护士规范化管饲给药现状及干预措施的研究进展

陈秋婷，钟美容，黎景徽，万羽洁

药物的不合理使用是一个世界性的问题，据世界卫生组织(WHO)统计约50%的病人未能正确服用药物[1]。对于吞咽困难、意识障碍、消化道系统障碍等病人，管饲通常是唯一的肠内给药途径。但管饲给药与口服给药完全不同，给药不当可引起药效降低、不良反应增加、饲管堵塞等诸多问题[2-3]。护士是管饲给药的主要执行者，应按照规范流程进行给药操作，以最大限度保证管饲给药疗效、减少药物治疗相关并发症的发生[4]。但护士管饲给药做法仍与指南有较大差异[5]，国外一项对护士管饲给药知识的现况调查发现，75%的护士评估自己对管饲给药的认知严重不足[6]。安全是医疗护理质量的首要问题和最基本要求[7]。因此，管饲给药质量的提高迫在眉睫。本研究对护士规范化管饲给药现状进行综述，分析其影响因素并总结护士管饲给药的干预措施，以期为临床实践提供参考。

1 护士规范化管饲给药现状

1.1 管饲给药错误 正确的给药方法对管饲病人的安全至关重要。据不完全统计，美国每年至少有150万例病人发生用药错误，导致每年住院费用增加，已成为全球第八大死亡原因[8]。口服药物的剂型包括片剂、颗粒剂、胶囊剂、注射剂、散剂、丸剂、液体制剂、凝胶剂及其他剂型共计九大类[9]。管饲药物准备的整体过程包括药物压碎、溶解、稀释等。护士在准备管饲药物时，首先需考虑固体药物压碎是否适宜。普通片剂可以通过碾碎、研碎成粉末或碎片状后经溶剂配制成混悬液后管饲给药，而一些特殊剂型如缓控释制剂、肠溶制剂不宜研碎后管饲给药。孙文彦等[10]研究显示，仅25.50%的护士掌握管饲给药的正确剂型。国外研究证明，碾碎一些药物剂型，比如缓控释制剂、肠溶片，不仅改变了药物效应动力学、药物代谢动力学和药理作用，而且导致血液水平无法预测[11]。其次，护士要选择合适用具压碎药物，并最大限度减少药物浪费，如提倡使用研钵和研棒来确保片剂被有效压碎[12]。至于药物溶解，有研究指出，选择具有良好给药可靠性的注射器至关重要，不同类型注射器中的药物颗粒残留不一致[13]。因此，需根据不同几何形状、材料和配件类型的饲管配相应的注射器。但护士应考虑病人每剂所能接受的液体量，以防止所用药物液体形式引发腹泻的情况[14]。药物完全溶解后，护士需及时将溶解药物注入喂养管。有研究表明，当药物溶解好暴露于环境中时，会由于潮湿环境的水解而引起化学结构的改变[15]。目前国内外尚无明确的管饲药物准备整体过程，或针对不同药物形式的给药标准，还需进一步研究。

1.2 管饲给药并发症 管饲时为避免管饲给药并发症的发生，需考虑药物-药物/药物与营养液的相互作用。WHO列出的药物不良反应中就提及了药物-药物、药物-食物相互作用[16]，护士是不良反应监测报告中不可或缺的一部分。目前护士管饲给药实际做法与指南有一定差异。有研究显示，96%的护士知晓冲洗喂养管可防止药物-食物和药物-药物的相互作用，但实际只有77%的护士报告每次用药后冲洗[17]。而护士在给药中执行冲管率则更低，在澳大利亚2所大型综合医院随机抽样的护士调查中，只有28%的护士在每次给药中都进行了冲洗[18]。至于冲洗喂养管液量的管理，有研究指出必须在给药之前和之后用至少15 mL以上盐水冲洗，并分别进行给药，以防止药物与食物或喂养管发生相互作用[19-20]。液体制剂也需要冲管，有研究提出一些液体药物，特别是pH值为±5的糖浆，可能会因喂养管管壁黏度改变而引起阻塞[21]。为保持喂养管通畅，研究推荐使用带有中心ENFit®配件的注射器，并建议使用带有线性出口而非侧向出口的喂养管[13]。美国食品药品监督管理局(FDA)于2021年6月发布的一份指南草案提及需评估肠内饲管给药的适用性，推荐使用药品特性概述(SmPC)中规定的最小直径的饲管进行体外测试，足以确保药物能够通过更大直径的管[22]。

2 影响因素

2.1 管理因素 有效识别、评估、预警和控制管饲给药安全管理，能全面保障病人用药安全。目前，我国缺乏超说明书用药配套的法律规范，超说明书用药行为在我国普遍存在[23]。超药品说明书用药指超过药品的适应证、剂量、疗程、给药途径、适用人群，不在药物监管部门批准的范围内用药[24]。随着科学技术的发展，电子药品管理系统得到了广泛应用，但由于药物之间相互作用的复杂性以及自动配药系统的配药速度过快，导致用药事故发生率增加。国外的一项统计显示，电子用药管理系统中的用药事故发生率高达45%[25]。

