关于如何提高诊断学体格检查实验教学质量的思考

武鹏佳 杨 蕾 曾家顺

贵州医科大学附属医院风湿免疫科,贵州省贵阳市 550000

实验诊断学作为诊断学的重要部分,是医学专业学生的必修课,是基础医学和临床医学的桥梁,起着承上启下的重要作用[1]。全身体格检查作为诊断学中非常重要的一部分,是临床医生必备的基本功[2]。此外,全身体格检查在临床执业医师考试中也有着举足轻重的地位。因此,每一位医学生都应熟练掌握全身体格检查。以往针对诊断学体格检查实验课的教学模式为“理论授课+视频播放+教师示教+学生自主练习”,课程结束后发现学生们往往存在不理解、不积极、手法不正确等问题,甚至真正到临床实习的时候仍然是用错误的手法给患者进行体格检查。因此,针对学生们存在的这些问题,笔者也进行了深刻的思考并提出改进措施,以提高诊断学体格检查实验教学质量。本文将通过以下几个方面进行阐述。

1 加强师资队伍的建设与培养

授课教师的教学水平直接影响到学生能力和素质的培养,因此,提高教师的综合素质至关重要[3]。主要措施有：(1)建立师资队伍：教学队伍由专职教师及临床完全脱产的轮转教师组成,轮转教师主要为内科医师,具备长期体格检查的工作经验。专职教师有丰富的教学经验及先进的教学理念,而轮转教师长期在临床工作,对专业新知识及新进展更加了解,通过教师间相互沟通交流达到相互学习、相互促进、共同提高的目的。(2)教师集体培训及课前备课：每一次诊断学体格检查实验课前都必须进行集中培训及集体备课,由于教师水平参差不齐,且对教学内容理解的多元化,容易导致学生对学习内容产生不确定性,对教师产生不信任感,从而影响学生对教学内容的掌握及理解,通过教师的集体培训及集体备课,可统一各位教师对教学大纲的认识。首先邀请具备多年教学经验及熟悉临床执业医师考试大纲的教师(首选当地临床执业医师考试考官)对教师进行集体培训,培训内容包括理论知识及体格检查操作。培训结束后在上课前进行教师的集体备课,教师示教环节是诊断实验课中最重要的内容,一方面大家可以通过观察示教教师的操作手法及操作内容提出所需改进之处;另一方面大家可以对诊断学及参考视频存在差异的地方进行讨论,最终达到各位教师体格检查操作内容手法一致。(3)批评与自我批评：教师应积极与学生沟通,及时发现教学工作、授课方式中需要改进之处,可通过课后匿名问卷调查的方式进行,督促教师不断学习,以提高教学质量。

2 紧密联合临床执业医师考试大纲内容进行授课

临床执业医师考试是行业准入考试,是评价申请医师资格证者是否具备从事医师工作所必需的专业知识及技能的考试。对于每一个临床医学生而言,临床执业医师考试是必须经历且必须通过的考试,是大家临床行医的“通行证”。该考试分为两站,实践技能考试和医学综合笔试考试,只有通过实践技能考试才能参加医学综合笔试考试,而体格检查占实践技能考试总分值的30%,这也体现了体格检查的重要性。据统计,临床执业医师考试每年的通过率仅为30%～40%,为了提高学生们临床执业医师考试的通过率,教师们必须研读临床执业医师考试大纲,每次课前需向学生们讲解此次课程大纲所要求的内容且尽可能详细。如正常胸廓、肺部检查这部分内容的临床执业医师技能考试大纲为：(1)胸部视诊：①胸部的体格标志：包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限;②胸壁、胸廓、胸围;③呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。(2)胸部触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。(3)胸部叩诊：叩诊方法、肺界叩诊(包括肺上界及肺下界)、肺下界移动度。(4)胸部听诊：听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音及胸膜摩擦音。(5)乳房检查：包括视诊及触诊。教学过程中也要紧密围绕大纲进行讲解和示教,并向学生们示范如果在临床执业医师资格考试中抽到相应的题目应该怎么操作和回答,提高学生们应试的能力,最终目的为提高临床执业医师考试的通过率。

