论《医疗保障法》的功能定位与立法路径*

娄宇 谢琳琪

一、问题的提出

中共二十大报告提出，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系；其中的“安全规范”，系首次被确定为社会保障制度的基本原则。社会保障制度只有安全可靠、规范实施，才能为全体人民提供一份可资期待的保障，才能将多年来所取得的全覆盖、高整合、均等化、多层次的制度建设成就确立下来，从而实现长远发展。在这个意义上，“安全规范”所指向的是社会保障制度的法治化实施路径——社会保障需要在法治的轨道上稳妥有序地运转、安全实现，同时也需要法治提供有章可循、有理可依的制度，才能达到规范。[1]科学立法是建设中国特色社会主义法治体系的前提条件，同时也应当是推进社会保障制度安全、规范地建设的重要抓手。2023 年新修订的《立法法》也提出了科学立法的具体要求，即“增强立法的系统性、整体性、协同性、时效性”。

我国的基本医疗保险制度历经二十多年的探索，尤其是“十三五”期间的快速发展，目前已经建立了覆盖十三亿参保人的医疗保险体系，在法治化的轨道上实现制度成熟和定型成为了“十四五”时期医保工作的重要任务。2021年6月15日，为深入贯彻全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系，国家医疗保障局研究起草了《医疗保障法（征求意见稿）》（以下简作《意见稿》），向社会公开征求意见[2]，这将是我国在医疗保障领域的第一部专门性的法律，对推动医疗保障法治事业的发展具有重要意义，也可以视为落实二十大报告中所提出的社会保障制度规范化要求的重要举措。《意见稿》引发了社会各界对医疗保障立法的关注，在对该稿所承载的功能和意义给予积极评价的同时[3]，也有学者认为，其所采用的立法进路破坏了原有的社会保障（社会保险）法律制度规划，不能将不同法律性质的医疗保障制度统一规定在一部法律中，而应当尊重立法的一般规律，不能以部门行政思维代替法律思维[4]。医疗保障立法如何兼顾社会保险制度和立法的固有逻辑、在准确地进行功能定位的基础上选择适宜的立法模式？本文拟就此问题开展谈论，期能对我国未来的医疗保障立法工作有所裨益。

二、医疗保障制度的立法现状

2018 年3 月，十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，组建中华人民共和国国家医疗保障局。自国家医疗保障局成立以来，我国的医疗保障法律制度建设取得重大进展：在立法方面，2021年医疗保障领域的第一部行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》——正式颁布施行，《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理办法》《零售药店医疗保障定点管理办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等部门规章也陆续出台；但是医疗保障领域仍然缺少一部具有统括意义的基本法律，为了弥补这一立法空白，国家医疗保障局发布了《意见稿》。

（一）我国现行的医疗保障法律体系

在2017年初发布的《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》中，提出了“建立高效运行的全民医疗保障制度”的要求，这是一套制度体系，以“较为完善的基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互动、相互联通机制”来构建。

2010 年颁布的《中华人民共和国社会保险法》（以下简作《社会保险法》）是一部奠定了我国社会保险制度框架的法律，其总则部分规定了社会保险一般原则，分则部分依次列举了各险种的基本制度，第三章基本医疗保险中规定了，由此确立了职工医保和居民医保的“二元结构”、基金结算和支付办法、协议管理等基本制度特征。

2019 年颁布的《社会救助暂行办法》将医疗救助作为专项社会救助的一个类型，明确了其对象、救助方式、救助标准、申领程序等结构性制度。2020年颁布的《基本医疗卫生与健康促进法》首次明确了医疗救助的法律地位。2021年，国务院拟向全国人大常委会提交的《中华人民共和国社会救助法（草案）》，将医疗救助和疾病应急救助作为社会救助措施之一，并在该法中确定了救助对象和申领条件。[5]

