膝关节镜下辅助复位微创内固定术治疗Schatzker I-Ⅲ型胫骨平台骨折患者的疗效评价

贾明功

（周口市第一人民医院骨二科，河南 周口 466700）

胫骨平台骨折（Tibial plateau fracture，TPF）属临床常见病症，发生率约占比全身骨折1%～2%，该病症可波及胫骨近端关节，引起机体神经血管损伤或致使关节功能障碍，对患者身体健康造成极大负面影响[1-2]。随着现代工业、交通运输业不断发展，TPF发生率呈逐年攀升态势，对患者生活质量造成极大负面影响[2]。

外科手术是临床针对TPF患者常用治疗方案，常见术式如切开复位内固定术（Open reduction and internal fixation，ORIF）等，可有效恢复关节面平整度，改善膝关节功能，疗效尚可，但手术切口长，易损伤膝关节周围软组织及血运，影响术后骨折愈合[3]。随微创理念深入，人们对TPF的治疗观念及目标亦发生转变，不仅追求良好手术效果，同时，对手术创伤大小、术后恢复速度等要求亦逐渐提高。

近年来，随微创技术进步及发展，关节镜手术治疗TPF逐渐成为微创外科发展方向，经膝关节镜辅助下开展手术，医者可直视状态下观察骨折关节面及相关组织，避免对膝关节周围软组织及血运等产生不必要损伤，有助于维持骨折端良好血供，从而为患者术后骨折愈合提供优良条件。

因此，本研究回顾性收集分析我院60例Schatzker I-Ⅲ型TPF患者，通过对两种手术方法的对比研究，旨在探究膝关节镜下辅助复位微创内固定术（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）应用价值，以期为提高TPF临床治疗效果提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集分析我院2020年3月～2022年3月期间收治的60例Schatzker I-Ⅲ型TPF患者的临床资料。

纳入标准：经X线片、MRI、CT检查证实为Schatzker I-Ⅲ型TPF；临床资料完整。排除标准：骨质疏松症；肿瘤性、陈旧性、病理性骨折；既往手术治疗史；凝血功能异常；膝关节炎；合并多处受伤及注入；合并恶性肿瘤、严重感染。

按手术方案不同将患者分成对照组和观察组，各30例。对照组男16例，女14例，Schatzker分型：3例Ⅲ型，17例Ⅱ型，10例I型；骨折侧别：13例左侧，17例右侧；平均年龄（36.58±4.22）岁。观察组男17例，女13例，Schatzker分型：2例Ⅲ型，19例Ⅱ型，9例I型；骨折侧别：11例左侧，19例右侧；平均年龄（37.92±4.18）岁。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

入院后均抬高患肢，予以抗炎、冰敷、石膏固定。全麻或硬膜外麻醉，消毒铺单，大腿根部上止血带。术前30 min予以适量抗生素。在此基础上，两组采用不同的手术方法。术后均予以止痛、抗感染、预防深静脉血栓处理。

1.2.1 对照组

对照组接受ORIF治疗，自前外侧作手术切口，显露外侧平台，直视状态下完整撬拨复位，克氏针临时固定，针对骨质缺损，取自体骨或人工骨填充，C臂X线机下明确螺丝钉、钢板固定情况，满意后完成后续操作（与观察组相同）。

1.2.2 观察组

观察组接受膝关节镜下辅助复位MIPPO。膝关节镜自膝关节间隙上缘2 cm位置置入，灌洗膝关节（以生理盐水进行），清理关节内碎骨片及积血，探查关节面损伤面积、位置、塌陷程度。以克氏针撬拨复位，C臂X线机下明确复位情况，满意后经皮克氏针钻孔，并以空心钉或拉力螺钉实施固定；针对塌陷程度严重者，自胫骨平台下缘1.5 cm位置取小切口（纵行），于皮质骨折线位置完成开窗，并复位塌陷平台，克氏针临时固定，取人工骨或对侧髂骨（自体）填塞缺损部位，以拉力螺钉完成固定；明确关节面是否平整，有无碎骨块残留，满意后冲洗关节腔，关闭创口。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标

