综上所述，PMC与MVD术用于治疗TN均能有效缓解疼痛，且有较好的远期疗效；而PMC能减轻机体损伤，降低机体炎症反应及氧化应激反应，有助于术后恢复，进而缩短住院时间，且能减轻患者经济负担，但可增加并发症风险。