1994 年出台的《国家体改委、财政部、劳动部、卫生部〈关于职工医疗保险制度改革的试点意见〉》，建立起了与社会主义市场经济体制相适应的补充医疗保险；历经了近三十年的发展，目前已经建立了公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和城乡居民大病保险等多种形式的补充医疗保险，其既是基本医疗保险的有力补充，也是我国医疗保障体系的重要组成部分。

自2015年起，地方政府陆续出台政策牵头举办普惠型商业补充医疗保险并取得较大成效，充分发挥了商业补充医保在多层次医疗保障体系构建中的作用。1995 年颁布、2015 年修订的《保险法》，与各部门出台的规章制度和各省市出台的地方规范性文件，共同监管着商业健康保险体系；但由于承担社会保障功能的商业健康保险介于社会保险和商业保险之间，法律定位比较复杂，目前还缺少一部具备针对性、专业性较强的法规对其进行监管。[6]

2013 年民政部颁布的《关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》，提出要建立医疗救助与慈善事业的衔接机制，进一步鼓励慈善组织开展补缺型和补充型医疗救助。2016年颁布的《中华人民共和国慈善法》（以下简作《慈善法》）也规定了慈善医疗相关内容，但相关规定还比较笼统，可以考虑进一步进行细化规定。

为了统合以上各类医疗保障制度，《意见稿》在总则中规定，国家建立以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系。此规定实现了“十三五”规划中所提出的医疗保障制度体系的法治化，系首次在法律的层面上肯定了基本医保、医疗救助、商业健康险等制度在我国医疗保障体系中的地位和功能。这种统合式立法的定位，决定了《医疗保障法》的功能是整合已有的法律制度，在对现有制度进行查漏补缺的基础上实现彼此之间的有序衔接，因此该法一方面要避免与现有制度重复和矛盾，涉及各项制度自身结构性安排的条款除非必要，否则无须再度写入；另一方面要将重心放在各项制度的统筹和衔接上，尽可能地提炼和概括出共通的规则，发挥制度统合之后的“乘数效应”。

（二）《医疗保障法（征求意见稿）》中存在的问题

大陆法系的统合式立法可以划分为潘德克顿与法学阶梯两种模式，也可以相应地称为“编纂模式”和“汇编模式”。前者的立法思路是从纷繁复杂的法律规则中提取出共性法则作为一般规定，再从一般规定中抽象出共性更强的概念与原则作为总则，由此形成“总则-一般规定-具体规则”的立法结构；后者仅作简单的抽象和概括，在零散的规则中选取出最基本的原则和概念形成一个篇幅短小的总则即可。前者以德国《民法典》所确定的“五编制”为代表，后者以法国《民法典》所确定的“三编制”为代表。[7]两种模式各有优缺点，前者的优点是体系完整、逻辑严密，为司法机关解释和统一适用法律奠定了基础，也为后续的法官造法创造了条件；缺点是引入了过多的抽象概念，不易于理解，体系相对封闭。与之相对应地，后者的优势在于体系开放，颁布新的单行法的难度小；但是其总则的基本原则和抽象概念有限，分则立法缺乏总则的指导，故在分则出现漏洞时，很可能出现司法机关自由裁量权过大或者不作为，难以保障司法的统一性。应当指出的是，没有完美的综合式立法模式，每个国家都是在自己的历史传统和现实国情的考量下选择了其中一种模式，再建立与之配套的单行法体系和法官法体系去弥补固有的缺陷。我国自清末民法立法起，就比较坚决而且完整地继受了潘德克顿法学[8]；2020年颁布的《中华人民共和国民法典》也是潘德克顿立法模式与“反映人民的意愿、保障人民的权益、体现人文关怀”的新时代特色社会主义立法宗旨有机结合的产物，代表了我国法典化一贯以来所坚持的知识继受、理念秉承与创新的发展进路[9]。这部民法典在立法模式上所带来的标杆和示范效应，是非常显著的——我国各个领域的立法都基本上遵循着潘德克顿的传统和模式，具体表现在总则篇幅占比高，对分则立法的指导作用明显且可以用于弥补分则内容上的“漏洞”，整部法律的系统性和整体性较强。

