基于文献梳理的备化汤中地黄使用之解析

周敬文， 老膺荣， 周薇， 刘琴

[1.省部共建中医湿证国家重点实验室（广州中医药大学第二附属医院），广东广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405]

五运六气学说是基于天人相应的“六气六律”和“五气更立”的周期变化理论而建立的，用于探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病的影响，进而研究把握自然动态周期规律，以进行诊治疾病与养生治未病的一门学问[1]。三因司天方又称运气方，首载于宋代名医陈无择的《三因极一病证方论》。陈无择于该书的五运时气及六气时行民病证治篇，立天干十方、地支六方，共十六首运气方。之后清代的缪问从姜健处获得《三因司天方》并详加注释，王旭高将运气方编于《运气证治歌诀》得以传世[2]。当下，随着对龙砂医学流派（以江阴龙山、砂山地区为源头，由元代著名学者陆文圭奠定文化基础，经明、清两代医家的积累，不断向周边地区发展而形成的在苏南地区有较大影响的学术流派）学术传承的深入开展，五运六气逐渐成为学术研究的热点，而运气方作为五运六气临证应用的体现，也相应地得到广泛推广。

备化汤为地支六方之一，主要由木瓜、茯神、牛膝、附子、地黄、覆盆子、甘草、生姜等组成，主治丑未之岁，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，“湿寒合德”所致湿病与湿证。在一个60年的甲子周期中，地支为丑或未的年份共有10年。这10年中，寒湿病证通常多见，备化汤应用机会也较多。然查阅运气方备化汤在文献中的记载，地黄一药俱不相同，陈无择用熟地黄，缪问释生地黄，王旭高只记载为地黄，后代学者对此常存疑惑，临证时亦不知如何用药。本文以《黄帝内经》五运六气学说为理论依据，通过梳理相关文献，从运气条件中找寻应用依据，分析诸位医家书中地黄不同的原因，并结合现代医家临证实践，探讨备化汤中地黄的选用。

1 中医文献记载的备化汤中地黄应用差异

备化汤主要记载于宋代陈无择的《三因极一病证方论》、清代缪问的《三因司天方》、清代王旭高的《运气证治歌诀》。这3本著作中记载备化汤中地黄的运用情况见表1。

表1 文献记载备化汤中地黄运用概况Table 1 Application of Rehmanniae Radix in Beihua Decoction recorded in the ancient Chinese medical literature

2 运气理论中丑未之岁的治法

《黄帝内经·素问》中有关运气的7篇大论是与运气理论相关的专篇，分别为“天元记大论篇”“五运行大论篇”“六微旨大论篇”“气交变大论篇”“五常政大论篇”“六元正纪大论篇”“至真要大论篇”。这7篇大论详细论述了气候变化与物候、病候的关联及其诊断与治疗特点。备化汤是针对丑未之岁的运气格局而设，因此分析方中地黄的用药思路，首先需要从《黄帝内经》论述的丑未之岁的运气特点入手，分析该年的运气病机与治疗原则。

《素问·六元正纪大论》中，太阴司天的治疗原则为“必折其郁气，而取化源，益其岁气，无使邪胜”，基本治法为“以苦燥之温之；甚者，发之泄之。……必赞其阳火，令御其寒。从气异同，少多其判也。同寒者以热化，同湿者以燥化”。具体的与各岁运结合后的治法如表2所示。从表2可知，丑未与天干结合后各岁的治法虽有区别，但仍以温热、苦甘为主。从五行生克的角度而论，湿邪属土，燥能胜之，苦从火化，火能助燥[5]，以苦燥湿，以热助阳化湿。根据《素问·六元正纪大论》中所载的“凡此定期之纪，胜复正化，皆有常数，不可不察”，可知其记录的是运气推演的正常情况，文中的治法亦是针对运气常位状态下的疾病病机。

表2 《素问·六元正纪大论》记载的丑未与天干结合后各岁的治法Table 2 Therapeutic principles for regular yearly evolutive phase of the Chou and Wei year（the 2nd and 8th of the twelve Earthly Branches）combined with Heavenly Stems recorded in the chapter of Six Climatic Factors in Regular Yearly Evolutive Phase of the Sixty Years from Plain Questions

