名中医伍劲华治疗狼疮性肾炎经验总结

宋庆良,伍劲华,马春成*

(1.暨南大学 中医学院,广东 广州 510632;2.暨南大学附属江门五邑中医院,广东 江门 529000)

系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一种累及多器官、多系统,且原因尚不明确的自身免疫性疾病,目前普遍认为其发生发展与遗传、紫外线照射以及体内高雄激素水平等有关,肾脏是其最常见也是最严重的靶器官损害。目前我国最常见的继发性肾小球肾炎疾病中,狼疮性肾炎(Lupus nephritis,LN)的发病率位居首位[1],发病机制主要是遗传与环境共同作用下免疫复合物的形成从而激活补体最终造成肾脏损害。临床根据患者表现不同可将LN分为活动期和缓解期,活动期患者可表现为发热、疲惫乏力、蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、关节痛、蛋白尿、水肿、贫血及精神异常等表现;缓解期主要以精神疲惫不堪、蛋白尿、水肿等为主要临床表现[2]。

LN主要是根据患者的临床症状及肾穿刺活检结果进而选择诱导治疗或维持治疗方案。药物治疗对狼疮性肾炎的症状控制虽有明显缓解作用,但药物减量或停药后,病情易复发或者加重。究其原因,免疫抑制剂和激素使用不当,常常存在一系列副作用,这让患者深受其扰。

伍劲华主任医师是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,广东省名中医,江门市名医,长期从事肾病的临床、教学与科研工作。伍劲华主任医师对于肾脏疾病的治疗,特别是在运用中医药治疗肾脏病方面具备丰富的临床经验,对LN的病因病机、辨证论治、治法治则、理法方药方面有着深刻的理解和认识,临床疗效显著。现将伍劲华主任医师辨治狼疮性肾炎特别是狼疮性肾炎急性期及活动期的诊治经验进行总结,为各位同道在临床上治疗LN提供参考和启发。

1 狼疮性肾炎的病因病机

中医学中虽无“狼疮性肾炎”病名的记载,但根据其临床表现可将其归为中医古籍记载的“阴阳毒”“蝴蝶红斑”“肾风”“水肿”“腰痛”“痹证”等范畴[3]。《素问·风论》云:“以冬壬癸中于邪者为肾风……肾风之状,多汗恶风,面庞然浮肿,脊痛不能正立,其色炲,隐曲不利,诊在肌上,其色黑。”《严氏济生方·水肿门》云:“水肿为病,皆由真阳怯少,劳伤脾胃,脾胃既寒,积寒化水”,又云:“年少,血热生疮,变为肿满,烦渴,小便少,此为热肿。”《景岳全书·肿胀》云:“凡水肿等证,乃脾、肺、肾三脏相干之病……肾虚则水无所主而妄行。”《素问·脉要精微论》云:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”黄元御在《四圣心源·六气解·厥阴风木》指出:“肾水寒,则脾土必湿,脾土湿则肝木郁,郁则阳气陷,陷而不已,而致腰痛发作。”《济生方·痹》云:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”

伍劲华主任医师在历代医家认识的基础上,结合临床总结认为血热毒瘀是狼疮性肾炎发作期的关键病因,而正气不足,肾阴亏虚是狼疮性肾炎缓解期及容易复发的主要原因,总结而言即“热、瘀、虚”。

伍劲华主任医师认为:第一,正气亏虚、素体肾阴虚是狼疮性肾炎发病的内在原因。《素问·刺法论》言:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”本病主要病因是由于先天禀赋不足,素体虚弱,肝肾亏损,气阴两虚,脉络瘀阻;或感受外邪,日久而致脏腑功能虚损;或脏腑功能失调,复感外邪;或因劳倦、房事过度导致脾肾虚损,失于固摄,进而出现蛋白尿、血尿的临床表现[2]。笔者认为,素体正气亏虚特别是肝肾阴亏贯穿于狼疮性肾炎始终,不仅是发病的关键所在,更是影响疾病发生发展及预后的重要因素。