《意见稿》也采用了“总则-分则”的潘德克顿立法模式，突出强调了医疗保障体系的完整性以及总则对分则的概括和指导功能，而非体系松散、随时增补结构性制度的汇编型法典模式。从结构上看，《意见稿》分为总则、筹资和待遇、基金管理、医药服务、公共管理服务、监督管理、法律责任、附则共八章，基本上囊括了医疗保障行政机关的全部职能；从内容上看，在以上章中又将基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等制度拆解成筹资、待遇、基金管理、公共服务等结构性内容。[10]但是，以前述潘德克顿模式的要求审视之，在立法结构和立法表述上，该《意见稿》呈现出了总则部分抽象提炼不足、对分则的指导意义欠缺、整体逻辑不统一、与相关领域法律条文重复等一系列问题。

1.总则不能完全涵盖分则。

《意见稿》总则部分主要规定了立法目标、基本原则；而分则贯彻了总则的立法精神，但是由于医疗保障制度体系的特殊性，故分则的各模块是各不相同的制度体系，有着不同的法律性质，因此总则部分确立下的基本原则、立法精神对分则的各个部分难以体现出普遍的指导意义。例如总则部分的第二条，规定国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系，其对于基本医疗保险、医疗救助这种由政府主导建立的医疗保障制度有较强的指导意义；但是补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等由市场和社会力量主导建立的医疗保障制度，在实践中需要更多地依靠企业、商业保险公司和社会团体的力量，应当以市场和各责任主体为主导，而不能过分强加责任于政府。商业健康保险与基本医疗保险服务目标、本质属性以及服务手段契合，因而商业健康保险功能是有效补足基本医疗保险的短板与不足，为居民提供更多的保险选择和更深层次的风险保障。[11]政府的职能是引导并支持补充医疗保险和商业健康保险发展，同时主要发挥社会力量在医疗保障制度发展中应有的作用，从而构成多层次的医疗保障体系。

2.各分则的立法逻辑不统一。

《意见稿》第二章则以筹资和待遇作为标题，分为基本医疗保险和多层次医疗保障两节，将医疗救助划到了第二节多层次医疗保障中。从结构上来看，本章并未按照筹资和待遇的制度特征来进行划分——各医疗保障制度的筹资渠道和待遇给付各有不同，而按照目前的章节结构，逻辑上似乎并不统一。有学者表示，将医疗救助作为补充保障并不合适，因为医疗救助是由政府负责的法定制度安排，与由单位主导的职业福利性质的补充医疗保险或医疗补助、市场主导的商业健康保险及社会力量主导的慈善医疗并而论之不合理。[12]

3.各条款缺乏统筹安排。

从内容上看，该《意见稿》对各医疗保障制度的待遇给付并未拟制好制度之间的相互衔接规定，只是将各医疗保障制度的筹资和待遇规定简单地拼凑成一章。例如，某些条款与已有立法重复且未作实质性的修改——在《意见稿》第二章第一节关于基本医疗保险的筹资和待遇的规定、与《社会保险法》中第三章基本医疗保险的规定、《基本医疗卫生与健康促进法》第二章中关于基本公共卫生服务的规定在内容上并无二致；而且该《意见稿》内部也有重复表述的问题——第三章对医疗保障基金监管的相关问题进行了专章规定，在第六章监督管理中也有医疗保障基金运行监管相关的条款，整体的逻辑结构较为混乱。

另外，值得特别提出的是，该《意见稿》对以往的制度在实践中暴露出来的问题还采取了回避的态度。例如，基本医保个人账户的法律性质以及未来的改革走向不甚明朗，《意见稿》也没有给出明确的回应[13]；《社会保险法》所规定的基金先行支付和代位求偿制度在实践中没有真正地执行过，原因在于追偿机构不明以及追偿机制运行不畅通[14]，《意见稿》仍然延续了之前的规定，不仅没有解决既有的问题，同时造成了立法内容的重复，浪费了立法资源。

