产妇分娩疼痛评估工具的研究进展

王莎莎，杨洪菊，王敬芳，边春晶

分娩疼痛是指阴道试产产妇从产程开始至结束所感受到的疼痛，其广泛发生于分娩的全过程[1]。分娩疼痛虽然是分娩过程中的一种正常生理现象，但疼痛对母体内环境、产妇心理健康、分娩依从性、分娩进程均会产生一定影响[2]，也是剖宫产率不断攀升的重要原因[3]。加强对分娩疼痛的管理才能减轻孕妇分娩时的疼痛程度，提高孕妇的生产质量。世界卫生组织提出“人人享有生殖健康”，分娩时疼痛作为生殖健康的重要组成部分，特别需要“人人关注”[4]。而科学合理的疼痛评估对制订疼痛治疗计划具有重要指导作用[5]，疼痛专家Ferrell说过，规范性疼痛处理的第一步是疼痛评估，不会评估疼痛就不会治疗疼痛[6]。因此，本研究对产妇分娩疼痛评估工具进行综述，旨在为相关研究和临床工作者合理选用评估工具提供依据，为构建本土化产妇分娩疼痛评估工具提供参考。

1 国内外分娩疼痛评估现状

国外著名医学研究者Angle等[7]通过试验表明，大部分分娩产妇疼痛均没有得到较好的管理。根据Heidrich等[8]的说法，护士可能担心病人会高估他们的疼痛。Lowe等[9-11]指出，对分娩疼痛的评估并不是一项简单的任务，而是一项需要复杂的观察和临床评估技能的挑战[12]。国外许多研究人员已经把疼痛作为一门专业来进行研究[13]，但是国内疼痛领域依然存在巨大的治疗需求，产妇多存在疼痛控制不足[14]。

与国外相比，我国护士的疼痛评估意识仍然欠缺，临床上大多数尚未开展疼痛评估，即使有的开展了疼痛评估，也没有使用疼痛评估工具来评估疼痛[15]。戚芳等[16]调查了59所医院，只有37所(占62.7%)常规开展了分娩疼痛评估，另外22所(占37.3%)没有进行分娩疼痛评估。王黎红等[17]报道，护士过低评估产妇的疼痛占54%，过高评估疼痛占13%。进行常规分娩疼痛评估的医院中，12所(占32.4%)采用数字评分法(Numerical Rating Scale,NRS)，11所(占29.7%)采用面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale,FPS)，9所(占24.3%)采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)，另外5所(占13.5%)采用口述分级评分法或McGill疼痛问卷[16]。说明国内外还没有统一的评估分娩疼痛的标准和工具，有关分娩疼痛评估方法、开始时间和评估频率还需进一步探索。

2 分娩疼痛评估工具

根据《疼痛评估量表应用的中国专家共识(2020版)》[18]，现阶段我国常用的14种疼痛评估量表可以分为单维度疼痛量表、多维度疼痛综合评估量表和神经病理性疼痛筛查专用量表三大类，但各有其特性和优缺点。山东省质量控制中心疼痛风险评估与护理指导意见[19]，将疼痛评估工具分为疼痛自评工具和疼痛他评工具。常用的自评工具有NRS、口述分级法(VRS)、VAS。他评工具有成人疼痛行为评估量表等。针对特殊病人的有新生儿使用的疼痛评分量表(NIPS)、重症监护病人使用的“疼痛观察工具(CPOT)”等。《疼痛评估量表应用的中国专家共识(2020版)》、山东省质量控制中心的疼痛风险评估与护理指导意见均没有指出评估产妇分娩疼痛的评估工具。因分娩疼痛具有特殊性，因此需要对产妇分娩疼痛的评估方法进行研究。

2.1 分娩疼痛普适性评估工具

2.1.1 视觉模拟评分法 VAS由Harris[20]于1969年编制，量表分值在0～10分，0分表示无痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示剧烈疼痛，得分与疼痛程度呈正相关[21]。VAS的Cronbach′s α系数为0.86。因其得分迅速，避免不精确的术语，具有较高的信效度，被认为是疼痛评估的金标准[22]。很多研究者应用VAS对产妇分娩疼痛进行评估，Hawkins[23]应用VAS对不同初产妇的分娩疼痛程度进行研究；黎尚荣等[24]应用VAS对分娩自控镇痛进行研究；还有研究应用VAS评估分娩疼痛的治疗效果[25-26]及产妇分娩后泌尿道的疼痛程度[27]等。使用VAS评估分娩疼痛的优点：①简单易行、灵敏度高；②连续变化的数字可以更好地反映出疼痛细微的变化。使用VAS评估分娩疼痛的缺点：①需要一定的抽象思维能力；②需要产妇回忆分娩期间的疼痛程度，根据主观感觉运用VAS进行疼痛评估[28]；③VAS需要产妇来完成[29]，但很多产妇分娩期间不愿被打扰，并倾向于在分娩结束后进行疼痛评估[30]；④VAS是一种单维度量表[31]，而分娩疼痛是一种多维体验，无法真实表达产妇个性化和主观性的特点。

