不同入路腔镜手术治疗早期甲状腺乳头状癌对患者淋巴结清扫数目及美容满意度的影响

廖椿涛

福建省龙岩市第一医院甲乳外科 364000

甲状腺乳头状癌(Papillary thyroid cancer，PTC)是临床常见的内分泌系统恶性肿瘤，早期PTC无淋巴结及器官转移，恶性程度较低且发展较慢，治疗以手术切除为主[1]。常规开放手术虽预后良好，但术后遗留明显的瘢痕，美观度差。随着微创外科及腔镜技术的发展，腔镜手术在早期PTC的治疗中广泛应用。腔镜手术可局部放大，手术视野清晰且开阔，有利于精准操作，且创伤较小、术后恢复快，在切除效果、减少并发症方面均有明显优势。随着患者和临床医生对微创手术要求的提高，临床相继出现了多种腔镜手术入路，如锁骨下入路、腋窝入路、胸乳入路等[2]。近年来出现口腔前庭入路，利用自然腔道内镜技术，更加符合微创理念[3]。但关于不同入路腔镜手术治疗早期PTC的优劣势，目前相关报道较少。本文旨在对比经胸乳入路与经口腔前庭入路腔镜手术在早期PTC中的应用价值，详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年10月—2021年7月80例行腔镜手术治疗的早期PTC患者。纳入标准：符合PTC诊断标准[4]并经病理活检证实；病灶最大径2cm以内；影像学检查提示肿瘤未侵犯气管食管或喉返神经，无侧颈部或远处转移；临床资料、随访信息完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤；有既往颈部手术史或放疗史；合并其他甲状腺疾病、严重的内科疾病、免疫功能疾病、感染性疾病等。根据腔镜手术不同入路分为胸乳组38例和经口组42例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 均行腔镜患侧甲状腺腺叶、峡部切除及中央区淋巴结清扫术。器械均采用STORZ 30°腔镜系统。

1.2.1 经胸乳组行经胸乳入路腔镜手术：经口插管全麻，改良截石位。胸前注射膨胀液，双侧乳晕内上方做5mm切口，胸骨右侧2cm处做10mm切口，分别置入5mm、5mm、10mm Trocar。沿颈白线切开，分离带状肌，切断峡部，自上极向下外方牵拉甲状腺，暴露喉返神经和甲状旁腺，有利甲状腺下极，行峡部、中央区淋巴结清扫。冲洗术腔、充分止血，检查喉返神经、甲状旁腺完整性。

1.2.2 经口组行经口腔前庭入路腔镜手术：经口插管全麻，仰卧位，肩颈适当垫高，口腔消毒。口腔前庭、下颌区注入膨胀液，于口腔前庭下唇系带做10mm长的横切口作为观察孔，双侧第1前磨牙内侧各做5mm切口作为操作孔。钝性分离口腔前庭至颈前区，两侧置入5mm Troca，建立CO2气腹，气腹压6～8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，丝线悬吊颈前皮肤。超声刀分离颈阔肌深面对组织，下至胸骨上切迹，左右至胸锁乳突肌内侧，切开颈白线，小心分离颈前带状肌，切断甲状腺峡部。采用U型拉钩经皮穿刺至患侧甲状腺，分离外侧被膜，暴露甲状腺，凝闭甲状腺中静脉，切断甲状腺悬韧带，钝性分离暴露甲状腺上动脉，紧贴甲状腺腺体凝闭上动脉。自背侧向下游离，显露上位甲状腺。自喉返神经入扣点，钝性分离切断Berry韧带，暴露喉返神经和甲状腺下极血管，同样的操作暴露下甲状旁腺，将患侧甲状腺切除，并行峡部、中央区淋巴结清扫。冲洗术腔、充分止血，检查喉返神经、甲状旁腺完整性。颈前穿刺置管引流，缝合颈白线，退Troca，缝合口腔切口，术毕，下颌加压包扎。