三、《医疗保障法》的功能定位

（一）医疗保障基本法是功能整合法和职能协作法

1.《医疗保障法》是相关领域的基本法。

我国《医疗保障法》的立法依据直接来源于宪法，是基于宪法赋予公民的社会保障权而制定的医疗保障领域的基本法，也是医疗保障领域的母法，在医疗保障领域设定了基本理念、基本原则，为医疗保障制度体系化发展提供指引，为医疗保障领域部门规章和地方立法的制定提供依据。将《医疗保障法》定位为基本法，突破了过去把覆盖全民的基本医疗保险制度简单纳入社会保险相关法律的立法局限[15]，使得宪法赋予公民的医疗保障权得以更好地实现，由应然权利转变成为实然权利。

《医疗保障法》基本法的定位有利于改善当前我国医疗保障制度主要依靠政策性文件主导的立法局面，也有助于从权利的视角确立医疗保障制度发展的方向和目标。法律语言的权利义务属性有利于规范医疗保障领域的各类主体的行为，平衡各方利益主体间的关系，协调医疗保障法律规范间的冲突，从而保证医疗保障领域法律制度的统一性。这种统一性可以弥补国家医疗保障制度体系建设的不足，推动各项医疗保障制度配套政策的完善，为医疗保障领域的改革发展建立制度框架，在当下的特定历史时期扮演好“改革支持法”的角色。[16]

2.《医疗保障法》是功能整合法。

医疗保障涵盖范围较广，医疗保障制度呈现出多层次、复合性的特征。我国医疗保障制度体系是由基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等制度构成的多层次保障体系，其中基本医疗保险制度是主体，医疗救助是托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助、长期护理保险等为补充，在《意见稿》中明确了这一制度体系的框架。在这一框架下的各制度本身的功能和法律性质各异，加之医疗保障制度本身就存在的地域差异和身份差异，因此在《医疗保障法》中如何将各制度合理衔接起来成为一大难题，既要维系法律规范的内部和谐，又要妥善处理与已经出台的其他相关立法的关系。[17]

中央和地方各级医疗保障行政机关整合了医疗保险、医疗救助、慈善医疗等职能，多层次医疗保障制度各自所具有的不同功能和职能。目前医疗保障的制度衔接做得不尽完善，例如，政府医疗救助与慈善医疗救助之间的沟通不够，各自为政，容易造成医疗救助资源的不合理安排，重复救助与救助不力共存[18]；城乡居民大病保险由政府主导、依法强制实施，与基本医疗保险一直为法定医疗保障制度，资金也从城乡居民医保基金中划拨，但其承办主体为商业保险机构，政府的过度干预会限制商业保险机构的专业优势发挥，影响其功能实现[19]。《医疗保障法》作为职能性立法，应当对各项医疗保障制度的功能、筹资和待遇保障水平等进行合理界定，通过功能整合实现医疗保障制度上的合理衔接，做到有效协同，使得各保障制度发挥出各自在医疗保障体系不同层次制度安排中的应有功能。

3.《医疗保障法》是职能协作法。

国家医疗保障局成立之后，内设有待遇保障司、医药服务管理司、医药价格和招标采购司、基金监管司等机构，将多层次医疗保障体系的筹资和待遇政策、医药服务监管、医药价格、集中招采、基金监管等医疗保障制度管理职能整合起来，使《意见稿》中的章节划分与医疗保障局内设机构职能基本对应。在国家医疗保障局成立之前，参与医疗保障制度管理的职能部门较多，规定较为分散，如何将这些分散的制度整合到《医疗保障法》中，做到不遗漏不冲突，也是一大难点。

