中青年高血压病人服药依从性现状及影响因素的研究进展

付 晶，潘志婷，唐雪鸿，王程圆，邓卫红

高血压(hypertension)是全球分布广泛的慢性疾病，长期的血压升高可增加心、脑、肾等相关疾病的发生率。与此同时，由高血压引起的疾病发病率和死亡率已成为全球主要公共卫生负担[1]。近年来，随着社会经济的快速发展和生活方式的变迁，高血压疾病呈现出年轻化趋势。高血压抽样调查数据显示：我国中青年人群(18～59岁)高血压患病率为23.2%；其中，中年人群(45～59岁)高血压病例数占中青年高血压总病例数的63.0%[2]。与此同时，中青年病人血压升高多呈“隐匿性”，早期常无明显症状或症状轻微，不予重视，多数病人在体检或偶然测量时发现。现有研究指出，控制血压最有效的方法就是遵医嘱规律服药。但由于中青年高血压病人大多忙于工作，忽略自身健康管理，对高血压的远期危害认识不足，认为没有造成严重损害就无需治疗；即便是接受药物治疗的病人，常由于各种原因，难以长期坚持规律服药。现有研究发现，中青年高血压病人的疾病治疗率、控制率、疾病相关知识知晓率低下[3]，服药依从性相比老年病人更低[4]。因此，医务工作者应更加重视中青年高血压病人的服药依从性问题，而改善该类人群服药依从性的重要前提就是准确掌握服药依从性的影响因素。

1 服药依从性

1.1 服药依从性的概念 在医学上遵医服药的行为即为服药依从性[5]，是指病人在对疾病进行药物治疗过程中的服药行为与临床医生的医嘱要求相一致的程度，强调病人在坚持药物治疗方案中的参与性和持续性，包括遵照医生服药建议的程度和治疗期间坚持服药的行为两个方面。因强调病人不只是遵从医生建议，同时更是医生的合作伙伴，所以病人在医疗决策过程中参与治疗方案的制订并认同健康计划的实施，故而常用“medication adherence”描述“服药依从性”。

1.2 服药依从性的测量方法 无论从病人、医护还是研究人员的角度看，服药依从性的准确评估都是至关重要的。若测量的数据不准确，不仅会产生医疗资源的浪费，甚至会导致危险事件的发生。目前服药依从性的测量方法主要分为直接测量法和间接测量法[6]。常用的直接测量法有生物鉴定法，如血液或尿液的药物分析。此方法虽可得到病人准确的用药相关数据，但因其没有时间效率、成本较高且具有创伤性，临床及研究中较少应用。间接测量法包括药丸计数、电子监测设备、使用大数据审查处方记录法以及问卷调查法等。相比之下，问卷调查法显得更加便捷。虽然病人自填式调查问卷可能会因为病人主观原因造成填写不实，影响调查结果的准确性，但其实施起来简单方便、可行性较高，同时节约医疗资源和成本，已成为目前各领域评价高血压病人服药依从性最常用的方法[7]。近年来，常用的服药依从性调查问卷主要包括简要药物调查问卷(the Brief Medication Questionnaire,BMQ)[8]、HillBone依从性量表(HillBone Compliance Scale)[9]、药物依从性问卷(Medication Adherence Questionnaire,MAQ)[10]和8条目Morisky服药依从性量表(The 8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)[11]。由于MMAS-8量表在各类慢性疾病病人中应用被证实具有较高的可靠性和有效性，因此成为目前最易接受的自我报告式测量病人服药依从性的方法。

2 中青年高血压病人服药依从性现状

一项美国的调查显示，近年来虽然中青年高血压病人在服药依从性、血压控制率以及高血压知识知晓率方面提高幅度比老年病人较大[12]，但与中年和老年病人相比，青年病人血压控制率在所有人群中最低[13]。数据显示：青年、中年、老年病人服药依从性分别为50.0%、70.3%、83.0%；血压控制分别为40.2%、56.7%、54.4%；高血压知识知晓率分别为74.7%、81.9%、88.4%。除此之外，一项坦桑尼亚农村中青年高血压病人的研究结果指出，在中青年高血压病人中只有35.4%的病人正在服用降压药[14]；而在服药的人群中也只有少数病人遵医嘱规律服药，更多的病人只是偶尔服药。由此可见，国外中青年高血压病人无论在高血压知识知晓程度方面还是在服药依从性等方面均处于较低水平。

与国外中青年高血压病人服药依从性现状相似，我国中青年高血压病人服药依从性问题也不容乐观。《中国中青年高血压管理专家共识》中指出，我国中青年高血压病人疾病治疗率、血压控制率和疾病知识知晓率(简称“三率”)均有待改善[3]。根据年龄分级显示，年龄在18～44岁、45～59岁以及≥60岁男性(女性)病人的高血压知识知晓率分别为20.8%(38.0%)、37.9%(51.3%)和52.1%(62.0%)；其中，12.0%(27.3%)、29.8%(43.2%)和44.2%(54.5%)的病人进行了降压治疗；4.3%(9.1%)、8.0%(9.9%)和11.7%(14.8%)的病人血压得到了控制。由此可见，随着年龄的增长，“三率”呈现上升趋势，中青年高血压病人的“三率”低下问题在所有病人中最为突出，这一趋势与国外相关研究结果一致。正是由于对高血压疾病知识的知晓程度低、对疾病远期危害认识不足，最终导致中青年高血压病人较低的服药依从性[2]。

