尺骨撞击综合征法医学鉴定1例

李绪周

上海交通大学医学院附属瑞金医院舟山分院司法鉴定所，浙江 舟山 316000

一、案例

（一）简要案情

林某，男，59岁，平素体健，伤前长期在渔船上从事捕鱼工作。2020年6月3日在船上工作时被钢板割伤右腕部。伤后住院治疗，诊断为：右腕部切割伤，右桡侧腕屈肌腱开放性断裂。2020年12月18日再次住院，诊断为：右尺骨撞击综合征，右腕TFCC（三角纤维软骨复合体）损伤，右月骨及三角骨缺血性坏死。2021年12月17日林某委托本机构对其二次住院期间诊断的右尺骨撞击综合征（右腕TFCC损伤、右月骨及三角骨缺血性坏死）与2020年6月3日船上外伤的因果关系进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

2020年6月3日林某于某医院住院病历记录如下。主诉：外伤致右腕部疼痛、出血2小时。查体：右腕关节桡掌侧见长约3cm横形创口，创缘平整，有少许渗血，稍肿胀，局部压痛，右腕关节屈曲受限，指端血运正常。当日摄右腕部X线片示：右腕各组成骨密度未见明显异常，右尺骨阳性变异，以Gelberman等的平行线法测量尺骨头高于桡骨乙状切迹3.5mm（如图1）。治疗：当日行右腕部清创+桡侧腕屈肌腱修补术，术中见右桡侧腕屈肌腱断裂，正中神经及桡动脉未见损伤。术后诊断：右腕部切割伤，右桡侧腕屈肌腱断裂。

图1 2020年6月3日右腕冠状位X线片

2020年12月15日林某右腕部MRI片示：右尺骨阳性变异，右尺骨头桡侧及茎突、月骨、三角骨见长T1长T2信号影，考虑缺血性坏死；右腕TFCC尺侧撕裂，右腕关节积液（如图2）。

图2 2020年12月15日右腕冠状位MRI片

2020年12月18日林某于某医院住院记录如下。主诉：右腕部疼痛不适6个月余。查体：右腕部轻微肿胀，腕背正中及尺侧鼻咽窝处压痛明显，尺偏时疼痛加重，研磨试验阳性。初步诊断：右尺骨撞击综合征，右腕TFCC损伤，右月骨及三角骨缺血性坏死。治疗：2020年12月21日行关节镜下右腕滑膜淤血清理+TFCC损伤缝合+右尺骨截骨短缩内固定术，术中见右腕关节腔内滑膜组织水肿、充血，TFCC尺侧缘撕裂，月骨软骨面大片剥脱。

2021年9月20日林某住院拆除右尺骨内固定。

2021年11月23日林某右腕部X线片示：右尺骨截骨短缩术后，尺骨头与桡骨乙状切迹齐平，月骨中部见梭形低密度影，余右腕组成骨密度尚均匀（如图3）。

图3 2021年11月23日右腕冠状位X线片

同日MRI片示：右腕各组成骨信号尚可，TFCC尺侧仍撕裂，腕关节积液（如图4）。

图4 2021年11月23日右腕冠状位MRI片

（三）法医学检验

2021年12月17日对林某进行法医学检查。体格检查：神志清，精神可，查体合作；右前臂中上段背侧至右腕部尺侧见纵行长14cm手术瘢痕，右腕部内侧见横行长2cm皮肤瘢痕，均已愈合，右腕尺偏时轻度疼痛，右腕关节活动部分受限：掌屈50°，背屈45°，尺屈30°，桡屈10°（健侧分别为60°，65°，35°，15°）；四肢余关节活动正常，肌力5级。

（四）鉴定意见

被鉴定人林某右尺骨撞击综合征、右腕TFCC损伤、右月骨及尺骨缺血性坏死为2020年6月3日船上外伤与其自身因素（右尺骨阳性变异）共同导致，2020年6月3日船上外伤为主要作用，自身因素为次要作用。

二、讨论

（一）关于尺骨撞击综合征

尺骨撞击综合征又称尺腕撞击综合征、尺腕毗邻综合征，是由于腕部尺侧负载过重，引起尺骨头、三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）、月骨及三角骨发生慢性撞击，使得尺侧腕部结构的血供和滑液营养障碍，最终造成尺腕关节退变（月骨和三角骨缺血坏死、韧带及TFCC损伤），导致尺侧腕部疼痛及功能障碍的一组综合征。在早期骨密度和形态尚未出现变化时，X线和CT检查难以发现异常，但MRI对骨髓的水肿、变性、坏死比较敏感，早期即可在通过MRI反映出骨髓水肿，亦可以发现TFCC损伤［1-2］。

（二）关于尺骨阳性变异

尺腕关节约承载整个腕部应力负荷的20%，当尺骨阳性变异（即尺骨头高于桡骨乙状切迹）时，尺腕关节的应力负荷增加［1］，运动时尺骨头与月骨更易发生撞击形成桥连状态而产生持久性压迫，从而使腕尺侧软组织的血供发生障碍，TFCC易于磨损，腕尺侧的骨质及软组织更易退变，当尺骨阳性变异＞2mm，尺骨远端会进而压迫三角骨，同时引起月骨和三角骨局限性坏死。由于尺骨阳性变异引起的骨坏死是可逆的，当变异被纠正后骨坏死还可以转化为正常骨结构［3］。

（三）法医学鉴定

在鉴定实践中，尺骨撞击综合征多由尺骨阳性变异、TFCC发育薄弱或变性、慢性劳损等自身退变因素导致，但任何可引起尺侧腕部压力增加的因素均会对其发展变化产生影响，法医学鉴定中应注意分析外伤对腕部受力平衡性的影响、自身退变的程度及外伤介入时尺骨撞击综合征的发展阶段，进而明确其因果关系。

在本案例的法医学鉴定中，可以得出：第一，根据确证的右腕部外伤史，结合临床查体及术中所见，并排除自身相关疾病，可认定其右桡侧腕屈肌腱断裂与2020年6月3日船上外伤存在完全因果关系。桡侧腕屈肌作用为屈肘、屈腕和使腕外展（桡偏）［4］，当桡侧腕屈肌损伤后，腕关节放松状态下掌屈及桡偏力量减弱，使腕关节处于背伸尺偏状态，持续对尺侧腕部结构形成压迫；第二，外伤当日X线片见右尺骨阳性变异，可确认其右腕本次外伤前存在可引起尺骨撞击综合征的自身退变，虽未行MRI检查，无法明确是否已存在尺骨撞击综合征，但X线片见骨密度无异常，可间接说明其右腕尺骨撞击综合征尚未出现或尚处于早期阶段，同时捕鱼为需要频繁使用腕关节且力量需求较大的工作，而被鉴定人至本次外伤前长期从事该项工作，可进一步佐证其右腕部退变程度较轻，尚不足以影响其腕关节日常活动功能；第三，半年后MRI所提示的右腕部组织结构的损伤、变性的程度及位置符合右腕尺侧慢性撞击/压迫所致退行性改变表现。综上，根据伤病关系处理原则，结合其外伤与右腕初始退变的程度，以及尺骨撞击综合征的发展、变化规律，分析认为其右尺骨撞击综合征（右腕TFCC损伤、右月骨及三角骨缺血性坏死）应系2020年6月3日船上外伤致右桡侧腕屈肌腱断裂后，右腕关节较长时间处于尺偏状态，在其右尺骨阳性变异的基础上，进一步增加右腕尺侧所受压力及受压时间所共同导致的后果，2020年6月3日船上外伤为主要作用，自身因素（右尺骨阳性变异）为次要作用。