以甲亢危象前期为首要症状的妊娠期一过性甲状腺毒症1例

刘 静 张真稳

1 大连医科大学,辽宁省大连市 116044;2 扬州大学临床医学院

妊娠期相关的甲状腺功能亢进(甲亢)中,除了常见的Graves病外,还有一部分为妊娠期一过性甲状腺毒症(Gestational transient thyrotoxicosis,GTT)。据相关报道,约一半的妊娠剧吐患者可出现GTT,但一般症状较轻微,无须特殊治疗。而GTT合并严重肝功能异常的患者很容易被误诊为Graves病。本研究报道以甲亢危象前期为主要症状的GTT,并进行相关知识回顾。

1 病例资料

患者女,30岁,因“心慌、胸闷 1 周,加重伴手抖2d”入院。2020年3月4日于外院就诊,未予特殊处理。2020年3月10日患者自觉心慌胸闷加重,伴手抖,无怕热多汗,无烦躁不安,遂于我院门诊就诊,查甲状腺功能：促甲状腺激素(TSH)<0.005 0mIU/L、游离甲状腺素(FT4)>100.0pmol/L、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)36.90pmol/L;甲状腺彩超：甲状腺回声稍粗;心电图：窦性心动过速。既往史无特殊。查体：体温 36.5℃,心率 156次/min,皮肤潮热,双眼无突出,Stellwag 征(-),Von Grafe 征(-),Joffory 征(-),Mobius 征(-),甲状腺Ⅰ度肿大,质软,无压痛,可闻及吹风样血管杂音,双侧胫前无黏液性水肿,手抖征(+)。辅助检查：甲状腺功能：TSH<0.005 0mIU/L(正常值0.27～4.2mIU/L)、FT336.90pmol/L(正常值3.1～6.8pmol/L)、FT4>100.0pmol/L(正常值12～22pmol/L),TPOAb、TGAb、TRAb 均为阴性;β绒毛膜促性腺激素(βhCG)>10 000.0mIU/ml,大生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)1 146.00U/L(正常值9～50U/L)、天门冬氨酸氨基转移酶 (AST)603.00U/L(正常值15～40U/L);甲状腺彩超：甲状腺回声稍粗。治疗：(孕10周+1d)予以普萘洛尔片10mg tid 控制心率,五酯胶囊 22.5mg tid改善肝功能及纠正水电解质代谢紊乱等对症治疗。入院第4天,与患者充分沟通后行清宫术,术后患者甲状腺功能、肝功能及βhCG均明显下降并在短期内快速恢复正常。患者在接下来1年随诊中未出现甲状腺功能亢进症状,甲状腺功能、肝功能也均处于正常范围。2021年2月患者再次怀孕,怀孕8周复诊,甲状腺功能及肝功能出现异常,伴剧烈呕吐症状,但在随诊中指导患者注意积极补液及营养支持治疗,患者甲状腺功能、肝功能指标异常程度较上次均明显减轻。

2 讨论

甲状腺功能亢进好发于育龄期女性。妊娠期甲亢总体患病率为1%,其中临床甲亢占40%,亚临床甲亢占60%[1]。在妊娠期甲亢中,Graves病(包括妊娠前和妊娠期新发的 Grave病)占85%;GTT所致 hCG 相关性甲亢占10%[2]。据相关报道,30%～60%的妊娠剧吐患者可出现GTT[3]。妊娠剧吐引起的GTT通常与hCG升高有关[4]。正常情况下,GTT患者甲状腺功能在孕14～20周内自行恢复正常,随着妊娠剧吐的缓解而好转,无须特殊治疗,合并出现肝功能异常的病例常见,但像本例患者如此严重的肝功能异常较少见。

在临床中,早期及时鉴别妊娠合并甲亢和GTT尤为重要。目前临床上主要常用甲状腺高代谢症状及TSH受体抗体(TRAb)来鉴别。因为从本质上讲,GTT是发生在正常妊娠中的非自身免疫性一过性甲亢,这是与GD的区别;故GTT患者TRAb不升高。因此,当诊断不明确时,应检测TRAb水平。Küçükler FK等[5],发现GTT孕妇的维生素D水平低于正常甲状腺妊娠的孕妇,可进一步研究来评估维生素D对GTT的作用。而Yoshihara A等[6]发现,活动期GD患者FT3/FT4比值明显高于GTT组,是一个较好的分化指标。而在Zuhur SS等[7]的研究中发现,彩色多普勒超声测量甲状腺下动脉血流速度初始诊断试验不及TRAb水平对妊娠期这两种不同疾病的鉴别诊断。GTT的严重程度与血清hCG水平有关[8]。Lockwood等人报道称,hCG浓度高于40万IU/L会降低TSH水平,而hCG高于20万IU/L的大多数患者没有明显的甲亢症状[9]。

在本例中,患者有心慌手抖等高代谢症候群,FT3、FT4高于正常值数十倍,TSH低于最低比较值,加之ALT、AST高于正常值数百倍,根据Burch等[10]提出的以半定量为基础的甲亢危象临床诊断标准来看,该患者属于甲状腺危象前期,常易误诊为妊娠合并 Graves病。综合本例患者：(1)TPOAb、TGAb、TRAb 均为阴性;(2)患者在未使用抗甲状腺药物治疗,仅在对症支持治疗后症状好转且实验室指标快速恢复;(3)在对症治疗后,随着 hCG 水平下降,甲状腺功能及肝功能迅速恢复正常;(4)既往无甲亢病史。综上,考虑患者为以甲亢危象前期为首要症状的GTT,考虑患者重度肝功能异常主要与严重甲状腺毒症引起急性肝细胞损伤有关。

妊娠期肝功能异常原因较多,在妊娠期不同阶段亦有所不同。妊娠早期以妊娠剧吐所致肝功能异常为主[11]。有研究显示,大约50%的妊娠剧吐会引起肝功能异常,但通常不超过正常值上限的4 倍或 300U/L[12-13]。该患者出现严重肝功能异常可能是由于妊娠剧吐患者本身体内存在过高的雌激素及高HCG水平加重肝脏负担,加之长期能量摄入不足及(或)剧烈呕吐导致妊娠期能量消耗过多,引起转氨酶异常升高[14]。

而GTT 一般以对症治疗为主,纠正水及电解质代谢紊乱,不主张早期使用ATD治疗。妊娠早期使用ATD可能增加胎儿出生缺陷的风险,在以往使用ATD治疗GTT的病例中,产科结局并未得到明显改善。该患者在第2次妊娠时注意积极补液及对症治疗,预后良好。

由此病例可得经验：因妊娠剧吐诱发GTT,进而导致严重肝功能损害,病情凶险,若未及时诊断和治疗,可能引起妊娠不良事件。该患者在肝功能较正常值升高百倍情况下,在终止妊娠及纠正水电解质代谢紊乱、控制心率等对症治疗后,肝功能在短期内恢复正常。早期鉴别GTT与妊娠合并Graves病对治疗及预后至关重要。故以后在临床中应该对有可能导致GTT的患者常规检测甲状腺功能并进行随访。