国内外传统、补充及替代医学在防治新冠肺炎中的应用状况及进展

王秀兰,刘 浩,张腾月,朱 革

(1.甘肃中医药大学 经贸与管理学院,甘肃 兰州 730000;2.甘肃中医药大学 公共卫生学院,甘肃 兰州 730000)

COVID-19是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)引起的急性呼吸道疾病。随着新冠病毒在全球迅速蔓延,急性传染性肺炎暴发,引发了全球健康危机,研发安全、有效的新冠肺炎防治药物已成为全球重大的公共卫生问题。传统药物在治疗传染病方面发挥了重要作用且历史悠久,这为一些地区抗击疫情带来希望。世界卫生组织积极推广传统医学防治新型冠状病毒病肺炎,提倡传统医学与现代医学相结合。

1 研究方法

1.1 检索方法

在Web of Science 核心合集中,以(“complementary and alternative medicine” or “traditional medicine” or “complementary integrative medicine” or “traditional complementary integrative medicine” or “herbal medicine”)and(“COVID-19” or“SARS-COV-2”)为关键词,检索时间从建库到2022年6月1日。研究领域为全部研究领域,文献类型包括期刊论文、会议论文、评论、临床试验和病例报告。排除英文以外其他语言文献,确保信息的可获取性。基于文献搜索结果,本研究选取了中、印、日、韩、美、马来西亚等国家以及欧盟地区的相关文献,研究TCAM在以上国家或地区防治新冠肺炎中的应用状况及最新进展。

1.2 概念界定

TCAM是传统医学(Traditional Medicine)、补充与替代医学(Complementary and Alternative Medicine)的简称。传统医学是指在西方生物医学之前,已经独立发展起来的多种医疗知识体系。补充与替代医学,简称CAM,是由美国国家卫生研究院(NIH)和政府机构统一确定认可的名称,指的是本质上不同于西方主流医疗系统(西医)的医学、卫生保健和康复系统的集合,主要包括两类,一类是自身具有较完整的理论和实践体系,涵盖除现代常规主流医学体系以外的医疗、卫生和保健体系,如中国的中医学、印度阿育吠陀医学、欧洲顺势医学等;另一类包括药物和非药物疗法,如草药、菌类、动物和矿物,以及针刺、气功、热疗、瑜伽、祷告、艺术欣赏、音乐调节、有氧运动等。

2 TCAM在部分国家新冠肺炎防治中的应用状况

2.1 中国

新冠肺炎疫情发生后,国家卫生健康委员会先后发布了9个版本的《新冠肺炎诊疗方案》,从第3版开始将中医综合诊疗方案纳入新冠肺炎诊疗方案,中医药方剂和疗法在新冠肺炎预防、危重症治疗和康复中不断完善。在新冠肺炎大流行期间,以“三方三药”(清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、血必净注射液)为代表的中医药方案,在降低病亡率和提高治愈率等方面发挥了独特优势,作出了重要贡献[1]。截至2021年5月30日,在中国临床试验注册中心(ChiCTR)注册了150项涉及中药的临床试验,这些试验涵盖了新冠肺炎的预防、治疗和康复[2]。中药抵抗新冠肺炎的作用机理主要包括抵抗SARS-CoV-2病毒、抗炎和免疫调节以及器官保护等。临床实践和研究表明,中西医结合在中国抗击新冠疫情中发挥了重要作用。根据国家卫生健康委员会的报道,92%的新冠肺炎确诊病例在采用中西药联合治疗后,患者对治疗反应良好,90%以上的患者明显好转或完全康复[3]。说明中医药能有效缓解新冠肺炎患者的症状,延缓病情由轻到重或危重的进展,降低重症和危重型病死率。