由此可见，国内外中青年高血压病人服药依从性均处于较低水平，改善此类人群的服药依从性、提高血压控制水平、降低各类疾病和并发症的发生率是一项任重道远的工程。

3 中青年高血压病人服药依从性的影响因素

3.1 一般人口学因素 多项研究显示，年龄高、经济状况差、服药种类多、服药频率高、居住在农村等均是中青年高血压病人服药依从性的影响因素[15-16]。随着病人年龄的增加，记忆力逐渐减退，且部分病人需一日多次服药甚至多药联合使用，容易造成忘记服药的情况；又因高血压病程长，病人长期用药会增加一定经济负担，若经济状况较差则会因难以支付药费或担忧医疗支出而擅自停药。除此之外，有研究指出，居住在农村地区的中青年高血压病人易受周围环境和身边同伴的不良影响，认为是否规律用药并不影响自身血压水平，导致了较低的服药依从性[16]。

3.2 不良生活方式因素 不良生活方式是影响中青年人群健康水平的重要因素。有研究证实，中青年高血压病人中，规律饮食、戒烟限酒并定期运动的人数不足1/2[17]。这与中青年人群忙于工作、生活作息不规律、不重视自身健康管理有关。与此同时，大多数中青年高血压病人存在吸烟、饮酒、熬夜加班等现象，对高血压等慢性病危害性的认识不足，不按医嘱服药，服药依从性差，引起血压波动，导致较早出现各类并发症[18]。

针对此类病人，医务人员可建立高血压病人网络交流平台，通过视频、语音或文字留言、相关知识链接、疾病问题解答等形式，在不耽误中青年高血压病人工作及休息的情况下，定期向病人宣讲规律生活方式、戒烟限酒、适量运动及遵医嘱服用降压药对疾病的积极影响，从而提高病人服药依从性[19]。

3.3 缺乏高血压相关知识因素 在中青年人群中，高血压发现率和相关知识知晓程度均低，被称之为高血压“隐形族”。有研究显示，高血压相关知识知晓程度较低的病人服药依从性普遍较差[20-22]。由于病人对高血压疾病危害性及药物治疗的重要性认识不足，导致不按时、不按量服药，甚至自行停药，降低了服药依从性。对此，可以借鉴医院-社区-家庭综合干预模式[23]面向病人宣传高血压知识，进行健康教育和科学的用药指导，帮助病人开展自我管理工作，提高合理使用降压药物意识；鼓励家属监督病人用药，同时积极协助医护人员做好病人的用药监管工作，为病人制订适合的治疗方案，提高治疗效果，减少药物的不良反应[24]，最终提高病人服药依从性。

3.4 社会支持因素 患病时，来自家人和朋友的精神、物质帮助成了病人不可或缺的社会支持，有利于增强病人战胜疾病的信心。在中青年高血压病人中，家庭成员或同伴支持可以提高服药依从性[25]。相反，家庭不和睦、缺乏家庭照料与社会支持的病人，可因心情纠结而导致经常性遗忘或不规律服药，降低服药依从性。针对此类病人，医务人员可在对病人进行访视和用药问询时，积极鼓励病人家属、朋友甚至同事参与到病人的用药管理中，多给予病人关爱与帮助，积极与其交流沟通，缓解病人的不良情绪，减轻其心理负担，增强其面对疾病的信心。此外，来自政府、社会的支持也可减轻高血压病人经济、心理等方面压力，从而提高病人服药依从性[26]。

3.5 自我效能感、电子健康素养因素 自我效能感是个人对自己完成某方面工作能力的主观评估[27]。国外一项调查研究显示，中青年高血压病人的服药依从性可通过自我效能感的提高而得到改善[28]。1974年国外学者提出并将健康素养定义为“个体获得、判断和运用健康信息来增进健康、促进医疗决策制定的一种社会交流能力”[29]。而电子健康素养[30]是指个体从电子资源中获取、理解、评判并利用健康信息解决自身健康问题的能力。有研究证实，中青年高血压病人电子健康素养与服药依从性存在相关性，电子健康素养是影响中青年高血压病人服药依从性的显著性因素[31-32]。中青年高血压病人的电子健康素养越高，则其服药依从性越好。基于此，基层社区卫生服务中心可通过常规的1年4次血压检测、3个月1次的高血压随访、1年1次的健康体检、不定期的用药督促等对中青年高血压病人进行综合管理，提高病人对于自身疾病管理的主观意识，主动寻求自身疾病的相关信息，进一步提高病人的血压控制效果和服药依从性[33]。

3.6 其他因素 政府及基层医疗机构慢性病管理政策也是影响中青年高血压病人服药依从性的因素[34]。在政府的监督管理下，基层医疗单位可加强对高血压预防知识及干预措施的宣传，联合心理护理应用于中青年高血压病人中，提高病人高血压疾病的防控意识。此外，医疗管理部门可关注病人的家庭经济条件，给予相应帮扶；医务人员在考虑治疗效果的同时，选择病人能够负担的药物，以此提高病人服药依从性[35]。

4 小结

综上所述，中青年高血压病人具有对血压升高耐受性强、缺乏远期预后不佳的警惕性、服药依从性较低、影响因素较多、血压“三率”难以提升等特点。因此，积极开展中青年高血压病人服药依从性影响因素的管理，提高病人服药依从性，改善血压水平，对于降低我国心、脑、肾等疾病负担具有战略意义。鉴于此，应充分发挥政府、社会、医疗机构以及社区、家庭的联动作用，全方面对病人进行定期随访、血压监测、用药监管等。在实际工作中，应运用丰富的工作方法，针对中青年高血压病人的特点开展个性化的服务，提高病人科学用药意识，鼓励病人家庭成员参与到病人用药管理中，提高病人服药依从性，降低并发症的发生率。