《意见稿》第六条规定医疗保障行政部门负责医疗保障管理工作，政府其他有关部门在其职责范围内负责相关的医疗保障工作。在医疗保障行政部门之外，医疗保障管理工作还涉及跨部门职能协作，例如，在慈善医疗救助中，需要民政与相关行政部门、慈善组织、医疗机构等共同参与；在对补充医疗保险、商业健康保险等由商业保险机构为承办主体的医疗保障制度监管中，需要金融监管机构共同开展监管工作；对于在集中招采中出现的医药企业、定点医药机构违反医疗保障法律的行为，需要市场监管局协同进行处罚；在依法查处违法使用医疗保障基金的行为时，对于相关责任主体的追责处罚，需要卫健委、市场监管局的配合协作。

因此在《医疗保障法》中不仅要界定清楚各内设机构的行政职能，加强内部协作，也要进一步明确跨部门职能协作的相关问题。若各部门间职能定位不明确，容易导致资源整合利用率差、机构内部协同性差等问题，影响医疗保障制度发展。

（二）《医疗保障法》功能定位之确立的缘由

1.是法典化时代的要求。

2020年《中华人民共和国民法典》颁布，标志着当代中国部门立法法典化时代已经开启。习近平总书记在中央全面依法治国工作会议上提出“民法典为其他领域立法法典化提供了很好的范例，要总结编纂民法典的经验，适时推动条件成熟的立法领域法典编纂工作”。[20]受此影响，经济法、环境法、劳动法等部门法都开始跃跃欲试，法典化讨论进行得如火如荼。经过社会主义法治的多年发展，我们国家已然具备法典化时代来临所需要的条件，法典化发展已是大势所趋。如前所述，我国法典化所遵循的是欧陆法系的潘德克顿模式，即在立法结构上按照“总则-分则”方式布局，总则中规定立法目标、立法宗旨、基本原则，分则条款贯彻总则的立法精神，出现制度漏洞时可依据总则进行司法创设。[21]

潘德克顿学派对基本概念的分析、阐述非常完善、严谨，注重构造法律的结构体系[22]；按照潘德克顿体系制定《医疗保障法》，对法律条文本身和整个体系都有相应的要求：法律条文要精炼而准确，总则要抽象出一般规定指导分则内容，同时要处理好总则与分则之间的关系——一是要注意总则条文对分则指导的普遍适用性，二是要避免总则与分则内容的重复，以此来保障总则与分则之间的体系严谨、内容规范。

2.是社会保障制度内部逻辑的要求。

德国社会法学界一般将社会保障法律体系划分为社会预防（soziale Vorsorge）、社会补偿（soziale Entschädigung）、社会促进（soziale Forderung）和社会救济（soziale Hilfe）四个部分。[23]我国的社会保障制度体系划分与德国类似，按照筹资和功能的不同划分为社会预防（社会保险）、社会救济（社会救助）、社会补偿（社会福利、慈善）三个部分[24]，这三部分都有各自领域内的立法。我国的社会保障立法正式肇始于2010年的《社会保险法》，在此之后按照社会保障体系划分的一般逻辑编纂并颁布了《社会救助暂行办法》《慈善法》等。

医疗保障制度作为社会保障制度的一部分，其内容涉及我国的社会保障制度体系中的社会预防、社会救济、社会补偿三个部分。这三个部分中的制度内容各有其独立的目标和实施原则：社会预防制度的目标是抵御社会风险，实施原则有强制性原则、“以收定支”原则等；社会救济制度的目标是保障基本生活需求，实施原则有满足最低生活需要原则、临时性原则等；社会补偿制度的目标是实现社会团结，实施原则有平等原则等。[25]这三项制度无法简单地汇编到一部法律中，在总则中无法提炼出三项制度共通的基本概念和目标原则，强行堆砌在一起，会呈现出立法不连贯、各部分各自独立为政的局面，故需要进行整合式立法，以社会保障法的内部体系划分逻辑为基础，尊重法律发展的“固有逻辑”与客观规律，而不能以简单地干预、植入取而代之[26]，否则会导致《医疗保障法》内部逻辑的混乱。