2.1.2 数字评分法 NRS由Turk等[32]于1993年编制，是认知正常病人首选的评分量表[33]。该工具是由0～10共11个数字等分标出的线性标尺，0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示感受到的疼痛程度越重。量表的Cronbach′s α系数为0.66，内容效度指数为0.67。最初NRS的开发是为了处理术后病人中的疼痛[12]。然而，出于方便的原因，尤其是在口头形式上，NRS是产妇分娩疼痛的首选评估工具[34]。临床中有许多关于使用NRS评估产妇分娩疼痛的研究，杨心蕊[35]在调查助产士咨询门诊的开设对提高自然分娩率的效果时采用了NRS评定孕产妇分娩时的疼痛症状。因为NRS的管理和评分非常简单，比VAS更有优势[36]，具有更好的一致性、适用性，VAS略显笨重[37]，因此产妇更喜欢NRS[36]。NRS的优点：评估更简单，分类明确，有助于病人进行疼痛评估。缺点：①需要评估者有语言理解能力和抽象数字概念，容易在理解上产生混淆；②对分娩中的产妇来讲，NRS评估可能是种干扰[12]；③NRS要求病人选择一个介于0和10之间的数字，从而将疼痛限制在11个选项中的一个，量表有一个固有的“上限”，对超出“想象”的疼痛，结果会变得不真实[38]；④测量重复性差。

2.1.3 面部表情疼痛量表 最初的FPS由Bieri等[39]于1990年编制，后由Hicks等[40]在2001年修订，修订版面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale Revised,FPS-R)由水平排列的从微笑、悲伤至痛苦的6种面部表情(对应0～10分)构成，由病人选择一张最能表达其疼痛程度的面部表情。FPS-R信度为0.764。郑振娇等[41]采用FPS-R研究初产妇对分娩疼痛预期值与产后实际体验的疼痛值的差异；杨昌莲[42]在产前培训减轻初产妇分娩痛的研究中也使用了此种方法。FPS-R评估的优点：没有文化背景和性别的要求。缺点：需要评估者仔细观察面孔，且不同病人对面孔代表的疼痛强度的理解可能不同，体现疼痛细微变化差异的能力不如VAS。

2.1.4 五指评分法(Five Finger Scale,FFS) FFS由国内护理学者张菊英等[43]于2005年首创，评估方法为向病人展示五指，小拇指代表无痛，无名指代表轻度疼痛，中指代表中度疼痛，食指代表重度疼痛，拇指代表剧痛，让病人选择。侯晓玲[44]在研究自然分娩产妇与剖宫产产妇分娩疼痛的差异中采用了FFS，将主观疼痛变为通过观察客观测量值的大小来了解产妇的分娩疼痛[45]。FFS的优点：①评估所用时间短，病人回答正确性高，不易引起理解偏差；②适用范围广，不同年龄、不同文化程度、语言交流障碍等病人均可使用。缺点：该量表使用较少，是否适合分娩产妇疼痛评估有待进一步研究。

2.2 分娩疼痛特异性评估工具

2.2.1 分娩期间疼痛表达评定量表(ESVADOPA) ESVADOPA由Navarro-Prado等[29]于2020年编制，是一种新的用于评估分娩活跃期疼痛的量表，评估项目分别是面部肌肉、身体反应、言语反应、焦躁不安、放松能力和植物症状。每个项目的得分为0～3分，0分表示没有疼痛表达，3分表示最大疼痛表达；总分<1分表示不疼痛，1～6分表示轻度疼痛，7～12分表示中度疼痛，13～18分表示剧烈疼痛。该量表Cronbach′s α系数为0.78，有良好的信度。该量表的优点：①只需要助产士观察产妇在宫缩中的反应就可以评估，不需要干预分娩过程，产妇也不需要与助产士说相同的语言；②低成本、应用迅速的量表，由于它的易用性和包含的项目数量较少，是一种可行的疼痛评估工具。缺点：仅用于评估分娩活跃期的产妇，样本量较小，实用性不强。