第二,血热、瘀毒是本病发生发展的重要原因。通过大量临床总结发现,特别是在狼疮性肾炎发作期,许多患者日光暴晒后发病概率明显增加或症状加重,发病之后又以热毒炽盛为突出表现。患者可表现为发热,烦躁口渴,关节疼痛以及皮肤损伤等,出现面部蝶形红斑,多发反复性口腔溃疡甚至脱发等一派血热之象。姜兆荣等[4]提出“毒损血络”说,认为毒邪贯穿疾病发展全过程,其中外毒多为致病条件,如药毒、日毒(强光照射)等[4-5]。此外,脏腑虚损可因虚致毒,外感热毒,加之自身肝肾阴虚,气阴两虚,内外合邪,共同导致机体受到病邪侵害;且阴虚火旺,热毒炽盛二者同气相求,共同耗伤人体气血,进一步加重阴液亏损从而出现正虚邪实、虚实夹杂的复杂病机。后期若治疗不得当或不及时,久病不愈,阴损及阳可导致阳气衰微或阴阳两虚。故其病性总属本虚标实,以脾肾亏虚为本,湿热、瘀血为标。总结临诊经验,发现在狼疮性肾炎疾病的发展过程中特别是在活动期,血热瘀毒是发病的关键因素,更是疾病发生发展的重要推手。伍劲华主任医师在临床过程中发现,对于系统性红斑狼疮而言,女性特别是育龄期女性发病率远远高于男性,但是对于狼疮性肾炎,男女比例却并未有很大差别,其主要病因为女性素体肾阴亏虚所致。

第三,阴虚、血热、毒瘀互为因果,共同损害人体正气导致狼疮性肾炎患者疾病迁延反复。《温病条辨·上焦篇》言:“血热必伤阴液”,阴虚则热,在患者素体阴虚的基础上,患者易为“阳热”体质,此时如若接受辛辣饮食、日光照射、抑或长期熬夜、情志不舒、五志过极化火等各种因素引动内邪。犹如干柴碰上烈火,极易导致患者热入血脉,甚则迫血妄行,从而形成出血的病理状态。此时人体阴液越虚,火越旺盛,如此反复恶性循环。伍劲华主任医师道:“大自然中,干燥木材极易点燃甚至有时自燃,而湿漉漉的木材却不易着火。”以类比象正是此理,故狼疮性肾炎阴虚血热的治疗关键便是滋养顾护阴液的同时清热解毒,阻挠或打破恶性循环。

2 现代病理与“血热、毒瘀、阴虚”的关系

根据LN患者肾穿刺活检统计发现,LN基本病理改变是肾小球内细胞增生、浸润以及血管炎性改变,并根据穿刺结果分为轻微系膜性、系膜增生性、局灶性、弥漫性、膜性、严重硬化性等6种病理类型[6]。在光镜下可见毛细血管内细胞增生,伴多形核中性粒细胞浸润,常伴有白金耳或新月体形成。电镜下可见肾小球多部位电子致密物形成,典型病例会出现指纹状结构和微管状结构、苏木素小体等。免疫荧光常呈现“满堂亮”的表现,即IgA、IgG、IgM、C3、C1q等呈强阳性表现。伍劲华主任医师根据患者临床表现、肾脏病理等结果,辨证分析,运用传统中医药与现代诊察手段,精准用药,直达病所。伍劲华主任医师通过大量临床观察发现,LN患者急性发作期常以不明原因的发热、口腔溃疡、关节疼痛、雷诺现象、面部红斑或皮损而就诊,发作期就诊患者大多表现为舌红、苔少或瘀紫,脉象偏滑涩数等,正符合中医血热证临床表现,LN患者面部蝶形红斑及血液学病变西医解释为血管炎,雷诺现象解释为血管遭受损害,关节疼痛为炎症因子的刺激等,正符合中医瘀血、毒瘀的病机表现,现代医学将其称之为“免疫复合物”的异常沉积,正为中医湿毒、热毒等病理产物,然而LN患者虽治疗效果尚可,但疾病却极容易复发,伍劲华主任医师认为其根本原因在于素体阴虚,主要是肾阴虚及肝肾阴虚,特别是患者长期服用激素及免疫抑制剂后,患者常出现失眠,口干、五心烦热等一派阴虚之证。因此,治疗复发患者及缓解期患者重在滋阴潜阳,顾护肾气。