2.2 印度

印度传统医学体系已有5 000多年的历史,包括阿育吠陀、悉达、尤纳尼、瑜伽、自然疗法和顺势疗法,这些传统医学体系可治疗很多疾病,均已合法化。印度传统医药体系的主要药物来源于植物、矿物和动物产品,其中以植物为基础的配方约有25 000种[4]。许多传统的阿尤什配方是几千年来众所周知的免疫调节剂,几个世纪以来一直被用于呼吸道疾病和过敏性疾病的防治。印度政府已列出了这类配方,并建议在红区、隔离区以及新冠疫情防疫人员中使用[5]。为了应对新冠肺炎危机,印度各个医学体系根据各自的理论、标准、监管政策发布了相应的从业者指南和诊疗方案。阿尤什卫生部发布了新冠肺炎预防、症状管理和常规护理三个级别的干预措施。阿育吠陀、悉达、乌纳尼、顺势疗法各医学体系分别发布了关于新冠病毒治疗药物/草药/植物清单、给药方式和药物功效的建议。给药方式包括配制汤剂、配方饮片、口服液、片剂等,药物功效主要有抗炎、抗菌、抗病毒、退热、免疫调节、减少肺部炎症、平滑肌松弛剂、抗过敏等[6]。

此外,在印度医学体系中,还提到了其他新冠预防措施:①用印楝、樟树、樟科植物等天然草药熏蒸对公共场所进行消毒;②用藏红花降低咽部感染风险并杀灭微生物;③将香油喷入鼻孔,抑制病毒侵袭;④练习瑜伽促进身体健康;⑤饮用温水清洁身体;⑥食用营养丰富的孜然、大蒜和姜黄促进健康;⑦饮用凉茶治咳嗽;⑧将金牛奶(牛奶中加姜黄)作为一种健康饮料;⑨用油和沙蒿提取物漱口治疗喉部感染;⑩丁香粉加红糖或蜂蜜治疗咽喉感染,以及用薄荷叶制成代茶饮发挥疏散风热、解毒利咽的作用等。阿尤什卫生部在16名著名传统医生的指导下发布了一项精神神经免疫方案,该免疫方案通过控制心理神经免疫反应,减少焦虑、抑郁等情绪,帮助人们提高对COVID-19的免疫力[7-8]。

2.3 日本

中医药传入日本后,经过漫长的历史发展和医学实践,逐渐形成了具有日本特色的汉方药产业。目前,日本已经建立了完善的汉方药研发、注册审批、生产、质量和销售管理体系[9]。由于汉方药的高质量和安全性,已被日本政府纳入现代医学体系和医保体系。新冠疫情在日本流行期间,汉方低毒天然化合物对新冠肺炎起到了预防作用。汉浦化合物HET和KKT的生物学特性和安全性已在各种动物模型实验、临床研究和人体研究中得到证实[10]。关于用汉方药物预防新冠肺炎的多中心随机对照试验的项目正在进行中。此外,日本还报告在隔离期间,使用汉方治疗了5例确诊患者的嗅觉障碍。使用汉方药后,3天内患者嗅觉障碍得到改善,其他感冒症状也有所缓解[11]。

2.4 韩国

韩国传统医学与中医有一些相似之处,都将新冠肺炎的发病机制确定为轻症期湿阻肺、重症期毒阻肺。2020年2月底,韩国的大韩医学会和韩国传统肺医学会共同发布了《新冠肺炎预防和治疗的传统医学指南》,该传统医学指南由临床专家起草并定期更新。2020年2月发布的新冠肺炎防治方案,提出了轻症期的4个识别模式和15个草药处方、重症期的2个识别模式和恢复期2个草药处方。此外,大韩医师协会还成立了一个新型冠状病毒肺炎远程医疗中心,通过查看接受1个月远程医疗的患者病历,发现中国推荐的清肺排毒汤占总方剂的30%,这种配方可以提高免疫力和减少炎症[12]。韩国传统医学已成为国家卫生系统的一部分,对于新冠肺炎的治疗,许多草药配方都在健康保险系统报销范围之内[13]。从某种意义上说,韩国卫生系统是整合传统医学和现代医学防治新冠肺炎的典范。

