提高工伤医疗管理效能的路径创新——基于贵州省的实践

■文／王红霞 王梅

职工因工作遭受事故伤害或患职业病时，由工伤保险为其提供医疗服务保障，是工伤保险制度的一项重要内容。2007 年，劳动和社会保障部等3 部门联合下发《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》，明确工伤保险实行协议医疗服务方式，并就加强工伤保险医疗服务协议管理工作进行了部署。2021 年年底，人力资源和社会保障部印发《关于进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知》，为进一步做好协议管理工作指明了方向。多年来，贵州省不断推动工伤保险医疗服务协议管理发展，探索协议管理的有效途径。

现状及困难

医疗保险业务从人社系统分离后，工伤保险协议管理工作出现以下问题：

干部队伍人手不足。工伤医疗审核要求从业者具备较强的专业技术能力，一般经办人员很难判断是否存在过度医疗等问题。医疗保险业务从人社系统分离后，大量医疗技术专业人员划转到医疗保障部门，人社系统具有医疗专业技术的经办人才,尤其是工伤医疗专业的审核人员大幅减少。据统计，贵州省有90%以上社保经办机构的工伤保险业务人均服务比 （经办干部人数/参保人数）超1：21000，经办力量薄弱。

管理服务手段不足。因工伤的发生具有偶然性且体量小，近年来，贵州省内的工伤保险经办机构对协议医疗机构的话语权变弱，对协议医院的制约力度减弱，推进联网结算等信息化建设也面临重重困难。

基金监管难度大。由于工伤职工本人不承担医疗费用，部分医疗机构和医生存在诱导工伤职工追求过量、过高医疗服务的行为，大处方、高档药、小伤大养等过度医疗问题屡禁不止。过度医疗不仅不能提升职工的治疗效果，更严重浪费了医疗资源，导致工伤保险基金面临医疗费用过快增长的挑战。

在强化工伤协议管理过程中，如何选择适合的工伤医疗服务机构、如何建立对协议机构的约束机制、如何遏制工伤医疗费用的不合理支出等，是工伤医疗协议管理工作亟需解决的问题。

实践探索

贵州省于2014 年7 月开始实施工伤保险省级统筹。近年来，随着工伤保险参保范围的不断扩大，全省参保人数持续增加，工伤医疗待遇支出也在逐年增长，贵州全省工伤保险基金的支付压力持续增大。特别是从2018 年阶段性降费到2022 年减、免、缓政策的落实，全省基金可支付月数下降较快。加强工伤医疗协议管理，合理控制工伤医疗费用快速增长变得刻不容缓。为此，贵州省做出了一些有益的探索和尝试。

统一标准管理。一是统一制定服务协议文本，全省统一印发，各市（州）、县分级签订并落实协议管理。二是统一出台协议机构考核办法，全省各级经办机构在检查考核中有据可依，执行统一标准。三是统一全省工伤医疗“三目录”，工伤保险目录库与医疗保险目录库实时保持一致，统一维护，各地执行统一标准结算，目前全省工伤保险目录库共有181 万条目录。四是统一工伤待遇审核规则，对各地集中反映的审核疑难问题及时召开专家会议并进行明确，统一把握审核标准尺度。针对康复、中医特色治疗、物理治疗等费用管理的疑难问题，与医疗机构沟通达成共识后及时修改和调整协议文本，用制度、协议加强管理。

加强考核检查。按照省级统筹、分级管理的原则，全省形成常态化统一（三级）考核制度，并建立相应考核评价机制。各市（州）、县常态化对所辖协议机构进行检查考核；市级定期、不定期对县级协议机构进行抽查；省社保局负责组织全省考核小组，在各地检查的基础上进行考核抽查。

此外，从2021 年起，借鉴医疗保险“飞行检查”的经验，省级社保部门采取购买第三方服务的方式，对部分市（州）工伤协议机构管理情况进行实地抽检。这种方式一方面加强了对协议机构的考核力度，另一方面也督促了各级经办机构变被动管理为主动作为。例如，有的地区建立工伤医疗专家库；有的地区强化与医保部门的联动机制，聘请医保审核专家参与检查；有的地区则整合资源，集中审核力量开展检查，均取得良好的效果。

推进社医合作。2021 年，贵州省社保局与省医保局签订了《建立信息共享和工作协作机制的合作备忘录》。一是建立信息共享机制，共享医疗保险“三目录”，及时更新维护全省工伤医疗“三目录”信息；共享全省医保专家库、医保医生库等信息，便于工伤医疗管理；共享医疗保险智能审核信息，提高工伤医疗审核效率。二是开展协议医疗机构联网结算协作。工伤保险、医疗保险联网结算共享网络通道、前端支付系统和接口规范，全面铺开工伤保险联网结算工作。三是明确工伤职工伤病同治的费用处理和结算协作。四是开展协议医疗机构的协同管理，联合开展协议医疗机构的年度考核和专项检查工作等，着力提高工伤医疗管理服务效能。

