内镜下改良硬化剂注射联合套扎治疗Ⅲ度内痔出血合并肝硬化的分析

丁之昊,徐华兵,宣 佶,张敏芬,仇玉平,张鹏举,汪芳裕

肝硬化合并内痔出血行内痔切除术会有进一步出血的风险,保守治疗效果较差。本文报道1例Ⅲ度内痔出血合并肝硬化的患者行改良后的内镜下硬化剂联合套扎治疗,术后内痔症状明显改善,无出血等相关并发症,现报道如下。

1 病例资料

患者男性,74岁,汉族,因“大便有肿物脱出、出血5年,加重5 d”入院。2017年无明显诱因下出现大便时有肿块脱出,需用手还纳;排便带血,为黄色成形便表面覆盖鲜红色鲜血;偶有排便时肛门口疼痛感;偶有肛门瘙痒,肛周分泌物,平素大便不畅。于2019年行内镜下内痔套扎治疗后,未见明显好转。于普通外科门诊咨询,建议保守治疗。本次入院5 d前症状加重。无发热、头晕、乏力,无尿频、尿急、尿痛。既往患者于2012年诊断“自身免疫性肝病”,长期服用熊去氧胆酸及水飞蓟宾等药物;2018年10月行“食管胃底静脉曲张套扎术”;有“多发性腔隙性脑梗塞”9年,长期服用尼麦角林。有高血压病史9年余,最高为140/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),现不服药。2016至2019年多次行胃肠多发息肉切除。有前列腺癌手术史。

1.1体格检查体温36.5 ℃,脉搏75次/min,呼吸18次/min,血压142/81 mmHg。发育正常,神志清楚,全身皮肤黏膜无黄染、紫癜,各浅表淋巴结未及肿大。心肺查体未见明显异常。腹部平软,无压痛、反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未及。双下肢无水肿。直肠指检:可见外痔脱垂,指诊时可触及柔软小肿物,指套无血染,触诊时无疼痛。

1.2辅助检查入院后完善相关检验检查。凝血酶原时间18.30 s、部分凝血活酶活化时间32.90 s、纤维蛋白原1.81 g/L,均未在正常范围内。红细胞计数、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、总胆红素、间接胆红素、谷草转氨酶、总蛋白、清蛋白、清蛋白与球蛋白比值、肾功能、电解质、甲胎蛋白、癌胚抗原、前列腺特异性抗原均在正常范围内。腹部CT示:①前列腺癌术后;②腰5-骶1左侧神经根走形区椭圆形稍低密度影;③肝硬化,肝内多发囊肿可能;④两肺少许点状钙化影,两肺下叶陈旧性病灶或慢性炎症可能;⑤膀胱壁局部显示略厚,纵隔内及两腋下多发小淋巴结;⑥两侧部分肋骨局部密度不均、增高;⑦左侧股骨颈疝窝可能;⑧所示椎体骨质增生,部分密度欠均。ECT示:“前列腺癌术后”,右侧第3前肋、第9后肋局部放射性摄取增高。查血:直接胆红素为7.3 μmol/L(正常为0～6.8 μmol/L),谷丙转氨酶为9 U/L(正常为10～49 U/L),球蛋白为19.8 g/L(正常为20～35 g/L)。

1.3临床诊疗术前准备好MBL-6-F套扎器和泡沫硬化剂备用。用3%聚多卡醇2 mL、等渗盐水、空气制成泡沫硬化剂。嘱患者左侧卧位,双髋及双膝屈曲。用石蜡油润滑肛门后慢慢放入EG-600WR型号胃镜,使用LPRA肛门定位法见肛门左侧、右侧、前侧均有内痔形成,倒镜下操作。先将针长4 mm的注射针、20 mL注射器(等渗盐水)、20 mL注射器(泡沫硬化剂)预置于“Y型止逆阀三通”上,将注射针于痔核处斜行进针,轻推少量等渗盐水将黏膜抬举后,顺势注入泡沫硬化剂,共分3点分别注射泡沫硬化剂2mL,退针针点无出血,退出胃镜。给胃镜装上套扎器,再次放入患者肛门,倒镜后于痔核上极黏膜分3点套扎。

