中性粒细胞与淋巴细胞比值在肺结核与细菌性社区获得性肺炎鉴别诊断中临床价值

刘璐 王希 张维慧

(吉林大学第一医院 1呼吸内科，吉林 长春 130021；2检验科；3临沂市人民医院呼吸内科)

社区获得性肺炎(CAP)是在院外发生的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其主要致病菌为细菌，如肺炎链球菌〔1〕。肺结核(PTB)是由结核分枝杆菌感染所引起的传染性疾病，以飞沫形式通过含有结核菌的微粒传播〔2，3〕。在PTB和细菌性CAP 的早期阶段，临床上均可有发热、咳嗽、咳痰等症状；同时两者影像学表现呈非特异性，均可出现炎性渗出、浸润、实变或索条影，在临床上早期鉴别是一个很大的挑战。研究〔4,5〕指出，可溶性髓系细胞触发受体-1对于细菌性 CAP及PTB的鉴别诊断有一定的价值，但其检测技术要求及成本较高，临床应用受限，本文探讨中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)在PTB与细菌性 CAP 鉴别诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年12月至2019年7月于吉林大学白求恩第一医院呼吸与危重症医学科收治的明确诊断为PTB患者111例(PTB组)及细菌性CAP患者120例(细菌性CAP组)作为研究对象，年龄均>48岁。PTB 组男57例，女54 例，平均年龄(51.96±15.25)岁，有结核病史患者17例；细菌性 CAP组男68例，女52例，平均年龄(55.93±16.53)岁，有结核病史患者9例。两组年龄、性别、结核病史等差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：PTB组患者均符合2017年中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的《肺结核诊断标准》〔6〕：痰液、支气管镜下灌洗、刷检、活检标本涂片显微镜检查抗酸杆菌阳性或分离培养出结核分枝杆菌；或者结核分枝杆菌核酸检测(Xpert MTB/RIF检测方法)阳性；或者肺组织活检病理学检查阳性；细菌性CAP组患者均符合CAP的诊断标准〔1〕；痰培养查到细菌性病原学依据或抗菌治疗有效；排除其他感染。排除标准：入院前使用抗菌药物超过24 h；患有影响血白细胞总数及其分类计数的疾病；正在或3个月内应用糖皮质激素；入院前1个月内有过化疗或放疗治疗史；明确诊断或高度怀疑为其他类型肺炎、肺癌、肺水肿等疾病；临床资料不完善。

1.2实验方法 收集两组患者的基础资料、临床症状、实验室指标等资料进行回顾性研究，对比分析NLR与血白细胞总数(WBC)、中性粒细胞计数(NE)、淋巴细胞计数(LY)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)及红细胞沉降率(ESR)对于PTB及细菌性CAP的鉴别诊断价值。

1.3血清学指标 患者均采用入院时或入院24 h内的静脉血作为标本送检。

1.4统计学分析 采用SPSS21.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组合并基础疾病比较 PTB 组及细菌性CAP组合并基础疾病的患者均为40例，同时合并两种及以上疾病的患者分别为7例、11 例。两组合并疾病差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2临床症状比较 两组咳嗽、盗汗、咯血这3种临床症状差异无统计学意义(P>0.05)，但细菌性 CAP 组更易出现发热，PTB组更易出现体重明显减轻，且症状持续时间明显较长(P<0.05)。见表1。

2.3两组血清学指标比较 细菌性 CAP 组NLR、血WBC、NE、CRP水平明显高于 PTB 组，但LY及 ESR 水平明显低于 PTB 组(P<0.05)。两组 PCT 水平无显著差异(P>0.05)。见表2。

2.4血清学指标的鉴别诊断价值比较 NLR、WBC、NE、LY、CRP水平在PTB与细菌性CAP鉴别诊断中的AUC均具有统计学意义(P<0.05)。NLR=4.75时，鉴别PTB和细菌性CAP的敏感性为71.9%，特异性为65.0%。根据AUC值得知NLR的鉴别诊断价值高于血WBC、NE、LY、CRP及ESR。见表3。