3 从“血热、毒瘀、阴虚”论治LN

狼疮性肾炎病位在肾,与肺脾密切相关,可累及心肝、大脑、皮肤肌肉、营血关节及全身多个部位和脏腑,病性总属本虚标实,故治疗时也应标本同治。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》言:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”其不仅指出狼疮性肾炎血热瘀毒的病因病机,更指明狼疮性肾炎血热瘀毒证型治则治法,即清热解毒、凉血活血。若是疾病后期迁延不愈发展为气阴两虚,甚则阴阳两虚,则应滋阴益气,并注意阳气的顾护。《黄帝内经》言:“脾胃为后天之本,气血生化之源,五脏六腑皆禀气于脾胃。”脾胃一虚,则诸脏皆无生气,故临床治疗时特别是狼疮性肾炎缓解期要时刻注意脾胃的顾护,伍劲华主任医师强调脾胃与肾为先后天关系,肾为先天之本,脾胃为后天之本,补肾同时常需补益脾胃,通过后天以滋养先天,以达到更佳的治疗效果。

纵观历代医家治疗狼疮性肾炎急性发作期,皆用清瘟败毒饮、犀角地黄汤、清营汤等治疗,然而临床效果有时却并不显著,伍劲华主任医师通过辨证,认为阴虚血热证为临床LN患者发作期最常见的证型,提出用四妙勇安汤加减治疗狼疮性肾炎发作期,临床取得显著疗效。四妙勇安汤包括金银花、玄参、当归、甘草四味药物,有清热解毒、活血化瘀、滋阴养血之功效,之前并无方名,直至《验方新编》中方有其名,并在近年来治疗动脉栓塞性坏疽而“家喻户晓”[7]。方中金银花性味甘寒,清热解毒,凉血消痈重用为君,《本草求真》云:“诸书皆言补虚养血,又言入肺散热,能治恶疮、肠澼、痈疽、痔漏,为外科治毒通行要剂,主热毒血痢,痈肿疔疮。”玄参善清热解毒,滋阴泻火,《本草纲目》云:“滋阴降火,解斑毒,利咽喉,通小便血滞。”金银花、玄参君药合用,既可清气分之邪热又可解血分之热毒,清热解毒之力显著。当归味辛甘,《本草纲目》云:“填骨髓,长肌肉,生精血,补五脏内伤不足,通血脉,利耳目,黑须发,男子五劳七伤,女子伤中胞漏,经候不调,胎产百病”,合玄参养血滋阴而生新,共为臣药,甘草生用,可清热解毒,又可调和诸药,四药合用共奏清热解毒、凉血散瘀之功。四妙勇安汤虽共四味药,但量大力专,一连十剂,连服取效[8]。四妙勇安汤以驱邪为主,对应狼疮性肾炎发作期血热瘀毒之证,邪去则正气来复。

在临床上治疗狼疮性肾炎,特别是辨证为阴虚血热的患者,伍师常常在四妙勇安汤基础上加用蒲公英、两面针、萆薢等清热解毒、祛湿除痹之品。《本草经疏》言:“蒲公英味甘平,其性无毒。当是入肝入胃,解热凉血之要药。”蒲公英清热解毒作用和缓,质轻无毒,兼能养阴和胃,可清理狼疮余毒,延缓发作且不伤正气[9]。热毒是贯穿于狼疮始终的基本病机,根据病程不同的发展阶段以及热毒轻重,合理选择清热解毒药物具有重要意义;蒲公英对于狼疮皮疹,轻型狼疮,狼疮缓解期都有很好疗效。伍劲华主任医师有时会选择两面针亦是此意。

