母乳喂养与儿童肥胖的定性循证研究

2023-02-08高力敏高树强杨丽君

中国妇幼健康研究 2023年1期

高力敏，高树强，杨丽君，崔红

(首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050)

母乳是婴幼儿最自然、安全、完整、理想的天然食物。母乳喂养对儿童健康具有积极的近期和远期作用，母乳喂养不仅有利于感觉和认知的发育，还可增强免疫力、减少新生儿和婴幼儿感染及过敏性疾病的发生，最终降低儿童死亡率。母乳喂养对儿童肥胖也有一定的影响。既往研究表明母乳喂养可以降低儿童肥胖的发生危险[1]。但目前关于母乳喂养与儿童肥胖之间的关系结论不一致，尚未完全形成共识，需要进一步的研究探讨。本文拟通过检索国内外相关文献进行循证，综合评价分析母乳喂养与儿童超重、肥胖之间的关系。

1资料与方法

1.1文献检索

检索时间限定为1998年1月至2020年12月，语种设定为中文和英文。以儿童、肥胖、超重、母乳喂养、纯母乳喂养、混合喂养、体质量指数、人工喂养、婴幼儿、学龄儿童为检索词，在中国生物医学文献服务系统和中国知网数据库检索文献。以(breast* or exclusive breastfeeding)，(formula feeding)，(infants)，(child*)，(overweight or obesity)，(BMI)为检索词在PubMed、Embase、Medline、Cochrane上检索文献。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

以人为研究对象，基于人群的研究方法，包括一手研究证据，如横断面研究、队列研究、病例对照研究等；也包括非一手研究证据，如系统综述。

1.2.2排除标准

摘要和标题中不含有关键词的文献；明显不符合纳入标准的文献；已有系统评价之前的相关文献；重复发表的数据(取资料最完整的)；无法获得全文的文献。

1.3检索结果

最终共筛选出168篇文献，本文将9篇文献作为研究的主要证据，其中中文0篇，英文9篇。

1.4文献的处理方法

指定文献信息摘录表，①基本信息：作者、发表年份、文献类型、研究方法、研究例数、研究人群的年龄、研究人群的国家地区；②研究结果信息：研究结果、研究结论。

1.5质量控制

由2名评价员独立进行数据库检索和文献信息的提取，并进行价差比对，产生意见分歧时由第三方作者进一步确定信息。

2结果

2.1文献基本信息

本次检索到与辅食添加和儿童肥胖有关的文献共3 991篇，中文673篇，英文3 318篇。根据纳入和排除标准，排除质量低下、重复的文献，筛选出168篇文献纳入研究，中文16篇，英文152篇。选取最具有代表性、最新进展的9篇文献作为本次研究的主要证据，均为英文文献；其中5篇为系统综述，3篇为队列研究，1篇为横断面研究，见表1。相关检索流程见图1，相关检索词及文献检索情况见表2。

表1 纳入9篇研究文献的相关信息Table 1 Relevant information of including literatures

表2 母乳喂养和儿童肥胖的检索情况(n)Table 2 Retrieval information of breastfeeding and childhood obesity(n)

图1 文献检索流程Fig.1 Flow diagram of retrieval literature

2.2母乳喂养大于4个月可减少儿童肥胖的发生风险

在采用的5篇系统性综述中，有3篇通过Meta分析证实母乳喂养大于4个月可减少儿童期肥胖和超重的发生风险；有1篇系统性综述也证实母乳喂养大于4个月可减少幼儿期肥胖的发生风险；其中有1篇系统性综述对相关的系统性综述做了评价，同样证实母乳喂养可减轻儿童发生肥胖的风险。有2篇大样本队列研究也证实母乳喂养大于4个月可减少儿童肥胖的发生风险；2021年最新的有1篇文献也证实母乳喂养大于12个月可逆转婴儿期由于食糖过量引起的体重快速增长[6]。

综合研究结果显示，母乳喂养大于4个月可降低儿童期肥胖和超重的发生风险，并且母乳喂养时间越长，其降低儿童肥胖发生风险的效果越明显。

2.3纯母乳喂养对降低儿童肥胖发生风险的效果显著优于混合喂养

有Meta分析结果显示，与混合喂养相比，纯母乳喂养对降低儿童肥胖的发生效果更加显著，且母乳喂养的时间与降低儿童肥胖发生率呈剂量效应关系[4]。大样本队列研究也显示，与混合喂养相比，纯母乳喂养降低了儿童肥胖发生的风险[9]。

