基于证据临床应用的多学科协作对持续性心房颤动射频消融手术患者的影响

廖 楚，丁美舟，樊秋燕

(南昌大学第二附属医院 江西南昌330006)

有研究表明，我国心房颤动发病率约为0.77%，且随着年龄增高逐渐增加，其中>80岁患者发病率约为7.5%[1-2]。心房颤动发生时，心脏收缩功能出现障碍，使血液淤积与心房内形成血栓，血栓脱落后随血液流动至全身各处，从而引起脑栓塞等并发症[3]。黄从新等[4]研究显示，房颤患者引发脑卒中的概率是非房颤患者的4～5倍，其致残率约为60%，致死率可达20%。目前，临床主要采用射频消融术进行治疗，具有创伤小、疗效佳等优点。相关研究指出，多学科协作管理模式可提高患者生命治疗，改善临床结局[5]。证据临床应用是通过找寻文献中的最佳证据并将其应用于临床，强调临床实践必须将科学依据作为支撑[6]。基于此，本研究对射频消融手术持续心房颤动患者实施基于证据临床应用的多学科协作管理，以期为临床护理此类疾病提供临床依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2019年3月1日～2022年1月31日于我院进行射频消融手术的持续性心房颤动患者纳入研究。纳入标准：①满足持续性房颤诊断标准[7]，首次进行射频消融手术；②年龄≥18岁；③知晓本次研究目的并签署知情同意书；排除标准：①合并其他严重器质性病变者；②对射频消融术后服用药物存在过敏反应者；③妊娠期妇女；④伴肝肾功能障碍、恶性肿瘤者；⑤伴精神类疾病、语言沟通障碍等无法正常交流者。将纳入研究的78例患者依据随机数字表法分为对照组和研究组各39例。对照组男24例、女15例，年龄31～65(54.29±4.13)岁；左心室射血分数(LVEF)55%～64%；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ级8例，Ⅱ级20例，Ⅲ级11例。观察组男22例、女17例，年龄30～62(53.86±4.15)岁；LVEF 57%～68%；NYHA心功能分级Ⅰ级6例，Ⅱ级23例，Ⅲ级10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理。入院时由医生依据患者生命体征等完成疾病评估，完善术前检查，例如心电图、凝血功能等；由护理人员对患者进行常规术前健康教育、术前准备等。术后遵医嘱进行护理操作，密切监测患者生命体征，指导患者建立正确饮食方案，为患者讲解注意事项，定期观察手术穿刺部位，按时给药，并给予心理护理等。

1.2.2 研究组 给予基于证据临床应用的多学科协作护理干预。①成立证据小组：由科室护士长担任组长，5名3年以上工作经验的护理人员为组员。由组长对组员进行证据检索、文献评价、质量审查等相关内容的培训。②收集证据：由证据小组收集过往进行射频消融手术患者案例，找寻其中存在的护理问题。依据关键词“多学科协作”“射频消融术”“持续性心房颤动”为关键词，搜索5年内相关文献，由小组成员对收集文献进行评价、归纳、总结，并制订护理干预方案。③完善成员结构：扩充小组成员，包括专科医生、营养科医生、心理咨询师、康复科医生、专科护士、手术室护理人员等。由组长进行职责分工，并进行疾病知识培训，小组内进行统一考查，考查不合格者再次进行培训直至考查通过。④实施干预方案：a.入院。由专科医生评估患者身体状况，了解其一般资料，营养科医生评估术前营养状态，心理咨询师评估其心理状态，护理人员主动对其进行自我介绍，与患者进行交流，向其介绍病室环境。b.术前。心理咨询师与患者进行沟通，缓解其焦虑紧张情绪，护理人员向患者介绍手术相关知识，为患者讲解相关注意事项，为患者播放成功案例相关视频，若是女性患者应在经期结束后进行手术，专科医生为患者进行备皮并进行碘过敏试验，麻醉科医生进行术前访视，为患者讲解麻醉相关注意事项。c.术中。专科护士做好交接工作，由手术室护理人员为患者讲解术中相关注意事项，协助患者取平卧位，常规监测生命体征，建立静脉通路，准备好急救用品，控制术中输液量，配合医生进行手术操作，给予患者保温毯保暖，麻醉科医生进行麻醉。d.术后。由专科护士做好患者的交接工作，及时告知患者及家属手术结果，密切监测患者生命体征，保持病室内安静，使用纱布覆盖穿刺点皮肤，观察穿刺点是否出现渗血，术侧皮肤颜色、温度等。术后第1天，进行多学科查房，小组成员共同商定干预方案，营养科医生为患者制订饮食方案，术后第1周以流质饮食为主，第2周过渡至半流质饮食，第3周为软质饮食，随后过渡至普通饮食，嘱患者应多饮水，以富含纤维素、清淡饮食为主，禁止辛辣刺激饮食，少食多餐。心理咨询师在患者住院期间给予全程心理指导，耐心听取患者内心想法，为患者建立疾病自信心。康复科医生为患者制订锻炼方案，术后术侧保持制动，指导家属为患者按摩腰部肌肉，可使用软枕提高其舒适度，能够下床活动后，应协助患者进行适量活动，并依据患者耐受程度逐步加大活动量。专科护士做好术后护理工作，对患者进行术后健康教育工作，指导患者正确用药并为其讲解药物相关知识及常见不良反应，遵照医嘱进行护理治疗，密切监测穿刺部位状况，监测患者尿量，若排尿异常应立即报告医生并协助处理，出院前交代患者出院注意事项，并嘱患者定时复查。

1.3 观察指标

1.3.1 情绪状态 分别于干预前后使用抑郁自评量表(SDS)[8]、焦虑自评量表(SAS)[8]进行评估。SDS包括20个条目，运用Likert 4级评分法，总分80分，>53分表明存在抑郁。SAS共20个条目，运用Likert 4级评分法，<50分表明无异常、50～60分表明焦虑较轻、61～70分表明焦虑较重、>70分代表焦虑严重。