试举一例说明，《意见稿》总则部分第七条采用了“医疗保障基金”，一方面与该法标题相一致，另一方面发挥总则对分则基金类型统括作用，然而这种概念表述无法兼顾分则中的特殊医疗保障项目的筹资模式，例如，社会救助资金来源于政府财政预算，没有形成“基金”；再如，承担社会保障功能的商业保险，通过收取保险费的办法来筹资保险基金，但此基金按照《保险法》规定形成特有的基金制度，“医疗保障基金”无法将其包含在内。这种为了配合综合式立法的定位，在总则中有意抽象出上位概念的做法，不仅将会导致总则丧失对分则内容的统括功能，而且还会导致理解适用上的偏差；除非在分则中特别提出，否则总则中关于医疗保障基金的规定都将适用于分则，因为救助资金、商业保险基金、医疗慈善基金在监管使用方面的规则明显异于基本医保基金。

3.社会保障立法规划的要求。

2004 年，中华人民共和国国务院新闻办公室发布《中国的社会保障状况和政策》政府白皮书，白皮书提到宪法明确规定国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度，中国的社会保障体系包括社会保险、社会福利、优抚安置、社会救助和住房保障等。按照白皮书的内容，在宪法指导下的中国的社会保障法律体系建设应当包括社会保险法、社会福利法、社会优抚法、社会救助法等。我国《医疗保障法》的编纂涉及社会保障法律体系中的多部法律法规，包括《社会保险法》《社会救助暂行办法》《慈善法》等。医疗保障作为社会保障的一个领域，全面涉及了我国社会保障制度体系划分的三个部分；这三个部分都有其各自的立法格局，在此时若直接将社会保障法律体系中涉及到医疗保障制度的内容剥离出来进行医疗保障领域立法，容易与《社会保险法》《社会救助暂行办法》《慈善法》中已有的法律规范重合，甚至是冲突。而法律条文的重复会造成资源浪费，也可能引起法律适用混乱；冲突则会抵消法律实施的整体效果[27]。这显然不符合我国社会保障立法规划。

我国正在编纂的《医疗保障法》应按照社会保障立法规划，通过法律赋权明责，并依法实施，这是医疗保障制度发展的内在要求，也是我国社会保障立法的必然要求，更是构建社会主义法治社会必不可少的一部分。

4.比较法上的经验借鉴。

采用潘德克顿模式进行社会保障立法的代表国家是德国。德国的《社会法典》分为十二卷，其中囊括了社会保障法律制度的大部分内容，第一卷是总则，第二卷是求职者基本保障法，第三卷是失业保险，第四卷是社会保险法总章，第五卷是法定医疗保险，第六卷是法定年金保险，第七卷是法定工伤事故保险，第八卷是儿童与青少年救助，第九卷是残疾人救助，第十卷是监督机制和争议调解机制，第十一卷是社会护理保险，第十二卷是社会救助法。从法典的结构中，可以看出德国《社会法典》主要包括社会保险法、社会促进法、社会照护法以及社会救助法，所遵循的也是社会保障体系划分的一般逻辑。[28]

德国的医疗保障制度同我国一样以社会医疗保险为主，社会医疗保险中又分为国家强制参加的法定医疗保险和自愿选择参加的商业健康保险，二者互为补充；按照2022 年的标准，如果年薪总额低于64350欧元或月薪低于5362欧元将强制参加法定医疗保险，若收入超过所规定的金额则可以自愿选择参加商业健康保险。[29]法定医疗保险主要由《社会法典》第五卷进行规制，商业健康保险则由《保险监督法》《保险合同法》《护理保险法》等法律进行规制。医疗救助则规定于《社会法典》第十二卷中，德国的社会救助制度为没有医疗保险的贫困者提供健康救助（包括预防性健康救助、疾病救助、计划生育、孕产救助等）。[30]