完善联网结算。以与协议机构约定工伤认定结论下达前工伤职工住院医疗费用可挂账60 天为切入口，推进工伤职工医疗费用实现联网即时结算，全力解决参保单位和工伤职工资金垫付压力大、医疗费用报销手续繁琐的难题，目前全省协议机构联网结算率达96%以上。全面实现省内异地就医联网结算，工伤职工异地就医无需回参保地报销，直接在就医地即可结算，社保经办机构也无需与参保地进行清算，彻底打通了工伤医疗为民服务的“最后一公里”。

改革支付方式。通过系统调研、数据筛查、专家论证和与协议机构谈判磋商，贵州省制定了骨折、周围神经损伤、手外伤、关节软组织挫伤4 个病种的康复入院标准、康复时间标准、按床日结算支付标准等，并在省级康复协议机构进行试点。通过推动“按项目付费”到“按病种付费”的支付方式改革，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，进一步完善工伤保险与医疗机构的沟通谈判机制，引导协议机构合理配置医疗资源，用最优化的方式提供合理的医疗服务。

强化队伍建设。为了改变经办机构医疗审核力量薄弱的状况，定期举办工伤医疗审核费用培训班，邀请医保审核专家、专业人士进行辅导。同时，在日常的检查考核中，采取“在检中学、在学中训、在训中检”的模式，不断提升自身队伍的专业审核能力。探索建立省级工伤医疗费审核专家库，让专家参与工伤医疗（康复）服务举报投诉专项督查、工伤医疗（康复）费用报销结算争议病案会审、协议机构履行协议情况年度综合考评等工作。

通过一系列举措的推进实施，贵州省工伤医疗协议管理工作取得了明显的成效：工伤医疗费用控费效果明显；工伤保险基金的保障能力逐步增强，基金可支付月数上升；参保单位和职工满意度提高。

对策和建议

基于贵州省工伤医疗管理的实践，笔者认为，当前做好工伤医疗管理工作，各地应以推进工伤保险省级统筹为契机，强化系统观念，加强顶层设计，进一步提高工伤保险基金管理质量和经办管理服务效能。

全面加强工伤医疗服务协议管理。按照布局合理、方便就医的原则，兼顾经办机构管理能力，科学选择和签订协议机构。根据省级统筹的管理要求，制定全省统一的协议管理办法和协议文本，进一步细化和完善服务协议内容，做好工伤医疗“三目录”数据维护、工伤医疗费用审核等基础性工作，强化对协议机构的监督考核，建立健全协议机构的准入和退出机制。

大力推进信息系统建设。加快省级集中的业务一体化信息系统建设，建立统一的经办流程，横向实现工伤认定部门、劳动能力鉴定部门、经办业务部门和医疗协议机构信息共享及时、业务流转畅通；纵向实现省、市、县3 级业务协同管理。推进工伤医疗联网结算和异地就医，减少手工报销风险。探索建立多部门信息共享机制，实现部门间业务互通和协同监管。推进信息化监管工作，加快建立完善工伤医疗服务智能监控系统，切实推动从事后监管逐步向事前、事中和事后全流程监管转变。完善数据统计分析，及时调整管理方向和内容。

深入开展工伤医疗管理部门协作。加强与卫健、医保和协议机构的沟通协商，建立健全工伤医疗管理的部门协作机制，推动信息系统的共享互换，深入开展“三目录”动态维护、医疗费用结算、协议机构监督考核、医疗专家库等方面的协同合作，确保工伤医疗服务规范有序、基金监管有力高效。

全力提高经办服务能力。推动社保经办机构数字化转型，提高内部控制能力。在推进工伤保险省级统筹的同时，注重建立与省级统筹层次相匹配的经办队伍，逐步提高经办能力。全面深化改革，探索建立“行政、经办机构主导，第三方力量参与”的工伤医疗服务监管模式，提升基金运行和监管的专业化、精准化水平。

探索开展工伤医疗支付方式改革。支付方式的改革已经成为当前我国医疗卫生体制改革的关键环节，实践证明，单一的按项目付费的方式难以对工伤医疗费用的快速增长起到良好的控制作用，工伤保险也应在医疗保险支付方式改革的基础上，结合工伤的特点，稳妥、有序、规范地探索推进支付方式改革，倒逼医疗机构强化业务能力和水平，提高工伤保险基金的使用效率，增强工伤职工的医疗获得感。■