表1 两组合并基础疾病及临床症状比较〔n(%)〕

表2 两组血清学指标的比较〔M(P25，P75)〕

表3 血清学指标的鉴别诊断价值比较

2.5血清学指标的相关性 NLR 与中性粒细胞计数的相关性最强(r=0.711，P<0.001)，与WBC(r=0.525，P<0.001)、CRP(r=0.569，P<0.001)、ESR呈正相关(r=0.213，P=0.001)，与淋巴细胞计数呈负相关(r=-0.668，P<0.001)。

3 讨 论

CAP是临床最常见的感染性疾病之一，大约20%的CAP患者需要住院治疗〔7〕。以CAP为代表的下呼吸道感染位于全球10大死因的第4位〔8〕，是发展中国家死亡和脓毒症的主要原因。PTB是可在全球广泛流行的慢性传染性疾病，是需要全民密切关注的公共卫生和社会问题，亦是我国重点防治传染病之一。对于包括我国在内的PTB高负担国家来说，及早发现并根治PTB患者，是诊治疾病、消除传染源、控制流行的重大举措。但由于PTB和细菌性CAP在疾病早期临床症状及影像学改变类似，对于两者早期的鉴别诊断是一个很大的挑战。

在炎症反应过程中，特别是在细菌感染时，外周血白细胞的生理反应往往是中性粒细胞增多及淋巴细胞减少〔9〕。中性粒细胞增多大多由中性粒细胞凋亡延迟及生长因子对干细胞的刺激引起；淋巴细胞边缘化、加速凋亡及淋巴细胞的重新分布可能与淋巴细胞减少相关。NLR是中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值之比，可以更准确地反映中性粒细胞与淋巴细胞反应之间的动态平衡。在PTB的发病机制中，CD4+T淋巴细胞及巨噬细胞在细胞介导的免疫反应中发挥重大作用。而在细菌性CAP发生过程中，首先渗透到肺部的应对微生物入侵的免疫细胞是中性粒细胞，通过形成细胞外陷阱来消除入侵的病原体〔10〕，有研究指出：细菌性CAP伴有明显的网状结构，网状程度与外周血白细胞和中性粒细胞计数有关〔11〕。因此，在疾病早期阶段，NLR可能是区分PTB和细菌性CAP患者的具有指导意义的实验室指标。目前已有多项研究表明，NLR能够提示乳腺癌、肾细胞癌、胆管癌、结直肠癌、胃癌、食管癌、肺癌等多种癌症的预后，且高水平的NLR是预后不良的一个强大、独立的危险因素〔12，13〕。近年来NLR在其他领域的应用价值也逐渐被关注，罗惠君等〔14〕发现NLR能够提示脓毒症患者的预后状况；Huang等〔15〕发现NLR对CAP具有较高的诊断价值，且NLR水平能够提示病情严重程度；周捷等〔16〕明确指出NLR能有效区分结核性与细菌性CAP患者，可以作为辅助PTB早期诊断的有效实验室指标，此结论与本研究结果类似。

CRP是机体在遇到感染等刺激时肝细胞产生的一种应激物质。血清CRP浓度对于细菌感染具有一定客观性和敏感性。ESR在PTB、细菌性炎症等疾病状态下会出现形态、数量等的变化，可以动态监测某些疾病的病情变化。研究指出ESR水平与结核分枝杆菌的活性紧密相连。本研究发现，PTB组的ESR水平高于细菌性CAP组，但AUC值并无统计学意义，其鉴别诊断价值较低。PCT是无激素活性的降钙素前肽物质，在感染性疾病中提示细菌感染有一定特异性，且其水平高低与病情严重程度相关。本研究中两组PCT水平相比较并无显著差异，可能与病情程度较轻有关。本研究的局限在于纳入选择的病例数较少，是单中心的回顾性研究，故有一定的选择偏差，应需要更多大数据、前瞻性的分析进一步证实。

综上，NLR是一种易于计算的用于评估全身炎症的指标，可能是早期区分PTB和细菌性CAP患者的有效的血清学指标，其鉴别诊断价值优于血白细胞总数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、CRP及ESR。