申艳慧基于三焦理论治疗肝硬化腹水经验

任 涛,申艳慧,白 琳

(1.宁夏医科大学 中医学院,宁夏 银川750001;2.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院,宁夏 银川 750021;3.山西中医药大学,山西 太原 030024)

肝硬化(Hepatocirrhosis)是由一种或多种病因引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显特异性症状,后期因肝脏变形硬化,肝小叶结构和血液循环途径显著改变,出现以肝功能减退、门脉高压症为特征的病变,导致出现消化系统、循环系统等多系统受累的临床症状,而肝硬化腹水(Cirrhosis ascites)是最为突出且常见的一种。“肝硬化腹水”一词在传统中医学中并无出处,但根据其腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露的临床特征,可将其归属于“臌胀”“气鼓”和“血鼓”“水蛊”等范畴。近年来肝硬化发病率逐年增高,医学界对此病也愈发重视,腹水是肝硬化疾病发展的重要标志[1],也是最常见并发症之一,腹水的形成会造成肝硬化患者的预后不良以致生活质量下降[2]。肝硬化腹水的病情错综复杂、缠绵不愈,已成为临床中常见的难治病症之一[3]。腹水为慢性肝损伤疾病进展的重要标志,提示肝硬化进展至肝功能失代偿期,此期患者预后较差,1年病死率约为15%,2年病死率则高达44%[4],表明对于肝硬化腹水患者,越早干预则预后越好。部分患者腹水控制不佳,易形成顽固性腹水,而且肝硬化腹水中含有蛋白成分,若不积极控制腹水,易破坏腹腔内环境,引起腹腔感染,对腹腔脏器功能造成损害,严重时可导致患者死亡。单纯性腹水的治疗主要包括限制钠盐的摄入、口服利尿剂以及支持性对症治疗[5],但可能会出现电解质紊乱和肝性脑病等并发症,也可能会造成腹水反复发生。而顽固性腹水现阶段主要通过大体积穿刺术排除腹水,口服血管收缩药、应用自动低流量腹水泵系统以及经颈静脉肝内门体分流术来减少腹水形成,增加腹水的排出,对于更严重的患者,则采用肝移植的治疗手段[6-8]。但这些治疗方法风险较大,且价格高昂[9]。中医药对于肝病的治疗逐步推广,研究表明,西医治疗肝硬化腹水的常规方法虽能缓解临床症状,但西药治疗不良反应多、停药易复发[10-12]。近年来,中医药在治疗肝硬化腹水方面取得显著成效,中医药对肝硬化腹水的治疗具有多靶点、多层次、多系统、不良反应少的优势。

1 理论依据

1.1 病因病机

明代李中梓《医宗必读·水肿胀满》言:“鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气也。”《医学入门·鼓胀》云:“凡胀初起是气,久则成水……治胀必补中行湿,兼以消积,更断盐酱。”鼓胀以腹大胀满,绷急如鼓,皮色仓黄,脉络显露为临床特征。其病因复杂,发病机制为肝脾肾三脏虚损,致体内气、血、水互结[13]。其病理性质为本虚标实,正邪交争,虚为肝脾肾亏虚,或阳气衰微,或阴血不足。气结、水裹、血瘀三种病理产物集聚于腹,尽管各有侧重,但三者结聚于腹中是鼓胀形成的基本病机,气机失调是鼓胀发生的重要病机,病变脏腑累及肝、脾、肾三脏。而三焦气化不利是导致肝硬化腹水的重要原因,只有三焦疏利,才能正常发挥决渎之职;三焦气化不利,则水道不通、水湿不化,形成鼓胀。《素问·灵兰秘典论》载:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦为水道,上焦主管水液之接纳,中焦运化水液,下焦排泄水液,若三焦功能失常,则水液停集,聚而成水[14],故《灵枢·本输》又言:“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也。”《张氏医通·腹满》载:“嗜酒之人,病腹胀如斗,此得之湿热伤脾。胃虽受谷,脾不输运,故成痞胀。”中焦脾胃运化失常,脾不升清,胃不降浊,使体内水湿痰浊内聚,新陈代谢受阻,易发为腹水[15]。《续医随笔》云:“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气以鼓舞之,始能调畅而不病。”肝者,将军之官,谋虑出焉,喜调达,主升发;若肝失疏泄,则气机雍阻中焦,清气不能升,浊气不能降,清浊混杂,易发腹水。《内经》载:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。”津液随卫气升发,于上焦宣发而出;若上焦闭阻不通,则津液停聚。《灵枢·动输》载:“胃为五脏六腑之海,其清气上注于肺,肺气从太阴而行。”太阴脾经之脉,气机从此而上行归于肺脉,清气随气机上输,通过肺气宣发而消,上焦通,中焦则无以聚[16]。《难经·六十六难》载:“三焦者,元气之别使也,主通行三气。”下焦亦为气机传输之通道;若下焦阻滞,气机郁闭,则水液运行受阻,难以排泄而出。“下焦如渎”,渎为水沟、沟渠之意,下焦的主要功能为传导运化之糟粕及排泄二便,与水湿代谢息息相关[17]。综上所述,鼓胀以腹大胀满、绷急如鼓、皮色仓黄、脉络显露为主要临床特征,其病因复杂多样,发病机制因三焦功能失常所致,上焦弊阻,则水液无法宣发;中焦功能减弱,则水液不得运化;下焦阻塞,则水液五路排泄,三者错杂为患,临床治疗较为棘手。若病在早期,经过适当的调治,腹水可以消退,病情可以把控;若病至晚期,腹水反复发生,则预后较差。

