沈宗国教授运用甘寒生津法治疗口咸病临床体悟

张 明,翁开种,郑 峰,张 平*

(1.深圳市南山区医疗集团总部,广东 深圳 518057;2.福建中医药大学附属人民医院 沈宗国名中医工作室,福建 福州 350004)

口咸是指自觉口内有咸味的感觉,有时伴有咸味痰涎吐出[1]。口咸在临床上并不常见,可归属于中医杂病范畴。正常人五味调和,口中不会有异常的味觉反应,即“口中和”,口中味觉异常除口腔本身的病变外,表明脏腑功能出现异常,脏腑功能失调反映在味觉上,即为味觉异常。现代医学认为口咸属于唾液中钠、钾、钙、镁含量增多所致,多见于慢性咽炎、慢性肾炎、神经官能症或口腔溃疡的患者。有研究认为口咸与下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能相关[2]。

沈宗国教授,福建省名中医,临床工作五十余年,擅长运用中医、中西医结合方法诊治杂病,疗效得到广大患者的认可。现整理并分享沈宗国教授临床治疗口咸的病案,以供各位同道参详。

1 口咸病因病机

中医认为口咸病位在脾、肾[3],正如《张氏医通·卷七》云:“口咸,肾液上乘也。”《血证论·舌》中云:“口咸是脾虚,润下作咸,脾不化水,故咸也。”皆认为脾肾功能失调是引起口咸的根本原因。而口咸在肾的病变又可分为肾实热和肾虚寒,如《医学正传·口病》曰:“肾热则口咸”,又如《奇效良方·口舌门》指出:“五脏之气偏,由是诸疾生焉,且咸则为寒。”无论是肾实热还是虚寒,只要引起肾液上泛便会出现口咸的症状。此外,口咸还与脾相关[4],著名医家曹炳章提出“脾肾虚溜湿亦咸”,脾肾阳虚,水湿不化停留,润下而作咸,表现于味觉则为口咸。以上是传统中医对口咸病因病机的认识,沈宗国教授经过多年临床发现,胃阴亏虚者亦会出现口咸表现,且此类病人若不用甘寒生津法养护胃阴,则临床疗效欠佳,故沈宗国教授认为,口咸的病因病机除关注传统的脾肾病变外,还应该包括胃阴亏虚。对于胃阴亏虚引起口咸的病因病机,沈宗国教授认为,其机理有三,首先从五行角度分析,咸为肾之味,肾属水,胃属土,胃阴亏虚则土虚不能制约肾水,肾水上泛发为口咸;其二,脾胃脏腑相连,脾主运化,胃主受纳,现代人普遍饮食不规律,喜食肥甘厚味,《黄帝内经》有云:“鱼生痰,肉生火”,痰火内扰,煎灼胃阴,故见胃阴不足,胃之受纳失司,日久受累于脾,况肥甘厚味亦会加重脾运化负担,则脾运化失常,水湿内停出现口咸,其因看似在脾,实则在胃,这也是近年来运用传统方法辨治口咸疗效欠佳的原因。时代不同,饮食结构变化,新的疾病也随之产生,沈宗国教授一直秉持诊疗理念,即中医辨证论治“因时、因地、因人”三因制宜,具体问题具体分析,切忌固执成见,不知变通,故沈宗国教授通过分析临床实际情况,提出从“胃阴亏虚”入手治疗口咸的诊疗思路,其本身是在继承传统中医对口咸认识基础上,再结合临床实际加以补充完善;其三,胃阴不足,随气上承津液减少,口腔失于濡润,唾液浓缩黏聚亦可产生口咸。综上所述,结合中医对口咸的认识,沈宗国教授认为,口咸病因病机包括肾阴虚、肾阳虚、脾湿不化和胃阴亏虚。

2 口咸辨证论治

口咸的病因病机包括肾阴虚、肾阳虚、脾湿不化和胃阴亏虚,其辨证论治具体展开论述如下。

2.1 肾阴虚

对于肾阴虚引起口咸者,应从根本治疗,壮水之主,滋阴降火,方药可用大补阴丸或滋肾丸加减。临床表现为口咸或吐少量咸涎,伴咽干口燥,头昏耳鸣,腰膝痠软,五心烦热,夜寐不安,舌红苔薄,脉沉细而数,尺脉无力。

2.2 肾阳虚

对于肾阳虚引起口咸者,应予温补肾阳,肾阳充盛,则寒水自去,方用金匮肾气丸加减。其临床表现为口咸,全身倦怠,气短乏力,畏寒肢冷,腰脚痿软无力,夜间尿频,舌淡胖有齿痕,脉沉细无力。

2.3 脾湿不化

对于脾湿不化引起口咸者,应予醒脾化湿,湿气一祛,则口咸自愈,方用二陈汤加减。其临床表现为口咸而黏腻,不欲饮水,纳呆,头重如裹,四肢沉重,小便量少,舌淡苔白腻,脉滑。

