巨大切口疝手术治疗的研究进展

王扩杰 陈春雷

1 广东医科大学,广东省湛江市 524000;2 广东医科大学附属第二医院肝胆外科

切口疝是腹部外科手术常见的手术并发症,发生率为5%～30.5%[1-2],切口疝的推荐治疗方法为手术治疗,对巨大切口疝的治疗除单纯处理疝囊外,仍需关注避免腹腔内高压的产生,对于巨大切口疝的治疗,需要系统的围手术期准备,目前仍无首选的手术方式。

1 定义

切口疝是由于原腹壁手术切口术后筋膜和(或)肌层未能完全愈合,在腹腔内压力的作用下形成的腹外疝。巨大切口疝的定义为腹壁缺损最大直径>12cm或疝囊容积与腹腔容积比>20%(不论其腹壁缺损最大径为多少)[3]。相对于一般切口疝仅靠查体或彩超检查不同,为进一步测量疝囊体积、腹腔内体积等,巨大切口疝推荐常规应用CT或MRI作为术前评估,有助于临床决策。

2 腹腔内高压

腹内压是由腹壁肌肉与腹腔内脏器共同形成的隐藏于腹腔内的稳态压力,膀胱内测压是测量腹内压的推荐方法。成人正常生理状态下腹内压为0～5mmHg(1mmHg=0.133kPa),肥胖患者的腹内压可达10～15mmHg。腹腔内高压(Intra-abdominal hypertension,IAH)是指成人腹内压>12mmHg,儿童>10mmHg。根据腹腔内压力大小,IAH可分为：Ⅰ级：腹内压12～15mmHg;Ⅱ级：腹内压 16～20mmHg;Ⅲ级：腹内压 21～25mmHg;Ⅳ级：腹内压 >25mmHg[4]。腹腔间隔室综合征 (Abdominal compartment syndrome,ACS)定义为腹腔内高压>20mmHg,伴或不伴腹腔内灌注压<60mmHg,合并单个或多个器官功能衰竭。ACS是腹壁巨大切口疝术后可能出现的最严重并发症之一,以腹内高压、呼吸、循环及泌尿系统功能障碍为特征,严重可危及生命。

3 术前准备

3.1 术前渐进性气腹 早在1947年,Moreno[5]便将术前渐进性气腹技术应用于巨大切口疝患者的术前准备,随后渐进性气腹便作为一项简便、安全的技术广泛用于在巨大疝患者的治疗中。该项技术自发表以来,便经过多次改进,如单一穿刺、彩超引导、中心静脉导管穿刺及皮下输液港植入等,穿刺点多位于左季肋部,所使用的气体多为二氧化碳、氮气、空气,多数研究中将空气作为注射气体[6]。首次穿刺成功并注入气体后,需行腹部立卧位片检查,明确气体进入腹腔方可进行后续治疗。每次注射气体量多在200～1 100ml之间,间隔期多为0.5～2.7d,维持天数为10～21d。术前渐进性气腹常见并发症有肩部、腹部疼痛,皮下气肿、呼吸困难等,大多可通过减少打气量得到缓解,罕见的并发症为深静脉血栓,可能与长期卧床、注射大剂量气体时导致静脉受压有关[7]。术前渐进性气腹通过多次往腹腔内注入气体,人为缓慢地增加腹腔内容积,提高腹壁肌肉顺应性,使得疝囊内的疝内容物粘连松解,部分回纳腹腔,减少了术中粘连分解时间,同时渐进性气腹使得膈肌回抬,提高患者心肺耐受程度,为完全回纳疝囊内容物提供了可能,首次置管并复查明确气体进入腹腔后,患者可出院回家自行操作,有效减低住院费用,且并发症多为轻微,是一项简便、安全的操作技术。

3.2 组织扩张器技术 组织扩张器放置的位置多位于皮下、少数放置于腹外斜肌与腹内斜肌之间、腹横肌后,通过扩张皮肤与皮下肌筋膜组织,进而达到扩张腹壁的目的。Carr等[8]通过将组织扩张器放置于皮下组织与筋膜之间,每周注射生理盐水120～200ml,持续6周,使患侧皮肤达到腹中线,3例巨大疝患者均达到关闭腹腔的目的。组织扩张器技术的主要并发症有术后感染、蜂窝织炎、脓肿、切口裂开等,该项技术可有效增加皮肤面积,有助于疝修补,但由于该项技术增加了感染的风险,使得补片的使用受到限制,目前组织扩张器用于复杂腹壁疝及巨大疝的辅助治疗尚无明确的共识,其适应证、操作标准及并发症仍需要更多的临床证据。

