老年人首诊偏好与中西医诊疗的城乡差异

崔凯 朱佳男 姜孟楠

(1中国疾病预防控制中心，北京 昌平 102206；2吉林省军区长春第四离职干部休养所门诊部)

2021年12月卫生健康委、全国老龄办及中医药局联合印发了《关于全面加强老年健康服务工作的通知》，明确要求加强老年人友善医疗服务，从文化、管理、环境及服务等领域加强老年友善医疗机构建设，方便老年人看病就医，完善诊间、电话、网络、自助等多种预约挂号方式，改善老年人的就医体验。此外，为了进一步优化医疗服务流程，卫健委办公厅又发布了《关于实施进一步便利老年人就医措施的通知》，从设立老年人快速预检通道、提供多渠道预约挂号服务、优化线上线下服务流程、提供便利药事服务等方面制定了便利老年人就医诊疗的十项举措。高血压、糖尿病、脑卒中等慢性疾病成为危害老年人健康的首要原因，对我国老年人的身体健康状况及我国的医疗卫生服务带来严重挑战，本文探讨当下城乡老年人首诊偏好与中西医诊疗的城乡差异。

1 对象与方法

1.1研究对象 2018年6月吉林大学与长春市老龄委联合开展“老年人口及老龄事业发展”综合调查，共发放问卷13 000份，回收12 719份，有效率为97.8%。年龄≥60岁，其中男6 690人(52.6%)，女6 029人(47.4%)；户籍分布：城市户口5 695人(44.8%)，农村户口7 024人(55.2%)；居住状况：与子女同住占22.27%，独居占20.46%，与配偶居住占57.27%。教育程度：总体教育程度偏低，高中及以下文化程度占94.18%，其中小学及以下40.51%，初中及高中53.67%。而大学及以上文化程度仅占6.82%。有无子女的情况：有子女占98.36%。生活自理程度：完全自理占67.91%，部分自理及完全失能占32.09%。

1.2方法 将样本数据中就医偏好(西医治疗、中医治疗、中西医结合治疗)作为模型的被解释变量，将首诊偏好(私人诊所、社区(村)卫生室/院、县级/区级医院、市级/省级重点医院)作为主要解释变量，将其他人口学特征作为参变量，进行多分类Logistic回归，在模型汇报回归系数的同时，汇报概率比观察拟合结果。

1.3统计学方法 采用Stata12软件进行多分类Logistic回归分析、极大似然估计检验。

2 结果

2.1首诊偏好对中西医诊疗的Logistic回归分析 将就医偏好(西医治疗、中医治疗、中西医结合治疗)作为模型的被解释变量，以西医治疗为参照组；将首诊方式、性别、教育程度、自理程度、居住情况、收入、消费、医疗支出与保险偏好作为解释变量纳入三分类Logistic回归分析汇报概率比，概率的变化是由概率比变化判断的，概率比<1时，说明倍数变化<1，即概率下降；概率比>1时，说明倍数变化>1，即概率上升。在城市样本中，模型拟合χ2值为262.67，极大似然估计值为-4 568.939 8；在农村样本中，模型拟合χ2值为379.05，极大似然估计值为-5 878.890 5，城乡模型均拟合良好。

结果显示，首诊方式对老年人中西医治疗方式有显著影响。在城市样本中，相对于西医治疗，偏好社区首诊的老年人，选择中医治疗的概率比为0.257，即概率下降了74.3%，选择中西医结合治疗的概率比为0.544，概率下降了45.6%；偏好县区医院首诊的老年人，选择中医治疗的概率比为0.735，即概率下降了26.5%，选择中西医结合治疗的概率比为1.553，即概率提高了55.3%；偏好重点医院首诊的老年人，选择中医治疗的概率比为0.839，即概率下降了16.1%，选择中西医结合治疗的概率比为1.778，即概率提高了77.8%。在农村样本中，相对于西医治疗，偏好社区首诊的老年人，选择中医治疗的概率比为1.108,即概率提高了10.8%，选择中西医结合治疗的概率比为1.725，即概率提高了72.5%；偏好县区医院首诊的老年人，选择中医治疗的概率比为0.535，即概率下降了46.5%，选择中西医结合治疗的概率比为1.350，即概率提高了35.0%；偏好重点医院首诊的老年人，选择中医治疗的概率比为1.294，即概率提高了29.4%，选择中西医结合治疗的概率比为1.928，即概率提高了92.8%。见表1。