美国的社会保障立法起步较晚，以1935年颁布的《社会保障法》（Social Security Act）作为开端，为现代美国社会保障制度的确立奠定了基础，后续的社会保障制度基本都是在此基础上进行补充修订。现有的美国《社会保障法》分为11 章，涉及老年福利、失业保障、未成年儿童的保障、妇女儿童福利、公共健康服务等社会保障制度，从立法结构上来看符合社会保障体系划分的一般逻辑。但是1935 年颁布的《社会保障法》中并没有涉及公共健康保障的内容，直到1965年林登·约翰逊总统签署《医疗保险法案》（Medicare）而向美国老年人提供健康保险，才正式标志着美国医疗保险制度立法的开始。[31]与德国不同，美国的医疗保障制度体系以商业健康保险为主，通过《健康维护组织法案》《利益促进和保障法》《医疗照顾计划现代化法案》等法律进行规制，政府为特殊人群提供相应的医疗保险和医疗补助，同时通过医疗补助、儿童医疗保险计划等来落实医疗救助。

从典型的国家相关立法模式来看，无论是德国还是美国都没有颁布规范结构性医疗保障制度的综合式立法，其《社会保障法》和《社会法典》从立法结构上来看都基本符合社会保障体系划分的一般逻辑和法理逻辑。

不论是按照社会保障制度逻辑、社会保障的立法规划、法典化模式的要求，还是从世界其他国家经验借鉴来看，我国《医疗保障法》应当采用整合式立法的进路，以实现其功能整合法和职能协作法的立法功能定位。

四、医疗保障立法之完善的路径

（一）以狭义的《医疗保障法》为编纂基础

就立法形式而言，《医疗保障法》可以分为广义和狭义两种，前者指前述各项立法中所涉及的医疗保障制度规范，后者指以《医疗保障法》之名而开展的综合式立法。如前所述，我国已经存在广义上的《医疗保障法》，并已经由《社会保险法》《社会救助暂行办法》《慈善法》等基本法律确立了立法框架，此意义上的医疗保障立法依据社会保障制度所固有的逻辑开展，按照医疗保障制度体系分别颁布基本医疗保险法、医疗救助法（或条例）、慈善医疗法（或条例）等。[33]我国目前筹划编纂的实际上是一部狭义的《医疗保障法》，由于现有保障的制度规定散落在众多不同的法律法规、政策文件之中，且这些制度的法律性质、立法理念和实施原则迥然不同，故需要狭义上的《医疗保障法》进行制度统合和协调，这也应当是目前我国编纂《医疗保障法》的初衷。

（二）以做好制度衔接、实现协同发展为原则

与《社会保险法》不同，《意见稿》分则涉及内容较多、法律性质各不相同，各项医疗保障制度的筹资方式、待遇水平、收支法则、经办管理模式等大相迥异，难以通过提取公因式的方式提炼出适用于整部法律中的具有共性的原则、制度，若将现有的法律制度强行拼凑必然导致总则对分则指导不明，分则逻辑混乱，制度创新困难，最终导致的只是形式上进行了合并，而不是实质上的制度整合，这样的《医疗保障法》没有编纂意义，因此《医疗保障法》的编纂不适合通过简单汇编的方式进行，需要对医疗保障领域的单行法和行政法规等规范性文件进行整合，做好制度间的衔接，避免出现遗漏和冲突。

