国医大师梅国强教授从手足少阳同病论治不明原因发热验案举隅*

李 重 周建军 彭红星※ 张金莲

（1.江西省中西医结合医院/江西中医药大学第四附属医院呼吸内科，江西 南昌 330000；2.江西中医药大学药学院，江西 南昌 330000）

梅国强教授，主任医师，湖北中医药大学博士生导师，第三届国医大师，中国中医科学院学部委员，“全国中医药杰出贡献奖”获得者，全国知名伤寒学者，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。长期从事《伤寒论》的临床、教学和科研工作，潜心研究经方，临床以六经辨证为主，活用经方、兼用时方，以辨治心血管、呼吸和消化系统疾病及妇、儿科等常见病和疑难病。

发热是临床患者就诊和许多疾病临床表现之一，当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热，其病因很多，临床上可分为感染性与非感染性2大类，而以前者多见[1]。不明原因发热，又称为“发热待查”，不明原因长期发热（Fever of unknown or igin，FUO）是临床最常见的问题之一，指发热持续2～3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者，以感染性疾病最常见，其次为结缔组织病和肿瘤性疾病[2，3]，可以为分为4类：经典型发热待查和特殊人群的发热待查，特殊人群的发热待查又包括住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和人类免疫缺陷病毒感染者的发热待查[4]。从中医内科学角度而言，发热可以分为外感性和内伤性发热；基于《伤寒论》六经辨证的病位概念，发热亦可以分为表证、里证和半表半里证发热。少阳病即谓之半表半里证[5]。笔者在湖北中医药大学攻读博士研究生期间有幸跟师学习，现举梅国强教授从手足少阳同病论治不明原因发热验案2则，以飨诸君。

1 概说手足少阳二经

1.1 手足少阳二经在生理上相互关联 少阳是手少阳三焦经和足少阳胆经的总称。关于手少阳三焦经和足少阳胆经的论述散见于历代典籍中，如《灵枢·本输》曰：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏；三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也，是六腑之所与合者”，指出手足少阳与五脏六腑连为一体。《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，表明三焦为人体水液输布、运行和排泄的通道，正如张介宾《类经·藏象类》所云：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便，三焦气治则脉络通而水道利”。《灵枢·本藏》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”；《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”；《难经·三十七难》说：“脏唯有五，腑独有六者，何也？然：所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳，此外腑也，故言腑有六焉”；《难经·六十六难》中：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”；《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑；总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也；三焦通，则内外左右上下皆通也；其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也”；《素问·五脏别论》云：“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也。其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也”，综上可知，三焦不仅能通行元气，还具有总司全身气机和气化的功能。《素问·六节脏象论》谓：“凡十一脏，取决于胆也”，结合临床应用，可见“凡十一脏取决于胆”的对应原篇之“始春”，可决断阳气之初升，使十一脏如环无端、运行和畅，亦可治疗人体十一脏被肝克伐而气机不畅而出现的一系列问题[6]。清·柯琴的《伤寒附翼》云：“少阳之气游行三焦，而司一身腠理之开”，清·唐容川《血证论》曰：“人身之表，腠理实营卫之枢机；人身之里，三焦实脏腑之总管；惟少阳内主三焦，外主腠理；论少阳之体，则为相火之气，根于胆腑；论少阳之用，则为清阳之气，寄在胃中”，柯琴、唐容川等医家提出了少阳证治关乎三焦之腑的观点独具匠心[7]。手足少阳经脉分别在颈肩部循行的秉风、肩井、大椎、颈肩之间和翳风处交会[8]。总之，手足少阳二经在经络上相连，在功能上互相关联。