相对于私人诊所，选择社区首诊的城市老年人更偏好西医治疗，而农村老年人更偏好中西医结合治疗；选择县区医院首诊的城乡老年人均偏好中西医结合治疗；选择重点医院首诊的城乡老年人均偏好中西医结合治疗，而且农村老年人偏好程度更明显。此外，性别、自理程度、收入等自变量不显著，教育程度、居住情况、消费、医疗支出对城乡回归的结果部分显著。保险偏好变量结果显著，即相对于养老保险，偏好医疗保险的城乡老年人更愿意选择西医治疗。

表1 首诊方式对中西医诊疗影响的Logistic估计结果

3 讨 论

本研究结果显示，伴随人口老龄化社会的快速发展，选择重点医院及中西医结合的诊疗方式将成为未来老年人就医最优选择。因此要加快建立以社区诊疗为基础，以居家养老中心和医养结合门诊为支点〔1〕，以区域内三甲医院为平台的医养结合模式，并充分发挥中西医诊疗在医养结合中的优势作用〔2〕。具体而言，要强化中西医诊疗方式的互补结合，全面提高医疗服务质量。一方面，作为两种不同的诊疗方式，中西医治疗各有优势，在未来的医疗服务中应将两者的优势进行充分互补结合，有效提高临床诊疗效率，全面促进我国医疗服务质量的提高〔3〕。另一方面，随着我国人口老龄化程度的不断加深，中西医结合的诊疗方式在诊治老年疾病中的作用也将更加明显。因此要加强中西医诊疗在老年医学方面的研究，既要发挥中医学强调整体观念、辨证论治及以患者为中心进行整体综合干预的优势，又要利用现代医学及信息技术平台实现老年患者的远程医疗管理〔4〕。

本研究说明，保险偏好变量结果显著，这与当前医保报销比例逐年提高有直接关系。若将各级医院的中医门诊、中西医诊疗等方面全面纳入医保报销之后〔5〕，老年人的首诊治疗偏好是否发生变化值得后续深入研究。国内也有研究表明，医疗保险对老年人首诊就医选择的影响较大。任艳丽等〔6〕研究发现选择在村镇所、乡镇卫生院等基层医疗机构就医的群体主要为参加新型农村合作医疗保险的老年人，而选择大医院、三甲医院等更高层次医疗机构就医的群体则多为购买城镇职工的医疗保险的老年居民，这是因为各类医疗保险的报销政策不同，因而导致不同险种的老年人选择不同的医疗机构就诊。此外收入不平等的程度越高，农村老年人选择就医的倾向越低，而城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗保险则会提升农村老年人的就医倾向〔7〕。因此未来一方面应完善医疗保险制度，逐步提高医保报销比例，加快建立中西医诊疗的医保报销机制，将更多的中医药纳入医疗保险覆盖范围之内，提高报销比例、简化报销流程，减轻老年家庭的看病压力。另一方面由于我国在城市和农村实行不同的医疗保险制度，导致城乡老年人出现了不同的首诊偏好，参加新农合的老年人更多倾向于在乡镇卫生院等基层门诊进行治疗，而参加城镇职工医疗保险的老年人则更倾向于在医院就医。因此要逐步整合城乡医疗保险制度，缩小城乡居民之间的医疗保障差距，促进医疗卫生服务的均等化，实现医疗保障制度的公平。

随着现代信息技术的发展，新兴技术产品也逐渐与医疗服务相捆绑，越来越多的医院采取线上挂号、线上问诊、电子支付等新型诊疗及支付方式，这种智能化就医模式虽然提高了医疗资源的使用效率，却导致老年人独自就医问诊成为难点问题。因此，为了满足老年人的就诊需求、改善老年人的就医体验，要加强对老年人就医陪诊服务的重视和应用，通过全程陪伴看病、代为排队挂号和缴费取药、陪同住院等形式来帮助老年人就医问诊。另外，研究显示，大多数老年人不与子女同住，并且由于子女工作忙、工作距离远等原因无法陪同老年人就诊。因此要充分调动人力资源，鼓励大型医院、医学院等医疗机构配备护士、实习生、志愿者等人员为老年人提供陪诊服务，形成陪诊人员与老年人看病需求的良性互动，为解决老年人看病难提供新途径〔8〕。

综上，本研究弥补了现有研究以老年人的个体特征(如经济状况〔9，10〕、文化程度〔10～12〕、自评健康〔13，14〕等)和参保情况为自变量分析老年人首诊偏好及就医选择影响因素的研究不足，同时进一步延伸老年人首诊偏好对中西医诊疗方式选择的实证研究，具有理论和现实意义。