1.2 三焦与肝硬化腹水

三焦属六腑之一,分为上、中、下三焦,主运行元气和通行水液[18]。《素问·灵兰秘典论》言:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”“决渎”乃疏浚水道之意,“水道出焉”是指水液通过三焦输布全身各处及排泄体外。人体水液代谢需多脏腑协同作用,除三焦外,肺、脾、肝、肾等脏腑亦起着不可替代的作用,但三焦之功,决定其成为水的输布、排泄的主要通道。因此三焦的通畅,对于水液的输布排泄起着至关重要的作用。若三焦不通,则水液代谢受阻,水液聚集体内,则会聚而成痰饮、水肿等病理产物。《难经·六十六难》载:“三焦者,原气之别使也。”三焦以通为用,若三焦不利,则气机不畅,气滞则水停,则津液运行不畅而成腹水。血与水关系密切,若瘀血阻络,则致水液停滞,而成血臌。《内经》认为三焦对于运化饮食水谷、化生气血起着关键作用。三焦阻滞不通,气血化生受阻成瘀,瘀阻水停,而成血臌。综上所述,三焦功能失常与肝硬化腹水的形成有密切联系[19]。

2 治法

临床中发现该病的病因病机主要在于三焦功能失职,包括上焦宣化失职、中焦运化失常、下焦温化失司,故在治疗该病时常注重开上焦以助宣化、畅中焦以助运化、调下焦助温化。

2.1 开上焦以助宣化

上焦乃心、肺与心包,调整肺的宣发肃降之功,是开上焦的主法。肝气主升、肺气主降,肝升肺降,则气机通畅,气行则水行,方无水湿停聚之弊;若肺失宣肃,则气机不畅,致水液代谢失常,使水停肌肤而发为肿胀、小便不利。因此湿邪之治,当以先通气机,气机通畅则水湿自去,契合“提壶揭盖”之意,故《灵枢·终始》有“病在下者,高取之”之说。因此开上焦应选用宣肺利水的药物,临床上常用麻黄、桂枝等药物,麻黄有宣肺利水之功效,桂枝宣肺之力较麻黄弱,但亦能温阳化气、宣肺利水。

2.2 畅中焦以助运化

中焦乃肝脾胃,而脾胃乃气机升降之枢纽,正如章虚谷所言:“三焦升降之气,由脾鼓运,中焦和则上下气顺。”脾胃功能正常,即脾胃运化水谷、气机运行正常,水谷得化,糟粕得泄,气机通畅,从而“沤利”有序。肝气主升,肝失疏泄,则气机逆乱,肝郁致使脾土失于健运,临床中以腹胀、胁下胀满、便溏、舌苔白腻、脉弦细为主症。因此,畅中焦应选择疏肝健脾、行气化湿的药物,常选用苍术、白术、大腹皮、陈皮等药物以健脾开胃,使脾胃升清降浊,中焦通畅。苍术性温味苦,是运脾化湿之要药;白术健脾运脾,为补脾要药;两药相伍,苍术散而白术补,进而脾胃之气得以通畅,健运之力得以恢复。《本草汇言》云:“大腹皮,宽中利气之捷药也。可消上下水肿之气四体虚浮,下大肠壅滞之气二便不利,开关格痰饮之气阻塞不通,能疏通下泄,为畅达脏腑之剂。”陈皮入脾肺气分,理气健脾、燥湿化痰、宣通五脏。疏肝理气之药常选用柴胡、郁金、白芍等药物,若湿邪郁久化热,常选用茵陈、金钱草、半枝莲等药物以清热化湿。