《素问·至真要大论》在总结前面几篇大论内容的基础上，提出了六气胜复郁发等情况下的表现与治法，结合该篇所述“时有常位而气无必也”，可知《素问·至真要大论》中论述的丑未之岁治法主要针对非运气常位状态下的疾病病机。由表3可知，丑未之岁，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，当司天、在泉之气失常而为病时，无论是寒淫于下，抑或湿淫于上，其治法仍以苦、热为主。若湿甚而热，出现了热象，其治法由“热”改为“温”。当丑未之岁，实际气候与司天、在泉之气相反时，即司天邪胜、邪气反胜，具体表现为热胜司天之湿、在泉之寒，此时治法出现了改变，强调用苦寒、咸冷以治热。当丑未之岁，六气相胜情况下，湿气偏胜时，其治法仍强调热；而当湿气太过，风气来复时，其治疗才强调寒。可见，丑未之岁，六气胜复郁发情况下的运气变化影响着治法的寒热偏性。

表3 《素问·至真要大论》中丑未之岁相关的治法Table 3 Therapeutical principles for non-regular yearly evolutive phase of the Chou and Wei year（the 2nd and 8th of the twelve Earthly Branches）recorded in the chapter of Profound and Important Theory from Plain Questions

结合《素问·至真要大论》中提出的“土位之主，其泻以苦，其补以甘。……水位之主，其泻以咸，其补以苦。……太阴之客，以甘补之，以苦泻之，以甘缓之。……太阳之客，以苦补之，以咸泻之，以苦坚之，以辛润之”，可见太阴湿土的治法总不离苦泻甘补，太阳寒水的治法总不离咸泻苦补。因此，丑未之岁的治法，从五味的角度而论，总以苦为主，以甘辛酸咸为辅；从四气的角度而论，运气常位、运气太过的治法以温、热为主，而邪气来复、所不胜之气反胜的治法则以寒、凉为主。

3 基于运气理论探析中医文献中备化汤的地黄应用差异

3.1 陈无择用熟地黄 陈无择《三因极一病证方论》卷二“纪用备论”记载：“古之治法，遇岁主脏害，虽平治之不同，必以所胜而命之……至于折抑主客，郁发胜复，治之亦莫越于功能气味……今则不然，惟取其性用之所利，而治其灾变之所伤……卫生明哲之士，当不拘于此也”[3]35。由此可知，陈无择反对惟取其性用所利而治，重视功能气味在治法中的作用。备化汤原文前，陈无择提出，“丑未之岁……治法用酸以平其上，甘温治其下，以苦燥之、温之，甚则发之、泄之，赞其阳火，令御其寒”[3]73，可见其理论源自《素问·六元正纪大论》。陈无择书中备化汤的治法是针对正常运气状态下的病机特点，并且强调利用药物性味的生克乘侮规律，因此本文亦侧重于通过药物性味比较，探讨陈无择用熟地黄之意。

有关药物的性味，首先可参考《神农本草经》。然《神农本草经》中无熟地黄，仅有干地黄。陈无择在《三因极一病证方论》“大风治法”中，载有“三济圆”[3]182，方中生、熟地黄同用，熟地黄二两，生地黄一斤。可见，陈无择用药，对生地黄与熟地黄的运用是有区分的。本草文献中，熟地黄作药名，首载于北宋中叶政府颁布的《本草图经》，然未详述其性味功用[6]。研究显示，《纂类本草》一书疑为陈言（无择）所撰，然原书佚，部分佚文存于《宝庆本草折衷》中[7]，无熟地黄之条文，故目前未能获得陈无择对于熟地黄的相关论述。有学者提出，分析陈无择的用药时，可参考其同时代本草著作《证类本草》[8]。《证类本草》中记载：“《经》只言干、生二种，不言熟者。如血虚劳热，产后虚热，老人中虚燥热，须地黄者，生与生干，常虑太寒，如此之类，故后世改用熟者……此等与干、生二种，功治殊别”[9]。可见，宋代医家已区分生地黄与熟地黄的药性、功用，认为生地黄性寒，熟地黄性温且功用偏于补虚。宋代《太平惠民和剂局方》“人参当归散”的用法中，注释“地黄宜用生干者，虚甚则用熟者”，其用熟地黄重在补虚[10]，与《证类本草》中治疗血虚劳热、产后虚热、老人中虚燥热须用熟地黄相符。故认为，陈无择对生地黄性味功用的认识，遵从《神农本草经》，即生地黄“味甘，寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚除痹”[11]；对熟地黄性味功用的认识，与宋代医籍观点一致，即熟地黄味甘性温，偏重补虚。