3 叠瓦式教学

“叠瓦式教学”从字面意思来看就是使用瓦片堆叠的方式来重叠教学内容,即每次上新内容前先由教师引导复习上一次课的内容。具体流程为讲授此次上课内容前教师随机抽选一名学生进行上一次课程体格检查内容的操作,操作结束后随机抽选两名学生进行点评,然后根据学生的体格检查操作及点评,让全班同学进行补充,最后由教师总结,总结内容主要是上一次课的大纲要求及此次学生操作的不足之处,以达到“温故而知新”的效果,时长约30min,以加强学生学习的主观能动性。该过程由学生们主导,教师主要起到“穿针引线”的作用,这种方式使得所有学生均可参与其中,加深记忆的同时也提高了学习的兴趣。此外,因教学时长的原因,课堂上学生自主练习的时间为1～1.5h,学生们通常分小组进行练习,每组3～4人,这就使得在短时间的练习中并不是每个同学都有完整操作的机会,甚至部分学生一整节课都没有机会上手操作,且短时间的练习对知识的掌握是远远不够的。体格检查必须进行长期有效的训练,方可熟能生巧,应对自如。通过此种方式,可间接督促学生们课后继续练习,巩固已学知识。

4 雨课堂的应用

雨课堂是2016年清华大学与教育部合作研发的智慧课堂模式,其将复杂的信息技术手段融入PowerPoint和微信,全景式采集数据,驱动教学探微,在课外预习与课堂教学间建立沟通桥梁,让课堂互动永不下线。教师可通过雨课堂向学生推送教学内容并布置课后作业,完成线上教师与学生的实时互动交流,雨课堂弥补了传统课堂下教师与学生缺少沟通交流的不足,互动贯穿课上课下[4-7]。由于其具有灵活的课前学习、快捷的课上测验、创新的师生互动、完善的作业题型、全景的数据驱动等优势,目前全球已有10 000+所学校的师生都在使用雨课堂。雨课堂在贵州医科大学诊断学体格检查实验教学应用中主要包括三部分：课前预习、课程中授课及课后练习互动,通过将课堂及课外结合学习,激发学生学习兴趣,积极主动学习,以达到最好的教学效果。(1)课前预习：教师课前向学生手机端推送预习内容,让学生进行预习,使学生在预习后对所学课程内容有一个初步的了解。此外,还可提出问题,学生通过寻找问题答案的过程进行主动学习,做到多思考。教师可以通过雨课堂收到学生的学习情况,并提醒未进行学习的学生尽快完成学习。(2)课程中授课：授课教师可通过雨课堂讲授课程内容,并能在授课内容中插入短视频及题目,生动的短视频可以让学生更便于理解且印象深刻,而插入题目能进一步加强学生记忆所需掌握知识。此外,开启雨课堂授课后,学生们可用手机答题、发弹幕等,使得手机变为积极参与学习的一种重要工具,让较为沉闷的传统教学课堂变得灵活起来,变成有趣味性的课堂。另一方面,开启雨课堂授课有利于教师轻松掌握学生的听课状态,并根据学生们的听课状态及时调整上课方式,从而有针对性的设计教学方式,真正做到以学生为中心。(3)课后练习互动：课程结束后可推送课后练习,提醒并督促学生课后也需对所学知识进行巩固学习及反复练习,学生完成练习后教师可及时查收,即使在课堂下,教师和学生也能及时沟通。综上,雨课堂的使用无疑是提高教学质量的一个重要手段,且雨课堂的应用相对较简单,只要能使用PPT及微信,十几分钟甚至几分钟就能学会使用雨课堂。但是由于雨课堂的课程设计内容较多,这就需要教师不断学习,付出更多的时间以及精力去完成自己的课程。