4 病案举隅

郑某,女,42岁,2020年6月10日初诊。患者既往高血压病史,确诊系统性红斑狼疮10月余。主诉:关节疼痛伴脱发、手抖动及四肢末端冰冷感1月余。患者1月前无明显诱因出现关节疼痛,口渴,脱发,手抖动并自觉四肢冰凉感,双下肢轻度凹陷性浮肿,无发热腰痛,遂至江门市五邑中医院门诊就诊。门诊予“左氨氯地平片、坎地沙坦酯片、心脉通片、非诺贝特胶囊、羟氯喹、醋酸泼尼松片、硫唑嘌呤”等服用后效果未见明显好转。为求中医治疗遂至伍劲华主任医师门诊,刻下症见:患者精神疲倦,关节疼痛伴脱发、手动及四肢末端冷1月余。患者1月前无明显诱因出现关节疼痛,口渴,脱发,手抖动并自觉四肢冰冷感,双下肢轻度凹陷性浮肿,偶有头晕失眠、无发热腰痛,自觉疲惫感,月经规律。小便正常,大便干结,舌色红有瘀点苔白,脉细数。辅助检查:补体C3、C4轻度降低,白细胞计数:3.4×109/L,抗核抗体、抗组蛋白抗体、抗U1-snRNP抗体3+,尿蛋白2+,肌酐值正常。西医诊断:系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、高血压病2级;中医诊断:红蝴蝶疮(阴虚血热证)。治宜清热滋阴,凉血解毒。方用四妙勇安汤加减,处方如下:玄参30g,当归30g,金银花30g,生甘草10g,蒲公英30g,萆薢30g,丹参30g。共14剂,日1剂,水煎服,分早晚服用。

二诊(2020年7月10日):患者诉精神好转,双下肢浮肿好转,四肢冰凉感减轻,目前无诉其他不适,继续予四妙勇安汤加减治疗,计划2个月后复查血、尿常规、自身抗体等情况。

三诊(2020年9月9日):患者精神状态良好,双下肢无水肿,四肢末端无冰凉感,狼疮指标复查:血常规白细胞恢复正常,尿蛋白阴性,抗核抗体阴性,补体C3、C4阴性。后随访至今患者病情稳定。

按:本患者为育龄期女性,为系统性红斑狼疮的高发人群。根据患者双下肢凹陷性水肿、关节疼痛、脱发、四肢冰凉感等临床表现及辅助检查结果,将该患者诊断为狼疮性肾炎,辨病为红蝴蝶疮,患者舌色红,红则为热,脉象细数,细则为虚、数则为热,辨证为阴虚血热证。缘该患者素体阴虚,阴虚则易生内热,加之外感日光灼热或为内郁,日久化火,内外合邪,从而发病。血得热则瘀,得寒则凝,得温则行,血热互结则为瘀热,血寒互结则为瘀寒。本病阴虚血热,日久则瘀,出现四肢冰冷阳气不达四末情况。其本为阴虚致瘀,导致血脉不通,若患者患病日久,病久及肾,伤及肾阳亦会出现肾阳虚而四肢不温情况,且患者长期服用激素,阴虚夹瘀情况愈加明显[8]。发为血之余,血热而阴血耗伤则毛发不得滋养,导致脱发,其次血热易生风,也从而导致脱发甚至肢体抖动等表现。伍劲华主任医师以清热滋阴、凉血解毒、顾护阴液为法,重用玄参、金银花清热解毒、滋阴降火之品,配用丹参活血祛瘀之性,正所谓“一味丹参,功同四味”,药简力专,疗效非凡,重用蒲公英清热解毒凉血,萆薢利湿去浊,通络止痛。伍劲华主任医师还反复强调在疾病发作期应少用黄芪、五指毛桃等补气之品,容易加重疾病并诱导狼疮性肾炎的复发。

5 结语

伍劲华主任医师通过对病人细致化辨证诊治,总结出狼疮性肾炎“阴虚、血热、毒瘀”的病机关键,提出运用四妙勇安汤加减治疗狼疮性肾炎发作期阴虚血热证。在缓解期及恢复期则注重滋补肝肾阴液,顾护阳气,脾肾同补。伍劲华主任医师在肾病治疗过程中还不断强调要谨守病机、动态求证,扶正祛邪、重视脾胃,中西结合、优势互补,上下同治、以利邪出,合理饮食、起居调护等[10-11],如此在临床上方能收获肯定疗效。