公立医院“国考”背景下档案管理的现状及对策探讨

彭红娟 朱丹丹 柏广会 陈绍良 李 烜 余 洁

（南京市第一医院、南京医科大学附属南京医院，江苏南京， 210006）

为推进医疗改革，促进公立医院管理水平和服务质量提升，2019 年1 月国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，强调把公立医院绩效考核作为推动深化医改政策落地的重要抓手，并提出了一系列具体考核指标和建设支撑体系的工作任务。国家卫健委根据实际工作需要和最新政策文件要求，对《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022 版）》进行了修订完善，于2023 年2 月发布了《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》（以下简称《操作手册》）。当前，在医疗卫生体制改革深入发展形势下，医院应以“国考”为契机，通过建立科学的档案管理体系，完善档案管理制度，加强档案信息化建设等，提高档案管理综合能力和业务水平，在实践中提出针对性的解决策略，以提升医院管理质量。［1］

一、 “国考”评价体系及组织实施

“国考”是国家卫健委开展的权威考核，涵盖了医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价四个维度，并建立了规范的考核程序，包括医院自查自评、省级年度考核、国家监测分析3 个步骤，明确了相应步骤完成的时间节点和责任主体。“国考”是对三级公立医院医疗服务能力和运营管理水平的全面检验，医院应抓住“国考”这一契机，充分发挥绩效考核“指挥棒”作用。加强组织领导，由质管办牵头，组织工作人员认真解读考核指标，严格对照指标体系加强医院各类档案资料的收集和管理规范化，并按要求将上一年度的病案首页信息、年度财务报表及其他绩效考核数据材料等由专人上传绩效考核信息系统，形成绩效考核大数据。

二、 档案管理在医院“国考”中的作用

首先，档案记录为“国考”提供数据支持。医疗档案记录了患者的病史、诊断、治疗方案、手术记录等信息，是绩效考核中医疗指标的重要依据，医院通过对档案记录的分析，评估医疗技术水平和服务质量，确保为“国考”系统提供准确的数据支持，也为疾病流行趋势、治疗效果等医学研究提供数据支持，促进了医学科学的发展。

其次，档案资源为“国考”提供佐证资料。“国考”指标涵盖四个维度信息，在系统中上传数据需要提供医疗、科研、人事、财务等多方面档案资料。档案管理人员通过对资料的收集、整理、分类、归档，为“国考”系统提供完善、有效的佐证支撑；评审专家通过提供的档案资料，考核医院是否按照标准开展工作，并对照各项指标的评分标准赋予医院相应的分值，这也是评价医院管理的重要环节。

再次，档案是推动医院发展的有效资源。档案作为历史沿革的见证资料，具有唯一性和不可复制性。［2］医院档案可以帮助管理者了解医院的历史、现状和未来发展方向，为医院战略规划和决策提供依据。每年度的绩效考核档案可以真实、客观、全面地反映当时医院的运营情况、管理水平、医疗质量等，帮助医院制定更加科学、合理的发展战略和规划，有效提高医院的整体竞争力和服务水平。

三、 医院档案管理的现状

一是受重视程度不高。医院管理层通常更加关注与患者健康直接相关的医疗服务和患者护理等工作，忽视了档案管理与医院运营、患者安全和医疗质量的关联性和其重要性。目前医院档案管理岗位上大多是临床转岗的医护人员，工作人员结构不合理，缺乏档案管理领域的专业知识和技能。医院对档案管理建设投入不足，管理设施陈旧，制约了医院档案管理的发展。

二是管理制度不健全。医院档案管理部门缺乏明确的档案管理规范和标准，日常工作中涉及的医、教、研、人、财、物及其他档案，都是由职能部门和临床科室在工作范围内各自收集。档案数据分散，导致收集、归档、分类、编目、命名和存储方式各异，难以保证档案的完整性、准确性以及提供有效的档案检索和利用。

三是对病案管理认知不足。部分医务人员对病案管理的意义认识不足，对病案质控缺乏足够的重视，病历书写不规范、化验结果不及时回报、上级医生查房漏签字等现象普遍存在，导致病案信息质量下降，影响医疗质量和安全。病案的收集、审查和归档等环节也存在延误或遗漏现象，导致病案信息的及时性和完整性受到影响。病案管理人员专业技能不足，不能充分发挥病案信息在医疗质量评估、研究和决策等方面的潜在价值。

四是信息化水平不高。医院信息化建设投入不足，处于电子档案与纸质档案并行的状态，档案管理模式传统、数据抓取不精准，缺乏先进的档案管理平台和技术支持，大多仍停留在用人力进行档案收集、整理、编码、归档等，而现行的“国考”数据指标，有60%的内容须通过信息系统直接抓取，由于信息化水平不高，导致部分数据缺失、错误，极大地影响考核结果。

四、 提升医院档案管理的有效措施和建议

一是建立科学的档案管理体系。《操作手册》为医院采集“国考”数据提供了更精准、有效的参考依据，这种考核模式意味着传统的档案管理需要适应数字化转型的趋势。规范的档案数据是“国考”各项指标采集的重要依据，应规范全院的档案管理工作，拟定实施细则和考核标准，建立档案管理的审计和监控制度；引进专业档案管理人才，在各科室配备专职或兼职人员从事科室档案规范管理工作，定期组织培训指导，收集符合要求的有效数据，确保医院日常工作中档案资料的连续性和完整性；重视营造良好的档案收集、整理和利用氛围，将档案管理纳入医院文化建设。

二是完善档案管理制度。“国考”数据涉及范围广泛，包括医疗、科研、人事、财务、设备等多个方面，管理人员应在医院档案收集、整理、分类、编号、归档过程中严格遵循分类和标识标准，并建立完善的档案目录和索引，便于“国考”审查过程中的查阅与评估。建立医院档案管理考核制度，对档案管理工作进行定期评估和检查，发现问题及时整改；建立健全医院档案保密制度，加强保密意识教育；建立灾难恢复系统，进行定期更新和备份维护，保障医院档案资源的安全性和可靠性。

三是实行数智化病案管理。医院需要借助信息技术、智能化手段，对病案首页进行多维度、自动化检测，强化数据获取，完善数据采集，这样才能提高编码的质量和效率，提升病案首页的数据质量，实现考核指标管理的精细化和系统化。电子病历数据是医疗大数据的核心数据源，是医疗管理质量的具体体现，在“国考”评审中起到至关重要的作用，应推进信息系统建设与应用，搭建标准化和智能化病案管理体系。

四是提高档案管理及利用水平。档案是医院的宝贵财富，新形势下如何从战略角度对档案资源进行科学化管理，需要转变档案管理模式。利用信息化管理新模式，将分散的医院档案数据进行数字化整合，实现档案资源数字化采集，提高医院档案资源管理的效率和准确性；充分挖掘医院档案信息资源，提供方便快捷的档案查询和利用服务，满足医院各部门的需求，提高档案使用价值。从高效、便捷、易存储等方面提高档案管理及利用水平和质量，是医院可持续发展的重要内容。