2.3 调下焦以助温化

下焦乃大肠、小肠、肝、肾、膀胱,《灵枢·营卫生会》提及:“下焦者,别回肠注于膀胱而渗下焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦。”下焦乃水液排泄及糟粕传导之通路,若下焦闭阻不通,则水液代谢及饮食糟粕传导受阻。“下焦如渎,渎不利则为肿满”,进一步说明下焦受阻,则会水液代谢失常,发为肿满。调下焦可起到恢复肾气之蒸腾、膀胱之气化的作用。《素问·水热穴论》云:“肾者,胃之关,关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为附肿。”肝硬化腹水后期,肾脏功能衰微,水液无以气化,使水邪泛滥,膀胱气化失司;若见腹大胀满绷急,下肢浮肿,尿少等症,则可选用怀牛膝、益智仁、茯苓、薏苡仁等药物,以温肾健脾、淡渗利湿,使湿邪从小便而去。

3 病案举隅

患者王某某,男,2021年6月23日初诊。患者无明显诱因出现腹部胀满3月余,查体腹部胀大,皮色略有苍黄,查肝功示:r-GT:298.5U/L,凝血酶原时间活动度39%,AST:97U/L,甲胎蛋白示:10.06ng/mL,腹部彩超、门静脉腹水探测:①肝硬化;②脾大腹水(9.5mL);腹部CT示:①肝S4段异常强化结节灶,血管畸形?小肝癌不除外;②肝硬化;③腹水,最深处约10.3cm。西医诊断:肝硬化腹水;中医诊断:鼓胀(脾肾亏虚证)。现患者自诉腹部胀满,伴便前腹痛,便后痛减,乏力、厌油腻,偶有恶心欲吐、气短,偶有鼻腔出血,纳可,小便黄,舌淡嫩胖,边有齿痕,苔白腻,脉弦细。治当健脾补肾、温阳利水,方药:北柴胡10g,黄芩片10g,酒大黄6g,麸炒枳壳12g,牡蛎15g,天花粉15g,桂枝6g,陈皮12g,麸炒白术15g,炒鸡内金10g,砂仁6g,麸炒苍术15g,茯苓15g,猪苓15g,牛膝10g,川牛膝10g,大腹皮15g,茯苓皮15g,冬瓜皮15g,泽兰12g。7剂,1剂/d,早晚温服。加服螺内酯片、呋塞米片40mg/d,以助急性期排水。对患者进行营养教育,避免饮食中钠摄入过多。

2021年7月1日二诊。服上方7剂后患者精神好转,便前腹痛好转,便后痛减,乏力好转,厌油腻消失,气短,偶有鼻腔出血消失,纳可,小便黄,大便干燥。桂枝加至10g,以增强温阳利水之功,减螺内酯片、呋塞米片至20mg/d。

2021年7月22日三诊。上方服用3周后,患者上述症状均已好转,现患者双下肢冰冷,疲乏无力,舌淡嫩,苔白浊略厚,脉细。查腹部彩超示:①肝硬化;②脾大腹水(2.9mL)。效不更方,继服上方,去螺内酯片、呋塞米片。

2021年9月27日四诊。前方继服2月余,患者自诉疲乏无力,伴口干,视物模糊,双下肢冰冷,大便正常,舌暗红,苔白厚,脉细。查电解质示:钾6.0mmol/L、钠:133.8mmol/L,肝功示:r-GT:212.2U/L,肾功未见明显异常。上方去酒大黄、冬瓜皮、茯苓,麸炒枳壳减至10g,加姜厚朴10g,以宽中消积、化湿开郁;加炒谷芽15g,以加强中焦脾胃运化之力,去茯苓改加茯神15g,以宁心安神利水。