2.4 胃阴亏虚

对于胃阴亏虚引起口咸的患者,应予甘寒生津,方用益胃汤合一贯煎加减。其临床表现为口咸而黏腻,胃部隐痛,饥不欲食,口燥咽干,大便干结或腹部不适或干呕呃逆,舌红少津,脉细数等。

3 甘寒生津法概述

甘寒生津是指使用甘寒类中药治疗胃中津液亏损的方法[5],因而对于胃阴亏虚患者可以使用甘寒生津法来调理,以期恢复机体的正常功能。甘寒生津法代表方剂为益胃汤,益胃汤出自《临证指南医案》,由清代温病学家吴鞠通整理叶天士医案后提出益胃汤的方名,吴鞠通认为:“盖十二经皆禀气于胃,胃阴复而气降得食,则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴,非甘凉不可。汤名益胃者,胃体阳而用阴,取益胃之用义也。”益胃汤具有养阴益胃的功效,组成包括麦冬、沙参、生地、玉竹、冰糖等,适用于因胃阴不足引起饥不欲食、胃脘灼痛、五心烦热、形体消瘦、口燥咽干、大便秘结等临床症状,组方以养胃阴为主,治病求本,故对于胃阴亏虚患者疗效确切。益胃汤是滋养胃阴常用方,若患者出现饥不欲食、口干咽燥、舌红少津、脉细数症状便可放心大胆使用,此四点为益胃汤应用的辨证要点,可谓点睛之笔。另需注意的是,在五行生克制化上,肝木最易克制脾土,《金匮要略》言:“见肝之病,知肝传脾”,肝脾关系密切,肝胃之间也会相互影响,胃阴亏虚,肝木亦会寻机相乘作病,即肝气犯胃,故对于胃阴亏虚病人还需注重疏肝治疗,滋阴疏肝二者兼顾方能收放自如,故临床常用益胃汤合一贯煎加减治疗胃阴亏虚。

4 验案举隅

丁某,男,48岁,初诊时间:2020年8月11日,主诉:自觉口咸1年余,1年余前患者无明显诱因始出现口咸,严重时如食盐入口,喝水漱口后可稍缓解,不久后又重新出现,症状反复发作,甚是苦恼,以至于畏盐如虎,隔数日方于汤肴中酌加食盐少许,但口咸症状仍无改善,也未进一步加重,口干,西医各项检查指标均无异常,曾求诊于中医治疗,多次服用六味地黄丸、六君子汤、温胆汤、理中汤、血府逐瘀汤等方加减均疗效欠佳,经人举荐,遂来沈宗国教授处就医,四诊合参,患者面色如常,身上无异常气味,舌淡苔薄白质干中有裂纹舌下络脉长,脉细数,纳寐可,二便调。诊断:口咸病;辨证:胃阴亏虚;治法:养阴益胃;处方:益胃汤合一贯煎加减,处方如下:北沙参24g、麦冬18g、玉竹15g、生地黄20g、百合20g、芦根30g、枸杞15g、川楝子12g,甘草9g,4剂,水煎服,早晚各1次。安抚患者情绪,并嘱清淡饮食,饮食中可正常加入食盐,尽量避免熬夜及不规范服药行为。

二诊(2020年8月14日):患者诉口中稍淡些,口干好转,焦虑情绪明显缓解,舌淡苔白中有裂纹舌下络脉长,脉细,纳寐可,二便调。效不更方,续守原方5剂,水煎服,早晚各1次。嘱患者适当多饮温水,余嘱同前。

三诊(2020年8月20日):患者诉用药后口咸的感觉明显好转,仍有口干,服前药后自第6剂开始每晚22时左右,口中自觉黏腻,伴呕吐感,喝水后症状消失,不喝水1h后症状亦可自行消失,初不以为意,日日如此,便心有疑虑,且近期因搬家事务繁琐心情稍烦躁,饮食亦不规律,中途自行停药1日,舌淡苔白中有裂纹舌下络脉长,脉细数,纳寐差,二便调。服药后患者症状明显好转,患者口咸1年余,经服药调理后口中味淡了不少,但患病周期长,属于慢性病,对于慢性病的治疗,沈宗国教授认为应当围三缺一,适当留白,不可一味用药治疗,适当减量甚至停药往往可以收到意想不到的效果,且养阴之品久服易生滋腻,故患者每晚22时出现口中黏腻感,不排除为服药后引起,又考虑患者近期琐事繁多,服药多有不便,故暂予停药,嘱患者一周后来院复诊,期间有任何不适及时就诊,余嘱同前。