2.5 马来西亚

自新冠疫情暴发以来,新冠肺炎一直是马来西亚现代医学和传统医学研究的热点领域。由于医疗体系、立法、地域差异和文化多样性等原因,中国中医药疫情防控的成功经验无法直接在马来西亚实施。2016年马来西亚颁布的《传统和补充医学(T&CM)法案》(第775号法案)规定了传统和补充医学从业者规范。要求研究方案中涉及草药的配方或产品必须解决以下几个问题,首先研究中使用的拟议产品必须标准化;其次,必须对草药产品/配方进行体内或临床安全性评估。此外,草药改善新冠肺炎症状的机制或治疗任何涉及呼吸道症状的配方(不一定针对COVID-19)也必须澄清。任何与草药相关的研究必须符合上述标准,才能获得医学研究和伦理委员会批准,并开展草药新冠肺炎临床研究。由于缺乏科学证据证明传统草药可以治疗新冠肺炎,导致草药干预措施在疫情防控中没有得到充分利用,在突发公共卫生事件中表现不佳[14]。

2.6 美国

美国是制药行业的主要市场,大约有20 000个中草药产品可用。2007年,美国食品药品管理局(FDA)发布了一项《补充和替代医学产品及FDA管理指南》。在美国,大多数草药产品作为食品或膳食补充剂销售,由针灸师/草药医生在一对一的执业者-客户咨询基础上使用。据美国多家媒体报道,随着疫情在美国的传播,中医治疗感冒、提高免疫力的需求明显增加。由于草药产品是作为膳食补充剂销售的,这些产品的标签上不允许有医疗用途的健康声明。如果草药产品作为疾病治疗方案的一部分,在药物产品销售之前,必须在FDA评估和登记;如果中草药缺乏质量、疗效、安全性、知识产权保护等方面的数据,或者伦理委员会难以证明这些数据,制药公司则不太愿意投资以中药为基础的药物开发[15]。由于美国医疗管理的特点和规定,目前使用的中医/中药不能声称治疗COVID-19。

2.7 欧盟

欧盟是对传统药物接受度较高的地区,也是西方最成熟的植物药市场。中药、植物药等传统药物在欧盟被称为草药药品(herbal medicinal product,HMP),1965年欧盟第1部药品法令65/65/EEC 已将HMP纳入药品范畴,2004 年《欧盟传统草药指令》(2004/24/EC)的颁布,更是以立法形式明确了传统草药的药品地位。欧盟已形成系统的草药药品注册管理制度,批准了超过2 500件草药药品的上市申请,但批准药品均为传统药物应用(TUHMP)身份和成员国注册途径,上市后仅能进入单一欧盟成员国,要实现中药进入欧盟主流药品市场尚有一定距离[16]。此外,《欧盟传统植物药(草药)注册程序指令》规定,中药、植物药只要证明有足够的安全数据和可信疗效,就不需要进行安全性和有效性的临床试验,但对待同一批药品或同类相关药品需提供药品功效文献或专家证据,即在申请日期前至少有30年的使用历史,包括在欧盟内使用至少15年[17]。基于以上规定,防治新冠肺炎的草药药品很难达到欧盟完全上市许可的所有要求。另外,在疫情期间,非必要的卫生保健工作者被禁止从事所有执业活动,大多数中医执业人员不允许治疗新冠肺炎病毒活跃的患者,针灸或中医治疗师在大多数国家无法接触到病毒活跃的新冠肺炎患者。此外,慢性头痛是住院时间较长的新冠肺炎患者常见后遗症,欧盟一些医疗保健机构采用针灸或中草药治疗慢性头痛患者[18]。

3 讨论

TCAM在不同国家疫情防控中的合法地位和应用状况存在较大差异性。中西医结合、中医药并用,是中国政府在这次疫情防控的一大特点;印度政府发布了一份备忘录,综合了被阿尤什政府认为潜在有用的做法,包括阿育吠陀、瑜伽、尤纳尼、悉达、顺势疗法和自然疗法;北美和欧洲政府通常对这些做法保持沉默,并警告了以上疗法和药物可能带来的危害和过度营销[19];日韩充分发挥汉方药抗疫优势并将其纳入医保体系;马来西亚将TCAM作为新冠患者康复的补充疗法。医药是人类与生俱来的需求,但由于不同国家的文化环境、自然因素和思维模式的差异,各国对TCAM的管理不同,合法化方面的政策和标准也不统一,各国对TCAM的应用状况差异显著。

