加速康复外科在儿童术后恶心呕吐管理中的应用进展

范雨露，蒋 丽

呕吐(vomiting)是指胃内容物不受控制、用力地经口鼻排出体外，恶心(nausea)是一种胃部区域不适的短暂感觉，往往伴随着呕吐或干呕感，随后经常出现干呕或心动过速和流涎增加[1]。因手术、麻醉类型及病人易感危险因素不同，择期手术术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)的发生率也有差异，为30%～80%[2]。其通常被描述为恶心呕吐或干呕，常发生在麻醉复苏室或术后第1个24～48 h。呕吐可引起缝线裂开、误吸、电解质紊乱等并发症，这些不良影响不仅延长了儿童住院时间及再入院率，还给儿童及其父母带来巨大的痛苦。加速康复外科策略自诞生以来，在成人围术期管理中有较成功的实践，研究表明具有零风险因素的病人PONV发生率仍有10%～20%，表明PONV可能存在其他潜在影响因素。加速康复外科正是从这些潜在因素入手为预防PONV助力，但应用于儿童手术病人的研究有限，缺乏关于儿童群体临床结局的相关证据[3-4]，尤其是对恶心呕吐等不适症状管理效果的研究。本研究就儿童术后恶心呕吐的管理现状及加速康复外科在防治PONV中的具体策略进行综述。

1 加速康复外科管理儿童PONV的具体策略

践行PONV的预防和治疗是加速康复外科的核心组成部分，可促进患儿早日康复、减轻手术应激、提高参与康复活动的舒适性，因此纳入明确的PONV防治方法对加速康复外科来说必不可少。加速康复外科的实践按照围术期工作流程主要从以下几个方面进行：最大限度缩短术前禁食时间、减轻术前糖类负荷、使用微创手术技术、使用标准化麻醉策略或选择性应用全静脉麻醉、使用多模式镇痛技术或选择性应用区域技术、维持血容量或选择性应用目标导向液体疗法、避免常规鼻胃插管、预防术后肠梗阻[5]。这些加速康复措施间接地降低了PONV的基线风险。

1.1 最大限度缩短术前禁食时间 禁食时间延长和脱水是大部分病人发生PONV的原因。加速康复外科亚专业组指南推荐使用最大限度缩短术前禁食时间的策略，目前该策略的作用机制尚不明确。此前，欧洲麻醉学会给出了成人和儿童围术期禁食指南[6]，主要建议成人和儿童择期手术前6 h应禁食固体食物，但不应因病人在麻醉诱导前嚼口香糖、吃糖或吸烟而取消或推迟手术，婴儿应该在手术前进食，术前4 h给予母乳是安全的，其他奶类在术前6 h内是安全的，此后应像成人一样给予清饮。2019年发布的儿童择期麻醉手术清饮禁食中建议[7]，除非受特定的医疗条件或手术原因限制，所有能够饮用清饮的儿童，全身麻醉1 h前都应允许并鼓励他们饮用，这是安全的，但该指南未提及液体的类型和体积。

1.2 减轻术前糖类负荷 目前该方法的作用机制尚不明，有研究认为该措施可降低机体代谢压力和胰岛素抵抗，使病人处于舒适健康的状态，从而降低阿片类药物的使用。儿童术前摄入糖类可应对术前禁食引起的机体应激反应，但具体实施方法暂不明确。Tudor-Drobjewski等[8]研究了儿科麻醉术前糖类负荷与标准禁食下对胃内容物及恶心呕吐等围术期不适的影响，研究结果证实糖类组(晚上和直至术前2 h内给予2～18岁儿童5 mL/kg柠檬风味糖类饮料)相比标准化禁食组(固体食物术前6 h禁食，母乳术前4 h禁食，水或茶等清饮术前2 h禁饮)具有更低的胃内容物和术后恶心发生率，且两组肠道清洁度并无差异。