2.2.2 分娩疼痛感知量表(Perception of Labor Pain Questionnaire,PLPQ) PLPQ由Yadollahi等[46]基于东方文化背景编制，可针对性评估产妇分娩疼痛的身体和心理反应。该量表包括疼痛反应、疼痛不耐受、疼痛深度及疼痛接受程度4个维度，共20个条目，采用Likert 5级评分法。1～5分分别表示“完全错误”至“完全正确”，总分20～100分，分数越高表示越疼痛，个体的痛觉容忍度或耐受性越低。该量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系数为0.832，4个维度的Cronbach′s α系数分别为0.830，0.781，0.740，0.624。金爱英等[47]对PLPQ进行汉化，并在我国行阴道自然分娩初产妇的分娩疼痛感知评估中进行信效度检验，证明中文版PLPQ具有良好的信效度，可为行阴道自然分娩初产妇的分娩疼痛提供良好的测评工具，为减轻产妇的疼痛感知，改进分娩体验提供参考。该量表的优点：可以评估分娩疼痛的多维性，弥补视觉模拟评分法单项评估疼痛强度的缺陷。缺点：①量表评估耗时较长，产妇大多不能积极配合；②不能即时评估分娩疼痛，及时调整干预措施。

2.2.3 安琪分娩疼痛问卷(The Angle Labor Pain Questionnaire,ALPQ) ALPQ由Angle等[48]编制，是一种新的包含22个条目的多维心理测量问卷，测量了5个关键维度(巨大的疼痛、恐惧/焦虑、宫缩疼痛、分娩疼痛和背部/长时间疼痛)。该问卷衡量了女性分娩和分娩痛苦经历中最重要的维度[38]。ALPQ的Cronbach′s α系数为0.94，子量表的Cronbach′s α系数为0.72～0.94。该问卷对硬膜外镇痛病人止痛后的疼痛变化很敏感，无下限和上限效应，内部一致性、可靠性和同时效度良好[48]，是对主导分娩疼痛评估的模拟疼痛强度评分的改进，并解决了女性分娩和分娩疼痛体验的重要维度[38]。ALPQ的优点：①可靠性、有效性及对疼痛变化的敏感性较好；②简单、易于执行。缺点：①对在分娩后期以及整个分娩过程中的疼痛评估还有待确定；②仅用于使用英语的产妇人群中。

2.2.4 脑电疼痛指数(Pain index,Pi) 在脑电小波算法(wavelet algorithm)基础上，我国科研人员研发出Pi。其基本原理是通过电极采集人前额部的左右脑两导脑电波信号，从中提取疼痛刺激反应成分，采用小波算法进行转换，计算出Pi值(范围0～100)，以客观反映病人主观疼痛症状的存在和严重程度[49]。临床脑电研究技术量化了大脑活动电生理的资料，为临床疼痛的控制提供依据[50]。康娜等[49]在研究中将Pi值与VAS评分进行比较，结果显示客观指标Pi与传统标准VAS评分具有相关性，提示可以利用Pi监测和评估分娩镇痛过程中的疼痛程度变化。因为分娩镇痛介入时机差异，不同产程(疼痛部位不同)对Pi评估作用有差异。Pi的优点：能客观地评估疼痛，实现按需给药，优化分娩镇痛效果，减少相关不良反应。缺点：临床试验例数较少，且多为初产妇，缺乏个体差异。

2.2.5 改良产程疼痛评估表 该量表由王琳云[51]于2017年根据McGill疼痛问卷、VAS等编制，共6项，每项按无痛(0分)、轻微(1分)、中度(2分)、重度(3分)评分，总分为18分，得分越高者表示病人疼痛分级越高。虽然该量表研制时有提到该量表具有较好的信效度，但具体数值未标明。

3 小结

目前，国际上关于产妇分娩疼痛的评估多使用的是普适性评估工具，其中NRS、VAS作为单维度疼痛评估量表[52]有其局限性，特异性评估工具如ESVADOPA、PLPQ、ALPQ、Pi作为新开发的评估工具尚未得到广泛应用。国内对产妇分娩疼痛评估工具的研究尚处于探索阶段，部分研究存在评估工具选用不合理问题，降低了研究结果对临床护理的指导意义。我们需要根据国内医疗环境、人口学特征等开发一种适合我国临床情景、可用于快速判断产妇分娩疼痛的评估工具，这对分娩孕妇和护士都有重要意义[53]，这种新的评估工具能够使护理人员认识到分娩疼痛的独特性[53]。