包括切口长度、手术耗时、骨折愈合时长、术中失血量。

1.3.2 膝关节活动度

对比两组术前、术后1 m、3 m膝关节活动度，包括屈膝、伸膝最大角度。

1.3.3 膝关节功能

采用美国特种外科医院膝关节（HSS）[4]评分评价两组术前、术后1 m、3 m膝关节功能。HSS总分值100分，分值越低，膝关节功能越差。

1.3.4 疼痛程度

采用视觉模拟评分法（VAS）[5]评分评价两组术前、术后1 m、3 m疼痛感。VAS总分值10分，分值越低，疼痛感越轻。

1.3.5 骨性标志物

包括骨钙素（BGP）、β-胶原降解产物（β-CTX）、总骨I型前胶原氨基端延长肽（Total-PINP）、降钙素（CT）水平。

取患者两组术前、术后1 m、3 m静脉血3mL，3000 r·min-1转速离心10 min（r=10 cm），分离血清，酶联免疫法测定血清BGP、CT水平，化学发光免疫分析法测定β-CTX、Total-PINP水平。

1.4 统计学方法

统计数据采用SPSS22.0软件包，计量资料表示为均数±标准差（±SD），两组间比较采用t检验；计数资料表示为n（%），计数间比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 MIPPO改善手术相关指标

观察组与对照组相比，切口长度、骨折愈合时长更短，手术耗时更长，术中失血量更少（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±SD）

表1 两组手术指标比较（±SD）

组别 n 切口长度(cm)手术耗时(min) 骨折愈合时长(周) 术中失血量(mL)对照组30 6.28±0.68 109.74±8.26 31.85±2.67 136.35±8.92观察组30 4.13±0.31 127.62±11.81 27.57±1.35 96.34±5.81 t 15.758 6.795 7.835 20.586 P ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 MIPPO提升膝关节活动度

与术前相比，术后1 m、3 m两组屈膝及伸膝最大角度均明显增加，并且观察组增加幅度更为明显（P＜0.05），见表2。

表2 两组膝关节活动度比较（±SD）

表2 两组膝关节活动度比较（±SD）

注：与同组术前对比，▲P＜0.05。

组别 n 屈膝最大角度 伸膝最大角度术前 术后1 m 术后3 m 术前 术后1 m 术后3 m对照组 30 89.12±7.25 102.78±9.30▲ 122.22±10.58▲ -0.26±0.05 -0.39±0.06▲ -0.60±0.07▲观察组 30 87.24±7.31 113.47±10.39▲ 130.05±13.02▲ -0.27±0.04 -0.60±0.08▲ -0.73±0.10▲t 1.000 4.199 2.556 0.855 11.502 5.833 P 0.321 ＜0.001 0.013 0.396 ＜0.001 ＜0.001

2.3 MIPPO改善膝关节功能和缓解疼痛

与术前相比，术后1 m、3 m两组HSS评分均明显升高，VAS评分明显降低。并且，观察组HSS升高幅度及VAS评分降低幅度更为明显（P＜0.05），见表3。

表3 两组HSS、VAS评分比较（±SD，分）

表3 两组HSS、VAS评分比较（±SD，分）

注：与同组术前对比，▲P＜0.05。

组别 n HSS评分 VAS评分术前 术后1 m 术后3 m 术前 术后1 m 术后3 m对照组 30 39.04±4.43 72.53±5.50▲ 81.02±6.09▲ 6.41±0.74 3.69±0.56▲ 1.89±0.37▲观察组 30 40.56±4.26 78.12±6.46▲ 89.16±8.74▲ 6.60±0.72 2.42±0.38▲ 1.33±0.20▲t 1.355 3.609 4.185 1.008 10.279 7.293 P 0.181 0.001 ＜0.001 0.318 ＜0.001 ＜0.001