1.2 手足少阳二经在病理上互相影响 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第230条云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤；上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，这一条文治在足少阳胆而涉及手少阳三焦，小柴胡汤不仅具有和解少阳之功，还可以发汗、止呕和通大便，这就是疏利三焦的明证。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”；唐容川在《血证论》中说：“胆与肝连，司相火，胆汁味苦，即火味也，相火之宣布在三焦”；清·何秀山的《重订通俗伤寒论》云：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理；若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅；胆中之相火乃炽”，这是对手足少阳二者关系最为精辟的论述。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第147条云：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”，梅教授在《加减柴胡温胆汤临证思辨录》中认为此条为手足少阳同病之示例[9]。手足少阳与机体的联系甚广，外通皮毛，内连肝胆，上系心肺，中近胃肠，下出肾系，表里上下，无所不包，湿热或痰热随气之升降出入而无所不达，无处不有，正如张景岳在《类经·藏象类》所云：“而三焦者曰中渎之府，是孤之府，分明确有一府。盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也”，故手足少阳同治的理论可以泛用于五脏六腑的湿热或痰热为患的疾病。另外，叶天士在《外感温热篇》中亦云：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也；彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，此条文为湿温邪留三焦之治疗，叶天士以“彼此”来代指足少阳胆和手少阳三焦，这也是二者之间相互联系和影响的佐证[10]。临床所见三焦气滞而致胆郁化火，或胆气不疏而致三焦气滞者，正是手足少阳升降出入相互关联在病理上的反映；手少阳三焦为水火气机运行之道路，若道路障碍，则易致水停热聚，酝酿过久，则痰热为患[11，12]。手少阳三焦为气机升降之枢纽，足少阳胆为气机出入之门户，一纵一横，方向虽异，犹如十字路口，故在病理上相互影响。

2 验案举隅

2.1 不明原因发热伴双下肢无力 患者杨某某，女性，49岁，门诊号：17092。2016年3月25日第一次就诊，曾因“发热”在华中科技大学同济医学院附属协和医院就诊，2016年3月16日出院诊断：（1）甲亢；（2）发热：伤寒？（3）脂肪肝；（4）糖尿病？（5）双下肢无力。2016年3月13日甲状腺功能：促甲状腺素0.023 mU/L↓，游离T3为1.51 mU/L↓；患者主诉：2016年3月3日无明显诱因出现发热，最高体温达42℃，3月16日开始出现双下肢轻度瘫痪，可以主动伸缩，但是不能任地，2016年3月20日后发热徘徊在38℃左右，以夜间发热为著，晨起热退，无汗出，无咳嗽、咳痰，恶寒、鼻塞，头昏，腹胀、纳少，3 d未解大便，大便黏而难以排出，肠镜提示：肠内燥屎，小便不利；苔黄白相兼而厚，欠润，舌质绛，脉数。辨证为：少阳枢机不利，湿热弥漫三焦，湿重于热，拟用柴胡蒿芩汤合平胃散加减治疗，处方：柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，枳实25 g，莱菔子15 g，土茯苓50 g，青蒿20 g，碧玉散10 g，芦根15 g，乌药10 g，苍术15 g，厚朴25 g，生大黄10 g（另包），北沙参10 g，麦冬10 g。7剂，水煎服，煎至600 mL，每次200 mL，每日3次，饭后30 min服用，嘱患者服用上方大便通调之后去生大黄。

4月1日二诊：患者诉近4 d体温正常，下肢乏力仍然难以站立，生大黄减量之后，大便2 d未解，头昏，双手颤抖，舌苔黄厚薄不均，脉数。按上方将生大黄减为6 g，减去北沙参和麦冬，加入藿香10 g，佩兰10 g，僵蚕10 g，钩藤30 g，14剂，水煎服，煎至600 mL，每次200 mL，每日3次，服法同前。

7月13日三诊：患者诉上述症状均有好转，因多次电话预约梅教授门诊号未果，遂按第2次就诊处方在湖北省随州当地中医医院抓药，服用至今，未再发热，双下肢可以行走，但有沉重感，便秘，3 d一行，依赖药物排便，小便不畅，小腹胀，苔白厚，脉缓。处方为：苍术15 g，黄柏10 g，土贝母10 g，土牛膝10 g，土大黄20 g，土茯苓30 g，绵萆薢30 g，凤尾草30 g，乌药10 g，肉桂5 g，虎杖25 g，枳实25 g，忍冬藤30 g，金刚藤30 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖虫10 g，红花10 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，地龙15 g，14剂，用法同前；后患者带他人前来就诊，诉病情痊愈。