3.3 化学组织结构分离技术 化学组织结构分离技术为通过超声引导下在侧腹壁肌层(腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌)内注射A型肉毒素(Botulinum toxin A,BTA),使得腹壁肌肉可逆性、弛缓性麻痹,扩张腹壁容积,达到修补的目的。目前对于A型肉毒素剂量及注射位置仍未有明确的标准,国内外主流的注射方式主要有2种(6点法及10点法),使用超声引导分别在穿刺点位置依次向腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌注射A型肉毒素,6点法为在两侧腋前线位置,肋弓下缘到髂前上棘之间,选取3个等距离注射点,注射A型肉毒素总量为300U;10点法为在两侧锁骨中线与腋前线,肋弓下缘到髂前上棘之间选取3个等距离注射点,再在腋中线肋弓下缘到髂前上棘之间选取2个等距离注射点,注射A型肉毒素总量为500U。一项荟萃分析[9]指出,术前4周行BTA预处理,可使腹壁一侧伸长3.2cm (95%CI：2.0～4.3,I2=0%,P<0.001);6.3cm的总伸长率,且疝囊最大横径也有不同程度缩小。A型肉毒素注射主要并发症为腹胀、咳嗽无力及背部疼痛,但均无须特殊处理。A型肉毒素注射可在延长腹壁肌肉长度的同时,有效降低腹内压的增加,便于手术疝修补;且持续时间较长,即2～3个月,有助于患者术后切口愈合,避免切口裂开等风险,是一项安全、简便、有效的技术,常用于巨大切口疝修补的术前准备。近年来,研究表明,A型肉毒素联合术前渐进性气腹在巨大疝治疗可减小疝囊最大横径,并可降低疝囊/腹腔容积比,有利于疝内容物重新回纳腹腔[10]。

4 手术治疗

4.1 腹壁切口疝推荐的补片修补术 根据补片的种类不同,可分为合成补片和生物补片。根据补片在腹壁间放置位置的不同,可分为：(1)腹壁肌肉前放置(onlay);(2)腹壁缺损间放置修补法(Inlay);(3)腹壁肌肉后(腹膜前)放置(sublay);(4)腹膜腔内放置(IPOM或underlay)。缺损间(Inlay)修补和肌筋膜前(Onlay)修补由于其较高的复发率及并发症率,近年来在临床应用中较少,取而代之的,肌后(Sublay)修补与腹膜前修补的优点为补片置于肌后腹膜前方,在腹内压作用下补片紧贴肌肉,血管丰富的结缔组织可长入并与其融合,使补片在腹壁永久性固定而加固腹壁。开放修补手术使用材料加强多以onlay和sublay方法修补。腹腔镜修补手术使用材料加强多以IPOM或underlay方法。一项荟萃分析[11]提示,sublay补片放置相较于onlay、inlay及underlay,其手术复发率及手术部位感染率最低,指出腹壁肌后(腹膜前)放置(sublay)或许是理想的补片放置区域。

4.2 主动减容的修补术 主动减容即手术切除存在于疝囊腔内粘连的大网膜及肠管组织,可避免分离粘连组织所导致术后水肿、炎性渗出,同时,也可以减少大量疝囊腔内的内容物还纳回腹腔,避免腹腔内高压的形成。然而,目前对于切除肠管及网膜组织的多少,暂无明确的规定,阿不都外里等[12]根据患者术前CT测量疝囊容积与腹腔容积比,以小肠基本长度为基准(约600cm为100%),以粘连的小肠为中心,切除小肠长度=(容积比-15%)×600cm来计算并切除小肠及其系膜[12],并使用直线型切割闭合器行断端肠管侧侧吻合,6例患者术后无1例发生IAH或ACS。主动减容切除肠管,使得一类手术切口升级为二类手术切口,增加感染的风险,故术中需更为严格的无菌操作,不可否认的,主动减容手术对于一些特定的巨大腹壁疝(如疝囊粘连严重,病史较长使得腹腔容积减少、病态肥胖的患者),切除疝囊内的部分肠管及网膜,可有效降低腹腔内高压的发生。但目前主动减容的适应证、切除疝内容物的多少仍没有明确的规定,其有效性及安全性仍需多中心、大样本的前瞻性研究。

4.3 扩张腹壁的修补

4.3.1 组织结构分离术：20世纪90年代,Ramirez等[13]便通过解剖10具新鲜尸体发现通过对腹外斜肌与腹直肌后鞘的松解,可以实现一侧腹部在上腹部水平、脐水平、耻骨上水平分别向腹中线推进5cm、10cm、3cm,并将这一技术用于对11名腹壁缺损病人的修复重建,均无腹壁疝的形成。随后,组织结构分离技术(Component separation technique,CST)便广泛用于疝修补领域。随之该项技术的不断推进,根据入路的不同,可分为前入路CST(传统组织结构分离技术与内镜下组织结构分离技术Endoscopic component separation technique,ECST)及后入路CST(腹横肌松解技术,Transversus abdominis release,TAR)。