随着新冠疫情的发展,与TCAM相关的药物和治疗正日益得到国际医学同仁的认同。由于患者病情的复杂性,生物药的单一化学成分可能不足以使机体功能恢复平衡。中药方剂中组成药物的多样性,配伍协同增效作用,治疗疾病的多靶点、多途径机制[20],这是中医药治疗复杂疾病的独特优势。随着海外疫情的持续蔓延,传统医学的价值得到医学界的广泛认可。为了获取TCAM治疗新冠肺炎的关键病例、支持性护理和治疗效果,美国Helfgott研究所与众多全球组织合作,招募团队成员努力推进TCAM的临床登记工作[21]。世界卫生组织发布了补充和替代药物的法律规定指南,确定了草药质量、安全性和有效性评价的基本标准,这些规定可更好地帮助生产草药产品的国家监管当局、科研机构和制造商评估药物疗效、提交产品疗效相关材料。《世界卫生组织2019年传统和补充医学的全球报告》指出,传统医学有悠久的历史,是基于不同文化所特有的理论、信仰和经验衍生而来的知识、技能和做法的总和,不论这些理论是否可以被科学解释,这些知识、技能和做法都能用于保持健康以及预防、诊断、改善或治疗疾病[22]。

由于疾病的复杂性,新冠疫情的临床研究无疑面临着许多挑战。TCAM在疫情防控中的作用还需进一步挖掘。根据疫情时期TCAM对卫生保健贡献的证据图,将纳入研究的62种补充与替代疗法分为五大类:植物疗法(18种)、身心疗法(9种)、中医干预(11种)、顺势疗法及人智动力药物(7种)和补充剂(17种)[23],发现TCAM在疫情防控中确实发挥了一定作用。LIN等[24]通过文献梳理,研究了2020年1月-2021年7月,以补充与替代疗法为重点方法治疗新冠肺炎的随机对照试验,结果发现在高影响因子期刊上发表或被引用次数较多的文章中提到的大多是维生素C、维生素D、锌等健康补充剂。MOTOO等[25]在2019年对日本231名医生的网络调查中发现,只有35%的医生在临床实践中使用或建议使用汉方药,多数医生没有使用汉方药主要是因为担心其有效性、安全性和成本。虽然TCAM临床试验证据相当有限,但其实用价值很大。

作为不同于西方医学的理论体系和医学实践,TCAM若想得到西方主流医学的认可,通常会在更高的评判标准下被审核,任何临床数据排序和结论陈述方面的失误都会降低接受度[26]。不同医学体系对疾病的认识和描述不同,对药品认证和管理制度也不同。在中国,由于中医药经过几千年人体实验的反复验证,深得群众信任。《中药经典名方复方制剂简化注册审批管理规定(征求意见稿)》明确指出,经典名方制剂在申请药品批准文号时,采用简化流程,无需临床试验即可上市。但在西方医学中,任何药物上市都是以临床验证数据为基础的。TCAM非常规疗法应接受与生物常规药物同等严格的科学测试,但数千年的中药使用和信仰不能作为传统草药疗效的证据[27]。COVID-19是一种新型疾病,目前尚无任何药物(包括西药)被证明对于治疗COVID-19是安全或有效的,这是由于目前还没有针对治疗新冠肺炎药物的大规模、高质量、同行评议的随机临床试验(RCT)。要想让中国以外的西方医疗机构认可中医药,有必要按照所在国的准入规则和药品认证制度,通过临床对照实验获得更多证据来支持这些传统草药[28]。为了让西方主流医疗机构早日认可TCAM,TCAM研究者需要在循证研究、临床验证、疾病描述等方面做出更多的努力[29]。