四诊(2020年8月29日):停药一周患者诉口咸感觉并未加重,口干缓解,家中事务已处理完毕,心情大悦,偶有口苦,入夜口中黏腻感较前减轻,时有欲呕感,舌淡苔白舌下络脉长,脉细数,纳寐可,二便调。经前药调理后,患者口咸症状已大为好转,且患者口中有黏腻感,故暂不考虑继续予大量滋阴药,患者目前时有口苦,伴呕吐感,苦为火之味,火易伤阴,故予和中清热止呕,方用竹茹石膏汤加减,处方:芦根30g,竹茹20g,生石膏20g,草豆蔻12g,扁豆12g,桑白皮15g,桑椹15g,女贞子15g,甘草9g,4剂,水煎,早晚分两次服用。

五诊(2020年9月5日):患者诉口咸进一步好转,频次亦较前减少,偶有口咸尚能接受,入夜口中黏腻感消失,偶有口干,饮水自解,呕吐症状亦未再出现,舌淡苔白舌下络脉长,脉沉,纳寐可,二便调。经诸药调理后,患者口咸症状基本消失,余症亦平息,故予停药,嘱患者清淡饮食,规律作息,适当活动,避风寒,畅情志,如有不适及时就诊。

按:本例患者症状较特殊,以口咸为主诉来诊,多次予中医辨证诊疗,疗效欠佳,且患者各项西医检查指标未见明显异常,沈宗国教授结合多年临床经验,认为口咸病的病机是胃阴不足,需辨证论治,可获良效。初诊患者口咸而黏腻,口干,舌淡苔薄白中有裂纹,舌下络脉长,脉细数,四诊合参,综合辨证,符合胃阴不足临床表现,故予益胃汤加减治疗。经两次复诊,患者口咸明显好转,但入夜22时左右自觉口中黏腻感,且与服药有关,考虑为大剂量滋阴药生滋腻之故,入夜22时属三焦经,故可能与三焦功能失常有关。三诊时并未予患者处方治疗,对于慢性病的诊疗,沈宗国教授认为应适当留白,围三缺一,沈宗国教授常言道:“中医是门仁慈医学,要给病邪以出路,用药切忌一味高歌猛进,加大剂量,步步紧逼,否则便是以病体为战场,杀敌一千,自损八百,徒耗正气,甚不划算矣”故沈宗国教授对于慢性病临床用药常根据患者病情有规律减少药量,甚至中途停药一次,下一诊再根据患者病情变化予原剂量或加量治疗,沈宗国教授常戏称为“过山车疗法”,用药根据患者病情起伏波动,有规律地上下波动,故沈宗国教授诊疗临证用药极少出现耐药情况。四诊因患者病情变化,故予相应调整,予和中清热止呕之药,方用竹茹石膏汤加减,一则适应患者证候变化,二则清热祛胃火亦可缓解伤阴之弊,仍是养护胃阴的思路。沈宗国教授认为,同一疾病临床辨证也应注重“三因制宜”,即根据“因人、因时、因地”不同立法处方,不拘泥一格,不固守成方,病症一变,诊疗也应作出转变,具体问题具体分析,法无定法,方无定方,故谨守病机,便可不用再受方药束缚,甚至针灸、推拿、按跷、导引亦可灵活应用,只要能治疗疾病,便是正法。五诊时,患者口咸症状已基本控制,余症亦消失,沈宗国教授秉承《黄帝内经》宗旨,即“大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,谷肉果菜,食养尽之”的原则,予停药善后,并嘱患者饮食调理,规律作息,以待自痊。

5 结语

口咸属味觉感受异常的一类疾病[6],其发生的病理机制目前尚无定论,中医学认为该病主要与脾、肾密切相关,肾阴虚、肾阳虚及脾湿停滞引起肾水上泛出现口咸。沈宗国教授结合多年临床经验认为,口咸的病因病机还应包括胃阴亏虚,病机解释为:一是,胃阴亏虚土不制水肾水上泛;二是,为脾胃相关,胃病累及于脾出现口咸;三是,胃阴不足唾液浓缩引发口咸,对于胃阴亏虚的口咸沈宗国教授主张用甘寒生津法治疗。在口咸诊疗过程中,体现了沈宗国教授对于慢性病治疗的三个基本理念,一是“三因制宜”,因时因地因人的不同要改变治疗方法;二是“过山车疗法”,即适当留白,围三缺一,给病邪以出路,中途根据患者病情可以有规律减量或停药治疗;三是“常毒治病,十去其七,谷肉果菜,食养尽之”,医者应重视饮食调养的作用。综上所述,沈宗国教授认为,用中医辨证治疗口咸病有其独特优势,只要辨证准确,把握病机,便能效如桴鼓。另中医经典是中医的生命源泉所在,要熟读经典,活学活用,而临床是中医的阵地,要时刻厉兵秣马,枕戈待旦,只有将经典与临床二者有机结合,才能始终立于不败之地,为人民群众的健康谋福祉。