2.4 MIPPO改善骨性标志物水平

与术前相比，两组术后1 m、3 m血清BGP、CT水平均明显升高，血清β-CTX、Total-PINP水平均明显降低。并且，观察组血清BGP、CT水平升高幅度以及β-CTX、Total-PINP水平降低幅度更为明显（P＜0.05），见表4。

表4 两组骨性标志物水平比较（±SD）

表4 两组骨性标志物水平比较（±SD）

注：与同组术前对比，▲P＜0.05。

时间 组别 n BGP(μg·L-1) β-CTX(μg·L-1) Total-PⅠNP(ng·mL-1) CT(μg·L-1)术前观察组 30 2.27±0.53 0.71±0.13 64.38±16.24 42.71±7.52对照组 30 2.48±0.54 0.68±0.11 66.95±15.15 44.98±8.16 t 1.520 0.965 0.634 1.121 P 0.134 0.339 0.529 0.267术后1 m观察组 30 4.28±0.85▲ 0.44±0.08▲ 48.48±11.35▲ 61.71±10.14▲对照组 30 3.41±0.66▲ 0.57±0.09▲ 57.52±13.46▲ 50.41±9.27▲t 4.428 5.913 2.812 4.505 P ＜0.001 ＜0.001 0.007 ＜0.001术后3 m观察组 30 5.52±1.06▲ 0.31±0.04▲ 38.40±9.72▲ 70.35±11.37▲对照组 30 4.28±0.82▲ 0.42±0.07▲ 46.33±12.53▲ 59.41±10.26▲t 5.068 7.473 2.739 3.913 P ＜0.001 ＜0.001 0.008 ＜0.001

3 讨论

随着现代工业、交通运输业不断发展，TPF发生率呈逐年攀升态势，对患者生活质量造成严重影响[6]。ORIF是临床治疗TPF主要术式之一，但该术式存在明显弊端，如切口较长，需将关节囊切开并剥离骨膜，显露骨折端后再实施复位，易增加术中出血、手术创伤及副损伤，不利于患者术后恢复[7]。膝关节镜下辅助复位MIPPO凭借其手术切口短、术中出血少、手术创伤小等优势，已逐步应用于临床治疗中。

与传统ORIF治疗Schatzker I-Ⅲ型TPF相比，其具有诸多优势，如：①手术切口仅4cm左右，且无需将关节囊切开，从而减小手术创伤，减轻术后疼痛感；②术中冲洗液可维持膝关节内压力，有助于减少术中出血；③膝关节镜的可移动性、多角度性及放大性可使术者更清晰观察软组织损伤情况及骨折形态，提升手术精细度，有助于患者术后功能恢复。

本研究结果显示，观察组切口长度更短，术中失血量更少，屈膝及伸膝最大角度更大，HSS评分更高，VAS评分更低，可见，应用膝关节镜下辅助复位MIPPO治疗Schatzker I-Ⅲ型TPF患者更有助于减少术中出血，减轻术后疼痛感，缩短手术切口，提升膝关节功能及活动度。但手术耗时略长，可能与该术式手术精细度高有关。

骨折愈合过程中，成骨、破骨细胞活性会发生显著变化。血清BGP、Total-PINP、β-CTX、CT均属骨性标志物，其中CT可降低破骨细胞活性，提升成骨细胞活性，促进骨痂形成及重建，Total-PINP、β-CTX高表达提示骨吸收程度较高，而BGP可反映成骨细胞的成骨能力[8]。本研究显示，观察组术后血清BGP、CT水平更高，β-CTX、Total-PINP水平更低，且骨折愈合时长更短。说明膝关节镜下辅助复位MIPPO治疗Schatzker I-Ⅲ型TPF患者更有助于促进术后骨折愈合。可能由于该术式可保留骨折端骨膜，有助于维持骨折端良好血供，为术后骨折愈合提供优良条件。

综上，应用膝关节镜下辅助复位MIPPO治疗Schatzker I-Ⅲ型TPF患者于减少术中出血，减轻术后疼痛感，缩短手术切口，提升膝关节功能及活动度，促进骨折愈合方面更具优势。