按语：叶天士《温热论》曰：“若苔白而底绛者，湿遏热伏也”，梅教授临证之际在四诊合参的基础上详察舌象，以寻求病机之苗窍[13]。此案患者，观其舌脉可知为湿热痰浊之象。薛生白《湿热病篇》云：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，苔白，口渴不思饮”，此条乃湿热证之提纲。梅教授指出有湿热之邪留恋三焦气分，其轻者可用温胆汤，而重者宜用蒿芩清胆汤，故但凡少阳枢机不利，湿（痰）热内扰之重证，往往将小柴胡汤与蒿芩清胆汤合用[14]。梅教授提出手足少阳同病辨证要点有三：其一寒热之象，如往来寒热、寒热起伏和寒热似疟等；足少阳胆经枢机不利所致之口苦咽干目眩、胸胁苦满等；手少阳三焦经湿热弥漫所致之呕恶纳差、脘痞腹满和溲赤苔腻等，三者需综合分析，不可偏机，并自拟具有和解表里、分消湿热功效的柴胡蒿芩汤［北柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大枣10 g，青蒿10 g，陈皮10 g，枳实10 g，竹茹10 g，碧玉散10 g（滑石6 g，生甘草1 g，青黛3 g）］，此方乃小柴胡汤与蒿芩清胆汤合方[15]。此例患者寒热往来起伏如疟，头昏，脘痞腹胀，小便不利，苔黄白相兼而厚，欠润，舌质绛，脉数，提示湿热弥漫三焦，手足少阳枢机不利。程钟龄在《医学心悟》中谓：“伤寒在表者，可汗；在里者，可下；其在半表半里者，惟有和之一法焉。仲景用小柴胡汤加减是已”。对于病机属于湿热阻滞三焦、少阳枢机不利，梅教授恒以柴胡蒿芩汤为主加减治疗，疗效显著[16]。吴坤安的《伤寒指掌》云：“‘太阴腹满苔粘腻，苍朴陈苓湿结开’，邵仙根评：阳明实满，舌苔老黄燥裂；太阴湿满，舌苔白而粘腻；阳明实满，满及脐下少腹；太阴湿满，满在心下胃口”；结合患者症状，考虑湿滞阳明胃经突出，故合用出自《简要济众方》的平胃散，平胃散加上柴胡、黄芩和半夏，又可视为柴平汤，其出自《景岳全书》，主治“湿疟脉濡，一身尽痛，手足沉重，寒多热少者”，亦契合湿热阻滞导致双下肢不能任地之病机。柴胡蒿芩汤中柴胡和青蒿同用，青蒿性味苦寒而芳香，具有化湿辟秽和清透少阳热邪的功效，加用柴胡，意在加强清透之力；芦根和滑石配伍，暗合叶天士《温热论》云：“（温邪）在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”之经旨。桂林古本《伤寒杂病论·平脉法下》谓：“形冷恶寒者，此三焦伤也”，湿热证出现恶寒之象，梅教授进一步指出“此为湿胜伤阳，是湿邪阻滞，阳气难通，实非阳气不足，切忌温阳”[17]。患者出现鼻塞和头昏，脑和耳鼻咽喉皆属空窍。诸空窍皆位于人体表面，乃清阳游行交会之所，故称清窍，《温热论》云“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”。患者双脚不能任地，叶天士在《临证指南医案》中云：“湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六腑开合皆废，便不通爽，溺短混浊，时或点滴，视其舌绛口渴，腑病背胀，脏病腹满，更兼倚倒左右，肿胀随着处为甚，其湿热布散三焦，明眼难以决胜矣”。脏腑相关，经络相连，湿热侵犯五脏六腑，则其相应的经脉未有不受牵连者。

2.2 不明原因发热伴头身疼痛 患者邓某某，女性，24岁，其为湖北中医药大学一毕业学生的妹妹，门诊号：17444。2016年7月22日第一次就诊，发热5 d，夜间最高体温达40℃，期间甚则休克，血常规和肝肾功能结果正常，西医给予输液治疗（具体药物不详）未见好转。发热以夜间为甚，发热前不恶寒，不咳嗽、咳痰。口苦，胃脘疼痛，不返酸，大小便正常，食欲尚可，头身疼痛，末次月经为2016年7月9日，舌苔白如积粉，边尖色红，脉数。辨证为：湿热化浊，蕴结胆腑，伏于膜原，拟用柴胡蒿芩汤合达原饮加减，处方：柴胡20 g，黄芩10 g，法半夏10 g，草果10 g，厚朴20 g，槟榔片20 g，藿香10 g，佩兰10 g，青蒿25 g，碧玉散15 g（滑石9 g，生甘草1.5 g，青黛4.5 g），芦根15 g，茯苓30 g，黄连10 g，吴茱萸6 g，海螵蛸15 g，3剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，早晚饭后30 min服用。