5 无线投屏技术的应用

无线投屏又叫无线同屏,就是通过某种技术方法将移动设备A(如手机、平板、笔记本、电脑)的画面“实时地”显示到另一个设备屏幕上B(平板、笔记本、电脑、电视、一体机、投影仪),输出的内容包括各类媒体信息和实时操作画面。无线投屏技术的应用对于以展示及示范为主的传统教学来说,其作用及效果非常突出,它的应用解决了传统多媒体教室移动设备无法展示以及计算机视频信号输出端口不统一,连接烦琐等问题,不仅使教师的教学更加便捷和丰富,还更加促进了学生的参与和教学模式的改革[8]。传统诊断学体格检查实验课示教方式为一个教师示教,约30名学生在体检台周围观看,可能仅有不到10名学生能清楚看到教师的操作手法,大部分学生存在视线盲区,很多学生看不见、看不清,就会产生情绪消极及焦虑,极大影响了学生们的学习热情。无线投屏技术就很好地解决了这个问题。无线投屏技术在诊断学体格检查实验课的应用主要包括三个方面：(1)投屏教师体格检查示教内容,该技术可以清晰地将教师的操作手法投屏到大屏幕上,以提高学生们观察示教的质量,解决了因学生数量多导致大部分学生看不清示教的问题,且能让学生们参与到整个过程,提高学习积极性,激发他们的学习兴趣。(2)是可采用录屏功能将教师们示教视频记录下来,通过教师集体观看录像发现其中的不足之处,进行讨论修改,另外,教师本人也可通过反复观看视频不断学习,做到自我改进,不断提高自身业务水平。(3)是移动设备端的无线投屏,教师能够直接将智能手机的内容投屏到大屏幕上,避免了连接电脑输出端的烦琐。无线投屏技术是我校本学期才开始使用的教学方式,目前仅用于实验诊断学体格检查部分,后续可能会应用于更多的课堂中。

6 录像教学

体格检查内容多且繁杂,很多学生存在记不清、手法错误等问题,但是如果不及时给学生们指出错误并纠正,学生们很可能就意识不到自己的错误,这种错误的手法后期就会带到考场上、临床中。为了能让学生们清楚认识自己的错误,在分组练习时教师会将学生们常见的错误手法用手机录下来,在下一次上课前通过无线投屏传至教室大屏幕上给大家观看点评,及时发现错误、纠正错误。同时,可保存学生们的错误示范视频供更多的学生观看学习,以此提高大家的警觉性,最大限度上避免错误。

7 教师巡查

在过去的教学中,可能会有学生们自主练习时教师不在的情况,这通常存在课堂纪律差、练习质量低、学生不主动的情况。学生们自主练习体格检查时,往往会分散在多个教室,每个教室要求至少有1位教师进行巡查,要求巡查的教师不得脱岗,教务处定期或不定期派遣相关人员进行检查,并对擅离职守的教师进行处罚,以引起教师的重视。巡查的目的主要有以下几点：(1)针对某些自律性差、学习主动性不高的学生,教师巡查起到监督管理的作用,让学生们必须参与到自主练习中,避免出现“偷懒摸鱼”的情况。(2)纠错示范：教师在巡查过程中,发现学生们的错误后及时指出并进行正确的示范。(3)问题解答：学生们在体格检查过程中可能会出现一些疑惑但书上找不到答案的问题需要教师进行解答。如腹部检查听诊内容的血管杂音部分,动脉血管杂音的听诊部位为：腹主动脉、肾动脉、髂动脉及股动脉,第9版诊断学的描述为动脉性杂音常在腹中部或腹部两侧[2],并未说明具体位置,学生在进行定位时就会出现疑虑,这时就需要教师进行及时的解答。

目前本学期的体格检查实验课部分已基本结束,具体上课流程为教师集体培训及备课—课前推送预习内容—叠瓦教学—开启雨课堂教学—推送课后练习—观看体格检查视频—教师采用无线投屏技术进行示教—学生进行自主练习—教师总结(根据本次课堂内容及学生们的掌握情况进行总结),以上内容教师及学生均全程参与。针对此次教学改革,学生们普遍反映良好,也表现出了极大的学习热情,教师们通过授课也不断实现自我提升,但还需要进一步思考如何最大限度发掘学生们的学习能力,帮助他们更好地完成学业。

综上所述,本学期诊断体格检查实验课教学模式与传统教学模式相比,发生了重大的改革,无论是教师还是学生,都面临着新的挑战。但上述教学手段目前仅用于体格检查实验课,且还在不断摸索和发展的阶段,这就需要大家共同学习,共同进步,学会使用新技术、新项目提高教学质量。体格检查是每一个临床医生进入临床工作后的基石,只有奠定良好的基石,才能为后续的工作及学习提供保障。因此,每位教师依然任重道远,需不断学习,探索更好的、让学生们乐于接受的教学方法。