传统组织结构分离技术人工分离出了腹内斜肌与腹外斜肌间的无血管平面,并主动将腹壁肌群进行分离并滑行,使得腹壁肌群失去原有解剖结构,肌群变薄,层次减少,故传统CST具有较高的疝复发率,因此CST联合onlay 补片修补成了常用的手术方式。腹壁由腹壁上动脉及腹壁下动脉供血,传统CST易损伤腹壁穿支血管,导致腹壁脂肪液化、切口愈合缓慢甚至皮瓣坏死等并发症。多年来,疝外科医师一直努力于降低CST切口并发症的发生率。Saulis等[14]提出保留脐周腹直肌穿支血管,通过在上腹部及耻骨上沿脐周腹直肌外侧形成隧道行CST,可有效降低浅表伤口并发症的发生。近年来,有文献指出[15],CST术中使用吲哚菁绿荧光血管造影(ICG-Fluorescence Angiography)可有助于观察切口血运情况,对灌注不足的切缘进行切除,可有效降低伤口裂开的发生率。Rosen等[16]提出内镜组织结构分离技术,通过对实验动物猪进行内镜下组织结构分离,可在不破坏腹壁穿支血管的情况下松解腹外斜肌,关闭腹腔,与开放手术相比,脐上方腹壁延展相差不大(ECST组：3.9cm VS CST组：4.4cm),且术后并发症发生率低,证实了该技术的可行性。一项囊括3 055例患者的荟萃分析[17]指出,ECST的总伤口并发症发生率(20.6%)低于传统CST(34.6%)。Palmer等[18]在研究中指出,263次手术中,行CST手术(206/263)的患者中手术部位感染的发生率为8.2%,而行ECST的患者(55/263)手术部位感染的发生率仅为1.8%。因此,ECST已成为主流CST术式。传统结构分离技术可实现脐水平疝囊横径最大20cm的修补,充分满足大部分巨大切口疝的修补需求,由于传统组织结构分离技术需行广泛腹壁皮下组织分离,容易损伤腹壁穿支血管,导致术后伤口血清肿、脂肪液化、感染、死等术后并发症,内镜下组织结构分离技术因对腹壁穿支血管的损伤较小,术后切口并发症少,更受临床医生青睐。但无论是CST还是ECST,由于其原理基本一致,对于前腹壁中央区的疝修补效果明显,但对侧腹壁的巨大切口疝却束手无策。

4.3.2 后入路组织结构分离技术—腹横肌松解技术(TAR)：2012年,Novitsky等[19]首次实施并报道了腹横肌松解技术,该技术通过对腹横肌的离断并松解,通过在腹横肌及腹膜前间隙分离,可实现一侧腹壁向腹中线推进8～12cm,且TAR未对腹壁皮瓣进行分离,未损伤腹直肌的穿支血管,故其手术切口并发症率较CST低[20]。Cornette等[21]对36个行组织结构分离技术的临床队列研究分析,并分为开放前入路组(OAA)、腔镜前入路组(LAA)、保留脐周腹直肌穿支血管组(PPA)及腹横肌松解组(TAR),结果表明,TAR组复发率最低,为5.25%,复发率最高为11.9% (OAA)、其次为7.02% (LAA)和6.47% (PPA)。腹横肌松解技术通过对腹横肌的松解并离断,所分离的间隙上可达剑突下胸骨后间隙,侧方可达腰大肌,向下可达Retzius间隙,使用sublay补片修补几乎可对整个内脏囊进行修补。故与传统CST相比,TAR可对非腹壁中央区域的切口疝进行修补,适应证更广,且切口并发症发生率、复发率低,但TAR技术相对复杂,难度较大,需由经验丰富的疝外科医师实施。近年来,有报道[22]指出,机器人辅助TAR技术(r-TAR)与TAR相比,手术时间有所延长,但并发症发生率低,且可缩短住院时间,r-TAR作为一项新的技术,具有较好的发展前景,但相关研究报道不多,仍需大样本、长期的临床证据支持。

5 结语

随着外科手术的不断开展,切口疝的病例也不断增加,巨大切口疝在临床中并非罕见,针对巨大切口疝可能导致的腹腔内高压,国内外医师均提出了有效的解决方案,术前渐进性气腹联合A型肉毒素进行术前处理可在缩小疝囊最大横径的同时,缩小疝囊/腹腔容积比,是目前较好的术前准备。巨大切口疝的治疗仍无首选的手术方案,主动减容手术因对正常肠管进行切除,需严格把握指征及适用人群,目前更被国内外主流所接受的是增加腹腔内容积的组织结构分离技术联合补片修补,腹横肌松解技术(TAR)因手术适应证更广、手术切口并发症发生率低更受临床医生青睐,但操作难度较大,机器人辅助TAR技术可多角度、更自如地进行操作,术后并发症率低,且可缩短住院时间,或成为日后巨大切口疝治疗的主流选择。