2022年2月18日五诊。上方加减服用3月余,患者自觉一般状况良好,无明显症状,复查肝功能基本正常,腹部B超提示腹水消失;肝功示:r-GT:89.9U/L,钾4.7mmol/L。后期随访患者未见病情反复。

按:该患者为中老年男性,既往体虚,又因受七情所伤,体内外感疫毒无以制约,肝失疏泄,肝郁气滞,日久不愈,则肝脾肾三脏俱损,三焦功能失常,气机阻滞,水液运行通道受阻,气滞、水湿、瘀血凝阻肝络,结于腹中而发为鼓胀。此时治疗应开上焦以助宣化、畅中焦以助运化、调下焦助温化。五苓散加减治疗肝硬化腹水效果极佳,方中重用泽泻为君,《药品正义》称其为 “利水第一良品”,《神农本草经》载其“消水,养五脏,益气力”,乃消水要药。泽泻消水的关键在于使脾得水精之气则能灌溉四旁;茯苓、猪苓共为臣药,助君药利水渗湿。茯苓性平味甘,归肺、脾二经,使得肺通水道、脾输水液,从而使小便利而水液除;猪苓性平味甘淡,归肾、膀胱经,《药品化义》言猪苓“味淡,淡主于参,入脾以通水道,用治水泻湿泻,通淋除湿,消水肿”,又有“禀金气而入肺……得土味而入脾。肺主治节,脾主转输,所以能利水道”的记载,故能通上下二焦。三药同用以通调三焦,通水道、除痰湿。白术健脾益气、利水化湿;桂枝用以温经通脉、助阳化气。叶天士认为“通阳不在温,而在利小便”,故五苓散中运用利小便的药物,以排除大量瘀积在体内的病理产物,使阳气恢复升腾,方中用少量桂枝增加通阳之效。阳主动,阳气足,三焦动力足,则元气的运行、水液的运化传输排泄能常之,故有“三焦者,相火用事”之说。苍术燥湿运脾,与白术相伍,燥湿济中又可益气健脾,陈皮理气化痰,与白术共奏疏肝健脾、利水化湿之功,砂仁化湿醒脾,助中焦通利,肝主疏泄,肝郁则气机阻滞,不通则痛,以胁肋部胀痛为主,故以柴胡疏解肝郁、行气止痛,《名医别录》称柴胡“去水气,利膀胱”;黄芩与柴胡合用,以升清降浊、解郁退热、调和表里、和解阴阳,以助肝胆气机条畅;酒大黄清泻里热、通腹行气;麸炒枳壳理气解郁,与酒大黄共助脏腑气机通畅之功;牡蛎软坚散结,柔肝软肝;大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮宽中理气,行气利水,沟通中下两焦;川牛膝、怀牛膝共用以益气活血、疏肝缓肝,以利补脾,并能引药下行,通达三焦。基于现代药理学研究发现,茯苓、泽泻中的有效成分可促进钠离子的排泄,茯苓也能够调节水通道蛋白的表达,促进尿素及尿酸等成分的排泄,且泽泻亦可促进钾离子的排泄,具有良好的利尿效果,并且效果和缓且持久,更关键的是对于机体当中酸碱平衡以及电解质产生的影响相对较小,安全可靠;猪苓改善精氨酸加压素水平效果明显,因此对发挥良好的利尿有促进作用;白术的有效成分能够调节胸腹膜对水的吸收,发挥良好的利水作用;桂枝当中的有效成分能促进排尿,具有良好的利尿作用[20]。综上所述,改善三焦功能,可使三焦通畅,从而使水液运行排泄通畅,对于肝硬化腹水的治疗起到关键作用。

4 结语

临床上对肝硬化腹水的形成,一直认为是肝脾肾三脏亏损,导致气、血、水凝结不化而成,但申艳慧老师认为三焦乃元气、水液运行之通路,三焦畅通,气机通行无阻,水液运行有所出路,因此三焦水道不通,水液凝聚亦为发病之本。故在临床治疗上,从三焦论治肝硬化腹水,开上焦以助宣化、畅中焦以助运化、调下焦以助温化,三焦功能正常,则水液自除,腹水自消。三焦理论为临床治疗肝硬化腹水提供了新的思路,也为运用传统医学治疗该病提供了理论基础。