1.3.2 术后恢复状况 于出院前1 d采集两组空腹静脉血4 ml，使用全自动血凝分析仪检测两组凝血酶原时间(PT)，并计算国际标准化比值(INR)，INR=PT/正常凝血酶时间。

1.3.3 服药依从性 于干预后使用中文版服药依从性量表(MMAS-8)[9]进行评估，该量表共8个条目，其中条目1～7以“是”“否”进行测评并分别记为0、1分，条目5为反向计分，第8个条目使用“0、0.25、0.50、0.75、1.00”5级评分法计分，满分8分。得分<6分表明依从性较低，6≤得分<8分表明依从性较好，8分表明依从性极好。该量表Cronbach′s α为0.81，内容效度为0.83。

1.3.4 营养状况 于干预后使用微型营养评价法(MNA)[10]进行评估，该问卷包括人体测量(4个条目)、膳食问卷(6个条目)、整体评定(6个条目)、主观评定(2个条目)4个部分，18个条目，满分30分。得分<17分表明营养不良，17～24分表明潜在营养不良，>24分表明营养状况较好。

1.3.5 并发症 比较两组心包填塞、低心排综合征、血气胸、感染、肺静脉栓塞等并发症发生率。

1.3.6 生命质量 于干预前后使用心房颤动患者生命质量量表(AF-QoL-18)[11]进行评估。该量表包含心理(10个条目)、生理(4个条目)、性生活(3个条目)3个维度，共17个条目，使用Likert 5级评分法，总分85分，得分越高表明生命质量越好。该量表Cronbach′s α为0.905。

2 结果

2.1 两组干预前后SDS、SAS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SDS、SAS评分比较(分，

2.2 两组干预后INR、MMAS-8评分比较 见表2。

表2 两组干预后INR、MMAS-8评分比较(分，

2.3 两组干预后营养状况比较 见表3。

表3 两组干预后营养状况比较[例(%)]

2.4 两组干预后并发症发生率比较 见表4。

表4 两组干预后并发症发生率比较[例(%)]

2.5 两组干预前后AF-QoL-18评分比较 见表5。

表5 两组干预前后AF-QoL-18评分比较(分，

3 讨论

心房颤动本质为心房无法继续保持正常的规律活动及收缩运动，导致心房处于颤动状态，引发心力衰竭等并发症，威胁患者生命健康[12]。多学科团队协作模式是将来自不同医疗领域人员，通过讨论的方式，应用现有的医疗资源，为患者提供最佳医疗决策，该种模式是通过确定人员、职责、分工、团队文化进行运作，展现了“自愿、互动、整体、配合”的原则，其核心为改变工作流程满足患者不同需求[13]。证据临床应用核心即为循证医学，该理念走在传统医学的前沿，是过去以经验为基础像目前以科学为依据的转变，是医学发展的必然趋势[14]。

心房颤动患者因疾病发作时头晕、胸闷不适等症状，极易出现负性情绪，但负性情绪可扩大交感神经张力，诱导儿茶酚胺释放，诱发心律失常，同时负性情绪易使患者处于脑力疲劳、失眠等状态，影响患者的理性判断力，降低其治疗依从性，从而不利于疾病预后[15]。本研究显示，研究组SDS、SAS、INR评分均低于对照组(P<0.01)，MMAS-8评分高于对照组(P<0.01)；表明基于证据临床应用的多学科协作可改善患者情绪状态，提高其用药依从性，促进疾病预后。射频消融术后患者需按时服用抗凝药物，INR作为评价指标可反映出患者用药状况。常规护理模式仅注重临床护理操作，缺少与患者的沟通，极易忽略患者心理感受。证据临床应用的多学科协作模式通过找寻科学依据，组建多学科团队并进行明确分工，并进行统一培训后，使团队成员发挥专科优势，心理咨询师全程参与心理指导，护理人员缓解患者入院时的紧张，建立良好的护患关系，对患者进行健康教育，有效缓解患者焦虑、抑郁情绪。本研究通过对患者进行详细用药指导，讲解用药注意事项，提升患者认知，提高患者自我效能感，从而提升其用药依从性。本研究显示，研究组MNA得分状况优于对照组(P<0.05)，提示基于证据临床应用的多学科协作可改善患者营养状况。分析原因在于多学科协作发挥了营养科及康复科医生的专科优势，为患者制订合理的饮食方案，保障患者营养需求，同时康复科医生为患者制订合理的锻炼方案，保障患者活动需求量，从而稳定机体代谢平衡，维持机体营养水平。本研究还显示，研究组术后并发症发生率低于对照组，AF-QoL-18得分高于对照组(P<0.01)；提示基于证据临床应用的多学科协作可降低患者术后并发症发生率，提高其生命质量。常规护理中，护理干预多为流程化工作，护理人员仅依据主观经验展开护理工作，缺乏一定的积极性，加之其工作核心是以疾病为中心，缺少对患者心理、精神、社会等方面的重视，使患者在住院期间舒适度较低，影响治疗及护理依从性，进而使患者无法从中获益[16]。证据临床应用的多学科团队协作模式将护理模式转变为“以患者为中心”，充分发挥不同学科的优势，注重团队合作，共同商讨治疗护理措施，使干预方案更加专业化，完善术前、术中及术后临床路径实施细则，为患者提供更为优质的护理服务，从而避免术后并发症，提升患者生命质量。

综上所述，基于证据临床应用的多学科协作可以改善持续性心房颤动射频消融手术患者的心理状态，提高其用药依从性，降低其术后并发症发生率，提升其生命质量。