1.3 使用微创手术技术 实施微创手术技术可减少阿片类药物使用量、减轻疼痛程度，以此间接达到预防PONV的目的。Phillips等[9]对以微创或开腹方式治疗炎性肠病的儿童实施了加速康复路径，研究结果显示，应用加速康复路径的患儿阿片类药物使用量更少、恢复喂养时间更快。Dagorno等[10]对有关儿童微创手术后实施加速康复的研究进行了系统评价，研究结果显示加速康复路径的应用并不会增加并发症发生率，且具有安全性。陈瑛琪等[11]探讨了围术期麻醉管理和加速康复外科策略对妇科恶性肿瘤腹腔镜手术病人术后恢复的影响，结果显示实施加速康复策略组病人术后24 h及48 h恶心评分和呕吐发生率均低于对照组。但是微创手术技术对PONV管理效果的相关研究结果并不统一，Kocin等[12]将微创技术和加速康复外科方案应用于直肠手术病人，研究结果发现除PONV外，加速康复组的所有相关恢复指标均明显改善。因此，未来还需更多关于儿童PONV管理的研究进行验证。

1.4 使用标准化麻醉策略或选择性应用全静脉麻醉 该方法减少了挥发性麻醉剂及一氧化二氮(N2O)的使用，可预防PONV的发生。挥发性麻醉剂作为引起PONV的手术因素，对其进行严格管理既是加速康复策略的重要环节，也是预防儿童PONV发生的重要举措。第4版PONV管理指南对麻醉方面的实施建议[5]：通过使用区域麻醉避免全身麻醉(A1级推荐)、在麻醉诱导和维持中应用异丙酚(A1级推荐)、在持续超过1 h的手术中避免使用一氧化二氮(A1级推荐)、避免使用挥发性麻醉剂(A2级推荐)。Scheiermann等[13]汇总分析了所有比较静脉内或挥发性麻醉剂对儿科住院病人不良反应的随机对照试验，发现与使用挥发性麻醉剂相比，使用静脉全身麻醉病人术后24 h内PONV的发生率明显降低。

1.5 使用多模式镇痛技术或选择性应用区域技术 多模式镇痛技术预防PONV的机制与微创技术应用相同，即通过减少疼痛及阿片类药物应用来实现，因此多模式地减少阿片类使用量的药物及区域麻醉技术越来越受到关注。围术期必要时联合使用非甾体类抗炎药(NSAID)、对乙酰氨基酚、氯胺酮、环氧合酶-2抑制剂、β-受体阻滞剂、局部麻醉剂和区域麻醉可减少限制性阿片类药物的用药剂量[14]。儿科急性疼痛管理已经发展到多学科和多模式的共同干预，例如非药物治疗(如针灸)[15]和更先进的治疗(如神经阻滞和中枢止痛药输注)[16-17]。

1.6 维持血容量或选择性应用目标导向液体疗法 液体疗法止吐的确切机制尚不清楚，有假说认为补充围术期液体有助于纠正任何术前强制禁食导致的液体不足，维持循环血管内容量，从而防止内脏血管收缩和肠系膜缺血，抑制血清素的产生(恶心和呕吐的有效介质)[18]。术中液体管理的目标是使用个性化的液体和血流动力学管理计划来维持血容量正常。通过目标导向疗法将监测需求与病人和手术风险相匹配，低风险病人给予标准化管理和临床指标监测，如根据术前体重维持液体量在1～4 mL/(kg·h)，同时监测血压、心率、呼气末二氧化碳、尿量等；中高风险病人术中需监测容量反应性、心输出量、每搏输出量变异等，术后12 h内先给予静脉补液1 mL/(kg·h)，随后在耐受的情况下给予口服补液[19]。

1.7 避免常规鼻胃插管 目前该措施作用机制尚不明确，可能与病人不适程度、尽早恢复肠道功能有关。多篇加速康复指南均不建议常规置入鼻胃管。Venara等[20]评估了在结直肠手术期间避免插入鼻胃管对胃肠功能恢复的影响，研究结果显示结直肠手术中不放置鼻胃管具有安全性，可以促进术后胃肠功能的恢复。Flageole等[21]调查研究发现，术前置入鼻胃管对幽门肌切开术后患儿的住院时间或术后呕吐率没有明显影响。Chusilp等[22]对儿童肠道手术后是否需要常规鼻胃减压进行系统研究，比较了术后放置鼻胃管儿童和未放置鼻胃管儿童术后常见并发症，认为小儿肠道手术可以省略常规术后鼻胃管减压术，其对预防术后并发症没有益处，同时还增加了病人的不适感。