陈无择取《素问·六元正纪大论》之意，指出丑未之岁的基本治法是用苦（温）以燥土、温水，治上下之寒湿。若寒湿太盛，还需发汗、利下以导湿邪外出，扶阳、助火以御寒邪入侵。同时，陈无择还提出，针对司天之湿土，需用酸以扶木制土，针对在泉之寒水，需用甘温以实土御水。纵观备化汤所用药物性味，牛膝苦酸，木瓜酸温，覆盆子、茯神、甘草甘平，附子辛甘温大热，生姜辛微温，均体现了“酸以平其上，甘温治其下，以苦燥之、温之，甚则发之、泄之”的治法，强调苦、酸、甘、温的药物性味的作用。熟地黄甘温之性与制方原则相符，因此陈无择据丑未之岁，太阴湿土司天、太阳寒水在泉运气常位下的疾病表现，本“功能气味，合其性用”的治法，宗“甘温治其下”的原则，用熟地黄之温，治在泉之寒水。

3.2 缪问注释为生地黄《三因司天方》中备化汤证治原文与《三因极一病证方论》内容基本相同，惟记录药物用量不同。缪问在记录此方的用药时，著录的是熟地黄，但在其后的注释中，却注释为生地黄。再看书中其他使用地黄的运气方，五味子汤与苁蓉牛膝汤，陈无择书中均用熟地黄，缪问记录此类方药和注释方时亦为熟地黄，并非注释为生地黄，且熟地黄一药的释语不同于备化汤中的生地黄。五味子汤中，缪问云：“再佐以熟地，甘苦悦下之味，填补肾阴”[3]236；苁蓉牛膝汤中，缪问云：“熟地苦以坚肾，湿以滋燥，肾中之阴尤有赖”[3]234。由此可见，缪问笔下，熟地黄与生地黄并不相同，熟地黄重在填补肾阴，生地黄重在凉沸腾之血，其在备化汤中用生地黄注释该方是有意而为之。

《素问·至真要大论》云：“太阴之胜，火气内郁，疮疡于中，流散于外……独胜，则湿气内郁，寒迫下焦”。此论述表明，太阴湿土之气过盛时，可能出现火气内郁或寒迫下焦两种情况，其中寒迫下焦指的是单纯的寒湿表现，而火气内郁则强调了湿与火的密切相关。湿气偏盛时，火热之气受到郁遏，素体壮实之人，肌表发散作用受限，阳热之气困积于内，郁而化火，出现一系列如张介宾所言的“寒湿外盛，则心火内郁”的邪气反胜表现，如疮疡、心痛、热格等，此时疾病的病机表现已非单纯之湿，而是热反胜湿，以热为主。

寒湿郁而化热，除与运气格局、个人体质相关外，与用药亦相关。当用药过于苦、温时，也会导致邪气反胜，疾病的病机向热转化，此时正如缪问所言，用生地黄制附子之刚，则为必要。六气太过，向相反的方向转化，亦影响病机的寒热属性。如湿气太过，厥阴风木来复，风性偏温，气候转为温热。此时的治法，如《素问·至真要大论》所言，“厥阴之复，治以酸寒，佐以甘辛，以酸泻之，以甘缓之”，强调用酸寒以治温热。缪问注释的《三因司天方》是经过姜体乾等龙砂医家临证实践并增损化裁过的[12]，临证应用中，姜体乾等龙砂医家可能正是用生地黄以应对病机中火热转化的情况。因此，缪问注释该方时用生地黄，是在龙砂医家临证实践的基础上，考虑到六气的胜复、病性的转化而提出的。

3.3 王旭高述地黄 王旭高（1798-1862年）与缪问（1737-1803年）同为龙砂著名医家，前者比后者生活年代稍晚。王旭高的《运气证治歌诀》中，备化汤的药物组成仅记录为“地黄”，性味备注为“甘寒”，未具体明确是熟地黄还是生地黄，歌诀及方解中亦未体现。查阅五味子汤与苁蓉牛膝汤，王旭高书中佚五味子汤一方，仅有苁蓉牛膝汤。苁蓉牛膝汤中，王旭高记录方药及所编歌诀均著录为熟地黄，同陈无择及缪问之言，未备注药物性味。苁蓉牛膝汤的方解中云：“此以肝虚伤燥，血液大亏，故用苁蓉、熟地峻补肾阴，是虚则补母之法也。”[4]138另查阅《王旭高临证医案》[13]，其中所用的地黄大都区分了是熟地黄或是生地黄。可见，王旭高在备化汤中只写地黄亦是有意而为之。