明确各方责任，做好制度衔接是《医疗保障法》进行功能整合的一个可行路径，同时做好制度衔接才能实现医疗保障领域的协同发展。在《“十四五”全民医疗保障规划》中多次提到医疗保障领域的协同发展，既包括医疗保障内设机构职能模块间的协同①，也包括跨部门的职能协作。②医疗保障行政部门既要“纵向到底”履行各项公共管理的职责，又要“横向到边”做好与相关职能部门的配合协作[34]，协同综合监管、推进部门联合执法。因此《医疗保障法》的编纂要将做好制度衔接、实现协同发展作为立法原则，确保制度间的严格规范编排，保障制度的逻辑协调，确保医疗保障制度功能的发挥，实现医疗保障制度的系统性发展。

（三）以推助医疗保障制度高质量发展为目标

《意见稿》总则第一条将立法的目的确定为健全高质量多层次医疗保障体系。该多层次医疗保障体系在我国目前涉及的实施主体较多，且各主体之间关系复杂，只有明确各方权、责、义以及各层次医疗保障水平，才能明确各层次保障关系[35]；如果界定不清，将影响多层次医疗保障体系的构建，限制制度的发展空间。医疗保障立法做到制度合理衔接、厘清内部职能模块之间的边界、严密立法逻辑，则可以防止出现单行立法、各自为政、重复立法、浪费立法资源的弊端，最大限度地将各医疗保障制度整合利用起来，全面推动多层次医疗保障体系的构建，推进科学、系统、完备的医疗保障法律体系的形成，促进医疗保障事业健康发展。

医疗保障事关全民福祉，健全高质量多层次医疗保障体系，实现医疗保障法治建设高质量发展，要提高立法技术，完善《医疗保障法》章节的结构安排，尽量做到内部逻辑结构的统一；同时也要调整立法定位，避免直接将现有的关于医疗保障制度的法律规定拼凑成一部新的法律——这样只会导致整部法律的拼凑痕迹严重且无较强的现实指导意义，浪费立法资源。《医疗保障法》要选择合适的立法路径，如果出现重复立法、成本过高或浪费资源的现象，则其路径选择的正当性难以证成[36]。因此这部《医疗保障法》的编纂思路应当是进行整合式立法，实现各项不同法律性质的医疗保障制度之间的区分和衔接，以及各医疗保障职能部门间的分工协作，推动健全高质量多层次医疗保障体系，以实现医疗保障制度建设的高质量发展的目标。但同时，《医疗保障法》的基本法定位决定了其不可能穷尽医疗保障制度的各类结构性特征，因此在该法颁布之后，需要尽快完善相关配套法律法规——一方面需要修订现有法律法规中与该法不一致的条款，另一方面也需要制定新的法律法规，依据该法确定的基本原则细化相关的制度。

五、结语

《医疗保障法》的编纂是完善医疗保障法律体系，推动医疗保障制度高质量发展的重要路径。《医疗保障法》建立在现行医疗保障制度相关立法基础之上，各制度间法律性质的差异决定了其编纂绝不是现行立法的简单堆砌。《医疗保障法》的制定涉及对医疗保障一般理论的提炼以及现行医疗保障制度的整理，进行立法整合要明确其功能定位，选择合适的立法路径，从而明确各方主体的权利义务以及各层次医疗保障水平、各层次保障关系，同时增强现有立法之间的协调性，实现制度间的合理衔接和协同发展，推助医疗保障制度体系化建设和高质量发展。

一部制度安排合理的《医疗保障法》是推进中国特色社会主义法律体系创新发展的内在要求，也将成为医疗保障制度改革的坚实基础，为人民群众带来更多的获得感、幸福感。做好《医疗保障法》立法工作，能够促进我国医疗保障法律制度科学系统地发展，能够使医疗保障行政部门、医保经办机构、市场主体与参保人更好地理解和适用医疗保障法律，明确医疗保障法律规范体系内部、与其他相关领域的法律法规之间的逻辑关系，切实解决医疗保障法律实践中的具体问题。

注释

①《“十四五”全民医疗保障规划》（十一）改革完善医药价格形成机制：推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

②《“十四五”全民医疗保障规划》（十二）加快健全基金监管体制机制：适应医疗保障管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依规依纪依法严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。