1.8 预防术后肠梗阻 其预防PONV的机制暂不明确，可能与胃容积及肠水肿减轻有关。Vather等[23]研究了术后肠梗阻的病理生理机制，其病因被认为是多因素的，主要机制是炎症细胞激活、自主神经功能障碍(主要作为手术应激反应的一部分)、肠道阿片受体激动、胃肠激素活性的调节和电解质紊乱，这些效应的共同途径是消化道收缩性和运动性受损以及肠壁水肿。因此，要积极预防儿童术后肠梗阻，一般建议实施摄入咖啡、咀嚼口香糖或使用泻药等方法。

2 加速康复外科预防PONV临床措施实践难点

目前加速康复外科理念推荐的最佳实践实施存在较多阻碍因素。以术前禁食为例，儿童术前禁食时间普遍过长，难以达到指南推荐的标准，主要有以下5个原因。①麻醉因素：是最重要的因素，因麻醉给药期间存在胃内容物反流和吸入的可能，故对患儿禁食时间有严格要求。②手术因素：当手术时间早于计划时间时，可能因患儿禁食禁水准备不足而影响个体手术计划。③病人因素：胃排空缓慢或有胃排空缓慢风险的患儿可能不能适应禁食水的相关要求。④护理因素：由于缺乏合格的风险筛查护理人员在患儿术前访视前查看相关病史进行评估，有胃排空延迟的患儿可能会收到不当的术前饮食指导。⑤认知与态度：对指南本身的误解或缺乏相关知识[24-25]。

3 预防PONV的护理策略

引起儿童PONV的因素和加速康复管理具体策略已经明确，护理干预的效果正是从围术期加速康复路径入手，以可改变的潜在因素为干预对象来体现。护理人员在护理层面可以从以下几个方面优化儿童PONV管理：①护理人员相关知识缺乏是儿童PONV管理效果不佳的因素之一，加强护理人员对最新儿童PONV指南及加速康复指南关于儿童恶心呕吐管理建议的培训，有利于纠正护理人员对指南的误解、更新观念、促进加速康复具体措施的落实。②恰当应用评分工具识别恶心呕吐高危儿童。根据儿童危险因素评分划分风险等级，针对PONV中高危儿童应根据患儿疾病特点，积极落实加速康复外科理念下的各种干预措施，给予非药物处理或遵医嘱预防性应用止吐药物等避免PONV的发生，从而提高患儿舒适性，促进患儿恢复。③做好儿童及其家属PONV管理宣教。鉴于儿童传统围术期处理措施的更新，病人及其家属对术前准备及术后各项处理措施的认知难以同步，护理人员应对其做好PONV管理具体方案的解释工作，以取得理解与配合。④优化与麻醉师、手术团队的沟通与配合。尽管采取了最佳预防，高风险儿童仍可能发生PONV，病人、麻醉师、手术团队、护理团队之间的沟通对优化患儿结局至关重要[26]。因此，护理人员需做好多学科的配合，克服临床实践中的困难，积极落实围术期加速康复外科的各项措施。

4 小结

综上所述，加速康复外科策略的多种干预措施对降低儿童PONV基线风险均有意义，虽然已有较多研究在儿童手术中应用加速康复外科理念，但该理念并未在临床广泛应用。护理人员对患儿不适症状管理的认识不足，尚缺乏儿童PONV多种加速康复措施具体方案构建及管理效果评价的研究，因此未来需更多研究者致力于制订围术期儿童PONV管理方案，加强对恶心、呕吐等不适症状的管理，以提高患儿舒适性，促进其术后快速康复。