3讨论

3.1母乳喂养可降低儿童肥胖的发生风险

由于生活水平的提高和人们生活方式的改变，肥胖已成为全球关注的问题，而儿童肥胖的发生率也逐年升高，已成为影响儿童身心健康的主要危险因素。上世纪80年代，人们已开始关注母乳喂养对儿童肥胖的影响。1981年Kramer通过病例对照研究排除混杂因素后证实母乳喂养可减少儿童肥胖的发生风险，其作用强度随母乳喂养时间延长而略有增加[10]。但由于混杂因素较多，且高质量的随机对照研究难以实施，观察性研究不能完全排除混杂因素，使得近几十年来对于母乳喂养与肥胖的相关性存在众多争议。但大量研究证实纯母乳喂养对儿童肥胖的发生率有一定的影响，尤其是对学龄前及学龄儿童。2012年的1篇Meta分析结果显示，与非母乳喂养相比，母乳喂养的儿童肥胖发生率降低了15%[5]。2013年日本对全国的学龄儿童进行横断面观察性研究显示，母乳喂养可降低学龄儿童肥胖的发生率[11]。2014年我国天津医科大学闫静等对17个观察性研究共226 508样本进行Meta分析，其中包含12个国家地区，结果证实母乳喂养不仅有利于降低儿童肥胖的发生率，且母乳喂养的时间与降低儿童肥胖发生率呈剂量效应关系[4]。2014年我国浙江大学对东南地区97 424儿童的一个大样本前瞻队列研究发现，与纯母乳喂养小于1个月的儿童相比，纯母乳喂养3～5个月可降低儿童肥胖率13%，而纯母乳喂养大于6个月可降低27%；其观察的儿童年龄截止到4～5岁[12]。2014年巴西的病例对照研究再次证实母乳喂养大于6个月可降低儿童肥胖发生的风险[13]。2015年的一项Meta分析也证实母乳喂养可使儿童肥胖率降低13%，并可降低2型糖尿病的发生率[3]。近几年来，瑞典、美国、英国、德国、荷兰和加拿大等国家地区的大样本观察性研究均证实母乳喂养与儿童肥胖的发生率呈负相关[7-9,14-16]。有系统性综述对现有的综述进行了质量评价和分析，结果显示母乳喂养可降低儿童超重和肥胖的发生率，并且高质量的研究结果显示母乳喂养可降低13%的儿童肥胖率[2]。目前研究显示，母乳喂养对儿童肥胖的关系还与性别有关，与女孩相比，男孩的母乳喂养与儿童肥胖发生率相关性更加显著[16-18]。2021年的研究再次证实母乳喂养大于12个月可逆转由于食糖引起的婴儿快速体重增长[6]。

3.2母乳喂养减轻儿童肥胖的作用机制

母乳营养均衡、易于吸收，母乳中的活性成分瘦素、脂联素、胰岛素、皮质醇对婴儿能量代谢均有一定的影响[19-20]。母乳喂养可使儿童养成健康的饮食习惯[21]。母亲亲喂可使婴儿在喂养时形成负反馈，避免过度喂养[19]。

各个国家地区大样本的研究和系统综述均证实母乳喂养可在一定程度上降低儿童肥胖的发生率，但也受诸多因素的影响。其一，母乳喂养的时间：研究证实母乳喂养大于4个月可降低儿童肥胖的发生率，且母乳喂养的时间与降低儿童肥胖发生率呈剂量效应关系[4]。其二，母乳喂养的方式：有的是纯母乳喂养，有的是混合喂养；研究显示，与混合喂养相比，纯母乳喂养对儿童肥胖的影响更加明显[12]。其三，观察对象的年龄：2020年的1篇Meta分析证实，母乳喂养可明显降低2～6岁学龄前儿童肥胖的发生率，并且母乳喂养时间大于6个月[1]。所以建议纯母乳喂养大于6个月，并尽早开奶，按需哺乳，坚持亲喂。

近年来对母乳喂养减轻儿童肥胖的机制进行了大量的研究，可能与以下三方面有关：第一，母乳喂养更有利于婴幼儿养成健康的饮食习惯，更倾向于食用水果、蔬菜类低能量的食物[22]；第二，母乳可影响脂肪和肥胖基因的表达，通过表观遗传学调节生长曲线，从而降低儿童肥胖[23]；第三，母乳中的一些成分可降低BMI，如低聚糖[24]。