患者术后卧床,流质饮食。术后24 h一般情况良好,未出现便血、肛门疼痛、畏寒、发热、腹痛、腹泻等症状。术后第2天安排出院。术后12周电话随访,内痔症状明显好转,无大便带血症状;排便时肛门口偶有肿物脱出,可自行复位;无排便时肛门口疼痛感、肛门瘙痒及肛周分泌物;排便通畅,患者对此次治疗结果满意。

2 病例讨论

普通外科张鹏举主治医师:对于肝硬化的患者,由于门静脉压力升高及肝功能损伤,并且常合并有凝血功能异常,易引起肝硬化并发内痔大出血等危险情况[1]。外科常用的手术如外剥内扎术、痔上黏膜环切术后出血风险较高,术后恢复较慢。故内镜治疗可作为选择。

消化内科徐华兵主治医师:国外有专家对内镜下硬化剂注射和内镜下套扎治疗肝硬化合并内痔出血的患者进行临床比较,发现均有效,内镜下套扎治疗的满意度更高[2]。国内指南指出,内镜下治疗对内痔合并凝血功能障碍的患者安全有效[3]。本例患者有内痔合并自身免疫性肝硬化、前列腺癌术后,在接受治疗后内痔症状明显改善,且满意度高,这足以肯定内镜下硬化剂注射联合套扎治疗的疗效。

消化内科宣佶副主任医师:硬化剂注射治疗和橡皮筋套扎治疗是2种常用的治疗内痔的方法,经过长期的临床研究,均被证实有效。硬化剂注射是将硬化剂注射入齿状线以上的痔核处黏膜,从而产生无菌性炎症,导致黏膜纤维增生使得肛垫上提;同时损伤黏膜及痔血管团,进而使得痔血管团萎缩,从而达到痔症状消除的目的[4]。套扎将橡皮筋套于痔上极的黏膜,可使肛垫上提至正常位置,同时通过材料的紧缩来减少痔疮的血供,导致坏死、溃疡、瘢痕的形成,从而使松弛、下移的肛垫固定在直肠壁上,达到治疗的结果[5]。随着技术的发展,研究者逐渐在内镜下进行操作并将2种方法结合起来,先针对痔核处黏膜注射硬化剂,再用橡皮筋套于痔上极的黏膜将痔疮组织进行提拉,同时硬化剂可固化基底,降低橡皮筋脱落的可能[6]。国外有学者将硬化剂治疗,套扎治疗以及硬化剂联合套扎治疗3种治疗方法进行临床观察比较,结果发现硬化剂联合套扎治疗效果比单独2种治疗方式效果更好,但术后肛门不适的相对较多[7]。也有文献指出硬化剂联合套扎治疗痔疮的长期疗效佳,且需要再次外科手术切除的比例小[8]。上海新华医院最新的一项研究发现内镜下硬化剂注射联合套扎治疗可提高长期有效率,并可改善术后肛周不适[9]。

消化内科汪芳裕主任医师:内镜下硬化剂注射联合套扎治疗应遵循硬化剂和套扎独立治疗的操作原则:硬化剂注射位置及套扎位置均应避开齿状线,在齿状线以上操作;硬化剂注射及套扎均应避免单次过度治疗,如必要可重复治疗,以减少并发症的发生[3]。指南中指出内镜下硬化剂注射倾向于治疗有出血倾向的内痔,内镜下套扎倾向于治疗有脱垂治疗的内痔[3]。故可认为内镜下两者联合治疗可针对内痔出血合并脱垂的患者,治疗效果更佳[7-9]。

本案例使用改良硬化剂注射法,利用“Y型止逆阀三通”,先用等渗盐水将痔核黏膜下隆起,形成水垫,再瞬时注射硬化剂。相比以往的内镜下硬化剂注射治疗,该方法可使硬化剂注射只进入黏膜下层,防止扎入过浅溢出泡沫硬化剂影响视野;也可防止扎入过深而注入肌层形成肛周脓肿。使用“Y型止逆阀三通”可使流程简化,一步即可完成操作,减少出血、肛周脓肿等并发症发生的风险。使用胃镜在倒镜下进行相关操作可拓展视野范围,操作更加灵活。同时,采用LPRA肛门定位法进行内痔的快速定位,发现肛门左侧、右侧、前侧均有内痔形成,这有助于对内痔进行简洁有效的内镜下描述,方便操作[10]。本中心实际操作体验使用双腔胃镜(型号GIF-2TQ260M)进行硬化剂联合套扎治疗,因双腔胃镜视角更大,且联合治疗更方便而具有一定优势。