《运气证治歌诀》总论中，王旭高云：“运气证治方……揆其大旨，不出《内经》六淫治例，与夫五脏苦欲补泻之义”[4]135。王旭高认为，运气方的制方思想不出《黄帝内经》，歌诀后的方解亦是用《黄帝内经》作解。备化汤的方解中，王旭高所述与陈无择同，用“酸苦以平其上，甘温以治其下”解方，则地黄当为熟地黄；但地黄后备注甘寒，则生地黄更为相符。因此，综合考虑，王旭高在备化汤中记录为“地黄”，是其在陈无择及缪问基础上，认为生地黄与熟地黄均可使用而未进一步明确，临证中支持辨证选用地黄。

4 当代医家临证使用备化汤及其地黄情况

通过检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（Wanfang Data）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、美国医学在线（PubMed）、荷兰医学文献数据库（Embase），以及中国中医药报已发表的运气方备化汤临床验案，以了解当代医家对备化汤及其地黄的临证应用，分析其中地黄的使用情况。检索时间自各库建库时间至2022年9月。结果共检索得到题录148条，剔除重复文献26篇，经阅读摘要及全文，排除非验案报道类文献91篇，最终得到符合标准的文献31篇，其中期刊文献17篇，学位论文1篇，会议论文1篇，报纸文章12篇，总共涉及病例45例，病种分布于内科、外科、妇科、儿科、五官科、皮肤科等，处方时间分布于2014年至2021年。

统计纳入病例中地黄的使用情况，发现当代医家使用备化汤时，地黄的使用共有4种情况：使用熟地黄（28次，占比62.2%）；使用生地黄（13次，占比28.9%）；生熟地黄同用（2次，占比4.4%）；不用地黄（2次，占比4.4%）。可见，熟地黄的运用占比最高。

整理纳入的病案病例中，医家运用备化汤的用药思路有以下几种情况：（1）未具体说明用药思路（19例，占比42.2%）；（2）只引用缪问之言（14例，占比31.1%）；（3）同时引用陈无择、缪问之言（7例，占比15.6%）；（4）不同于陈无择、缪问或王旭高之言（4例，占比8.9%）；（5）同时引用陈无择、缪问、王旭高之言（1例，占比2.2%）。由此可见，大部分病例中未具体分析处方的用药思路；进行用药分析的病例中，以缪问的观点为主，亦有医家同时引用陈无择、缪问的观点，但未进一步对比探讨陈无择与缪问观点的差异及原因。因此，本文对备化汤中地黄在诸位医家著作中的运用进行分析，有利于理解备化汤的组方思路，指导临证应用。

顾植山教授是国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人，对五运六气的临证应用具有丰富的经验。顾植山教授曾指出，临证应用备化汤时，火、热之象不显著时可选用熟地黄；若出现燥、热显象，则附子用量应注意，并可改熟地黄为生地黄。2015年乙未年，顾植山教授在临证中对苏、皖地区患者多用熟地黄，对初夏气候偏燥热的山东地区患者则常改用生地黄[14]。顾植山教授的观点是对备化汤中地黄的临证解读，对于备化汤的临证使用具有指导意义。

5 总结

本文通过文献梳理的方式，对陈无择等诸位医家著作中备化汤之地黄运用的不同进行理论解读。陈无择据丑未之岁运气常位下的疾病表现，本“功能气味，合其性用”的治法，宗“甘温治其下”的原则用熟地黄。缪问在龙砂医家临证实践的基础上，考虑到太阴湿土主岁之年，六气的胜复、病性的转化下可能出现的火郁情况用生地黄。王旭高则主张辨证使用生地黄与熟地黄。现代医家在临证应用备化汤时，地黄的选用并未局限于熟地黄或生地黄。后世医家可以结合理论解读与顾植山教授的临证实践，更好地理解备化汤中地黄的处方思路，以指导临证应用。同时，文献梳理的过程中也发现，备化汤主治“湿寒合德”所致湿病与湿证，其组方用药具有坚实的理论基础，如能系统掌握，大胆应用，可在湿证、湿病的治疗上发挥更大的作用。