7月24日二诊：服药第1天傍晚体温38.6℃，未用退热药自行降温，后2 d体温正常，脘腹隐痛，二便正常，纳可，舌苔白如粉较前有好转，脉数。嘱患者继续服用上方1 d；再服新方，处方：柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，枳实20 g，当归10 g，川芎10 g，青蒿15 g，碧玉散10 g（滑石6 g，生甘草1 g，青黛3 g），芦根15 g，草果10 g，厚朴10 g，槟榔片10 g，藿香10 g，佩兰10 g，7剂，水煎服400 mL，服法同前。2周之后随访，未再发热，无其他不适。

按语：此例方理与上案类似，兹不赘述；关于膜原的定义，《重订通俗伤寒论》曰：“膜者，横膈之膜；原者，空隙之处。外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也”。邪气伏于膜原，正气与邪气激烈抗争，正气受伤，邪气始张，营卫运行为邪所阻，阳气被邪所阻遏，故郁而发热，体内邪气炽盛，热淫之气弥漫，有浮越于太阳、阳明、少阳三经之别，故表现出偏于某经的特有症状[18]，表明热溢少阳只是邪伏膜原的一种表现，可以兼见少阳经证。薛生白认为邪伏膜原乃湿热为因，《湿热病篇》云：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。（湿热）邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。要之湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异，温病乃少阴太阳同病，湿热乃阳明太阴同病也”。《湿热病篇》又云：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原。宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味”。此乃脾湿胃热，合阻膜原所致，故实属太阴阳明兼涉少阳者，即膜原为受病之所，而脾胃为发病之源[19，20]。梅教授临证十分推崇吴坤安《伤寒指掌》中的“察舌辨症歌”，歌曰：“苔形粉白四边红，疫入募原势最雄；急用达原加引药，一兼黄黑下匆匆”[21]，梅教授运用达原饮的心法要诀就是根据吴坤安的察舌辨症歌，认为方中知母、黄芩、白芍和甘草，是白虎汤和芍药汤的缩影，重在清透气分邪热；草果、厚朴和槟榔则由吴又可达原饮出自吴又可的《瘟疫论》，加入，三药气味辛烈，可直达膜原，意在破除湿热疫邪[22]。三消饮即达原饮证，若兼太阳症状，则加羌活；若兼少阳症状，则加柴胡；若兼阳明经症状，则加葛根；若兼阳明腑症状，则加大黄。《本草纲目》云：“草果与知母同用，治瘴疟寒热，取其一阴一阳无偏胜之害，盖草果治太阴独胜之寒，知母治阳明独胜之火也”。《温热论》云：“温疫病初入膜原未归胃腑，急急透解，莫待传陷而入为险恶之病；舌色绛而上有黏腻似苔非苔者，中挟秽浊之气，急加芳香逐之”，故梅教授加用青蒿、藿香和佩兰等芳香之品，旨在加强化湿祛浊之功。

3 小结

以上2则不明原因发热验案的临床表现各异，然分析其病机原理则一，均是手足少阳同病，治宜和解少阳和分消走泄，但是侧重点不同，前者偏于湿热弥漫三焦，湿重于热；后者湿热化浊，蕴结胆腑，伏于膜原。梅教授认为古今生态环境、气候条件、社会因素、物质生活和文化教育等皆不相同，复杂疾病古今亦难以完全相同，故在“论扩大《伤寒论》方临床运用途径”一文中提出“复用经方，便是新法”的观点[23]。由是观之，以上2则验案即是这一观点的生动临证实践，同时揭示了“同样”的半表半里证，“同样”的以和为圣度的治法，探索了“不同”病位的少阳、三焦、膜原半表半里证，予以“不同”的证治法则：和解少阳（胆腑）、分削走泄（三焦）和疏利透达（膜原）。