1.3 观察指标 (1)围手术期参数：统计两组切口长度、中央区淋巴结清扫时间、中央区淋巴结清扫数目、术后引流量、术后住院时间。(2)甲状腺功能指标：分别于术前、术后7d，采集患者空腹外周静脉血，离心分离血清，采用酶联免疫吸附法测定血清甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、促甲状腺激素(TSH)水平。(3)并发症：统计术后感染、喉返神经损伤、颏神经损伤发生情况。判断方法：术后感染：切口处红肿、肿痛，血象升高，或有发热症状。喉返神经损伤：术后见声音嘶哑等症状。颏神经损伤：术后口唇麻木。(4)复发：术后6个月内根据体格检查、影像学检查判断是否复发。(5)美容满意度：于术后6个月采用科室自制调查问卷，调查患者术后美容满意度，根据调查结果分为非常满意、基本满意、不满意，总满意度=(非常满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组围术期参数比较 患者均顺利完成手术，无中转开放手术病例。经口组切口长度、中央区淋巴结清扫时间、术后引流量、术后住院时间均小于经胸乳组，中央区淋巴结清扫数目大于经胸乳组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期参数比较

2.2 两组甲状腺功能指标比较 两组术后7d血清T4、T3均较术前降低(P<0.05)，TSH均较术前升高(P<0.05)，而两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组手术前后甲状腺功能指标比较

2.3 两组术后并发症、复发情况比较 两组术后并发症总发生率、6个月内复发率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症、复发情况比较[n(%)]

2.4 两组美容满意度比较 经口组美容满意度高于经胸乳组(P<0.05)，见表5。

表5 两组美容满意度比较[n(%)]

3 讨论

腔镜技术可缩小或隐藏手术切口，减小手术创伤，且美容效果较好。如今腔镜手术在PTC的治疗中广泛开展，其出现了不同入路术式。过去临床常采用经胸乳入路，该术式可方便处理双侧病灶，手术操作空间较大，但颈胸部皮下分离面积较大，且无法实现完全无瘢痕化[5]。

经口腔前庭入路利用口腔黏膜强大的自我修复能力，将操作孔、观察孔均设置在口腔前庭，真正实现了微创、无体表瘢痕，且皮瓣分离范围较经胸乳入路大大减小[6]。但关于其和经胸乳入路的对比报道较少。本文结果显示，经口组切口长度、术后引流量、术后住院时间均小于经胸乳组，与既往研究[7]一致。分析原因：经口腔前庭入路术中分离皮瓣范围较小，且引流管在体内的长度缩短，减少了术后因排异导致的引流量，术后整体恢复时间缩短。PTC转移最先出现在中央区淋巴结，因此中央区淋巴结清扫是治疗PTC的标准操作。本文结果还显示，经口组中央区淋巴结清扫时间短于经胸乳组，淋巴结清扫数目大于经胸乳组，证实经口腔前庭入路对中央区淋巴结的清扫更加快速且彻底。分析其原因为：经胸乳入路因胸骨锁骨、胸锁乳突肌遮挡，导致术中存在视野盲区，导致淋巴结残留。而经口腔前庭入路术野更加开阔、操作空间更大，便于彻底清扫中央区淋巴结，同时清扫时间缩短。

本文结果显示，两组术后7d血清T4、T3均较术前降低，TSH均较术前升高，但两组差异无统计学意义，提示两种入路均可改善患者甲状腺功能，且二者效果无显著差异。虽然腔镜手术的安全性大大提升，但术后并发症仍难以避免，常见并发症有感染、出血、神经损伤等。本文结果显示，两组并发症总发生率差异无统计学意义，提示两种术式均有较高的安全性。为了减少神经损伤，术中需精确辨认血管位置，合理选择止血方式，重要血管采取多点凝闭的止血方法，尽可能减少出血、神经损伤等并发症[8]。PTC虽进展缓慢，但早期颈部淋巴结转移率较高，故患者均行预防性淋巴结清扫，两组术后6个月复发率差异无统计学意义，提示两种入路短期内复发率无显著差异。经口腔前庭入路的另一重要优势在于其真正实现了体表无瘢痕。术后瘢痕不仅影响美观度，还因皮肤改变造成皮肤感觉异常，因此对于患者身心均有不良影响。本文结果显示，经口组美容满意度高于经胸乳组，证实经口腔前庭入路更能符合患者的美容需求。

综上所述，经口腔前庭入路腔镜手术治疗早期PTC可更方便、快速地清扫中央区淋巴结，术后恢复更快，且患者术后美容满意度更佳，与经胸乳入路相比更具优势。本研究为回顾性研究，纳入样本量及患者随访时间有限，未来需进一步扩大样本量，并对长期预后进行随访，以得到更加客观全面的结论。