2.2 管饲技术因素 给药执行是给药过程的主要环节之一，但给药执行环节发生的不良事件最多，占67.6%[26]。药物通过口服途径给药时需要经过胃肠道，通过在消化道的崩解和释放发挥其作用，但管饲给药的病人药物分解过程是在体外经护士物理加工后分散在胃肠道中[27]，因此护士掌握正确管饲给药技术是保证管饲给药安全的基础。此外，应加强药物不良反应的监测，对保证用药安全起着至关重要的作用。

2.3 药物-药物相互作用 药物相互作用是一种药物在体内受另一种化学物质的影响表现出来的一种变化，它通常包括药物效应动力学和药物代谢动力学两个方面[28]。如相关指南指出，左甲状腺素钠与其他药物的服药间隔最好在4 h以上[29]。白向荣等[30]在152例多重用药的老年病人中开展药物相关问题研究，指出药物相互作用是老年病人药物不良事件增加的主要原因。病人病情复杂，住院期间常需同时使用多种药物，因此管饲给药中是否几种药物同时喂养是决定管饲给药发生药物-药物相互作用的关键。

2.4 药物-营养液相互作用 药物与肠内营养液的相互作用需考虑经溶解口服药物的pH值、药物与溶媒混合后的黏度、药物溶解后的稳定性等因素；也应考虑肠内营养液蛋白类型、矿物质及添加的维生素等物质，这些物质均会引起二者的相互作用[31]。这不仅改变了药物的治疗作用，而且增加了一定的化学风险[19]。护士是否在给药与病人进餐之间间隔一段时间，且每次给药前后是否冲洗喂养管，也是避免药物与食物相互作用的重要因素。

3 干预措施

3.1 药剂师参与临床治疗工作，优化药学服务 虽然管饲给药是护理工作的重要组成部分，但护士管饲给药相关知识、技能掌握仍然不足。目前，以英国、美国、日本等为代表的发达国家，已普遍实行全程化药学服务，即药师走进临床科室，走近医护人员，全方位地发挥临床药学及其临床药学监护作用[32]。临床药师应与医生、护士合作，定期进行强制性教学课程培训，随时掌握病房用药动态，以确保最佳实践。有研究选取临床药师对护士进行管饲给药培训，结果显示病人管饲喂养并发症发生率降至5.77%[33]。药师还应从药物效应动力学/药物代谢动力学角度与医生共同制订病人的诊疗方案，让医生能从医学和药学两方面正确选择管饲药物[34]。

3.2 相关部门建立管饲给药标准，优化管饲给药流程 虽然根据《医疗机构药事管理规定》《医疗机构处方审核规范》等有关法律法规、规章制度,要求医疗机构按照规范通则中的相关要求,建立用药工作制度、操作规程和工作记录[35]。但我国尚未针对管饲给药过程颁布标准配制、给药流程，导致管饲药物配制过程中发生药物丢失、药物用量不足等问题。相关部门应梳理管饲药品目录，制定适合病人自身的管饲给药标准，以优化管饲给药流程。有医院通过建立用药指导标准对药品进行风险控制和持续优化，优化后临床科室药品管理和使用合理率由37.3%提高至80.1%(P<0.01)，药学部门药品管理和使用合理率由59.2%提高至85.0%[36]。

3.3 加强信息化管理，保障病人用药安全 目前，管饲给药缺乏规范标准的信息化管理模式。构建适合我国国情的用药安全临床护理实践指南，从而提高整个系统运行的安全性和应对有效性是未来提升用药安全的研究方向[37]。研究表明，用药安全问题可导致病人生活质量下降，住院时间延长、医疗成本增加，甚至增加再入院率和死亡率[38-39]。医院借助先进的SAP信息系统(systems applications and products in data processing)做好管饲用药相关管理，可确保住院病人用药安全。相关研究表明，医院应用SAP信息系统后，用药不良事件发生率下降48.27%～56.67%，有效减少了护理用药安全事件的发生[40]。在医生录入、药师审核界面，如遇到管饲给药不合理处方则弹出提示[41]。此外，国外根据口服药物生物利用溶解度和渗透性特征构建了生物制药分类系统、生物制药药物处置分类系统和扩展清除率分类系统[42-43]，有利于对管饲给药准备和管理提供风险提示，最大限度保证病人管饲用药安全。

4 小结

护士是规范化管饲给药的第一责任人，在病人用药安全方面起着至关重要的作用。但护士在管饲用药准备、给药执行中存在诸多问题，严重影响病人用药安全。因此，亟待加强护士管饲用药知识和技能的培训教育。同时充分利用信息化管理系统，优化管饲给药标准，减少药物不良反应发生。基于此，构建适合我国国情的用药安全临床护理实践指南，加强管饲给药闭环管理，是未来提升管饲给药安全性的研究方向。