黄传兵辨治强直性脊柱炎经验

程丽丽,尚双双,戈 扬,汤忠富,徐昌萍,李 明

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种可侵及全身关节的慢性进行性炎症性疾病,尤以侵犯脊柱关节、骶髂关节及髋关节为主,临床表现以葡萄膜炎、腰臀部疼痛、脊柱僵直为主。AS多发于中青年男性,可因脊柱强直而致残,严重影响患者生活质量［1］。目前,临床主要使用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、抗风湿药、生物制剂联合治疗,但长期应用价格昂贵、不良反应明显,且疗效欠佳［2］。黄传兵主任医师系江淮名医、安徽省名中医,从事中医临床近30载,临证经验丰富,擅长治疗各种风湿疑难杂症。现将其治疗AS的经验总结如下。

1 AS病机以肾督亏虚为本、风寒湿热瘀阻为标

AS可归属于中医学“大偻”“腰痛”“肾痹”“督痹”等范畴,晚期患者因出现脊柱强直或脊背弯曲而被冠以“龟背”,或被描述为“尻以代踵,脊以代头”之象［3］。黄传兵认为,AS的发病总以肾督亏虚为本、风寒湿热瘀阻为标,病位主要在肾督,亦关系到肝脾。《素问·脉要精微论》指出:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”《医学心悟》曰:“凡腰痛,有风、有寒、有湿、有热、有瘀血、有气滞、有痰饮,皆标也;肾虚其本也。”以上说明肾虚是AS的根本病机［4］。《素问·骨空论》言:“督脉者……贯脊属肾。夹脊抵腰中,入循膂络肾……督脉为病,脊强反折。”《难经》曰:“督之为病,脊强而厥。”督脉为“阳脉之海”,行于脊里,督脉通则百脉通,若督脉为病,则脊柱失于濡养,发为脊强、腰痛等症状［5］。本病系先天禀赋不足或后天失养,肾督亏虚则卫外不固,风寒湿热之邪侵袭,盘踞经脉,邪留不去则骨节疼痛反复;而脾胃为气血生化之源,脾胃失养则气血亏虚,久则气血运行不畅,痰瘀蕴结;肝主筋,肝血亏虚则筋脉失养,风寒湿热之邪痹阻筋脉,久则入骨脊髓,终至龟背颈僵畸形等。

2 治疗AS的经验

2.1 分期论治

2.1.1 急性期治以祛邪通络,佐以扶正 急性期患者多见腰骶部或脊背部疼痛僵硬,以夜间疼痛明显,伴不同程度的活动受限,甚至出现其他外周关节的肿胀、疼痛等,伴或不伴炎症指标明显升高。黄传兵认为,该期患者肾督亏虚,卫外不固,风寒、湿热之邪侵入腠理,痹阻腰脊,不通则痛,久则致瘀,加重疼痛。因此,其认为AS主要有肾虚湿热型、肾虚督寒型、肾虚血瘀型,急性期治疗应以祛邪通络为主,佐以扶正。①肾虚湿热型。因湿热之邪偏盛,患者除腰骶部疼痛外,还出现发热、口干口苦、关节红肿热痛、小便黄赤、舌红苔黄腻、脉滑数等症。治以清热祛湿通络,兼以补肾强脊,多选用黄柏、生薏苡仁、苦参、黄连、土茯苓、萆薢、茵陈、车前草、葛根、赤芍等清热利湿药,佐以牛膝、杜仲等。若关节疼痛明显者,可加用忍冬藤等藤类药物,以达到清热祛湿通络兼以补肾的效果。②肾虚督寒型。此证型风寒之邪偏盛,患者多以腰骶部冷痛重着为主症,以骨节酸痛得温则舒,晨起时加重,活动后减轻,畏风怕冷,舌淡苔白,脉濡为次症。治以祛风散寒通络为主,多选用羌活、独活、防风、藁本、川芎、苍术、伸筋草、续断、独活、桑寄生、狗脊等。③肾虚血瘀型。此型患者多以腰骶部僵痛,劳累后加重为主症,其疼痛固定不移,伴有舌质紫黯苔薄、脉细涩。治以补肾活血通络为主,多选用桃仁、红花、川芎、当归、大血藤等活血化瘀之品,以及菟丝子、女贞子、金樱子、覆盆子、骨碎补、枸杞子、牛膝、狗脊、熟地黄等补肾之品。

2.1.2 缓解期治以扶正通络 缓解期患者多见腰骶脊背部疼痛不明显,无明显外周关节肿胀疼痛,多伴有腰背、膝关节的酸痛、隐痛,乏力,听力下降,性欲下降,也可出现胃脘部不适、纳差、寐差,舌质多淡黯苔薄,脉细。黄传兵认为,缓解期患者症状趋于缓解,发病日久则筋脉失养,久则由筋及骨,下陷于脊柱筋骨,则出现肌腱韧带骨附着点钙化,呈竹节样改变等,或病程日久,气血运行无力等。缓解期AS多以正气耗损、邪毒未尽、经脉不畅为主要病机,故治疗上应以扶正为主,正气足则邪气自去。李中梓《医宗必读》提出“乙癸同源,肾肝同治”的观点:“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝;北方之水,无实不可泻,泻肝即所以泻肾……故曰:肾肝同治。”AS病机之本在肾督亏虚,久则影响肝,致筋骨失养而痿。另外,脾胃为后天之本、气血生化之源、气机升降之枢纽,运化精微以养百骸。黄传兵认为,AS缓解期治疗过程中应注意顾护脾胃,其因有三:①AS为慢性疾病,患者往往病程较长,久痹成虚,顾护脾胃可以有效促进脾胃的气血化生,补养后天,从而达到治疗效果;②患者服用的中药中有苦寒、阴凉之品,顾护脾胃可以减轻脾胃负担;③AS发病多因先天禀赋不足,肾阳虚衰,肾主水,若肾阳不足,则无以制水,水湿泛滥,反伤脾土,最终导致脾失健运。因此,黄传兵认为缓解期AS主要有肝肾亏虚型及脾肾阳虚型。①肝肾亏虚型。症见腰腿部酸软无力,屈伸不利,头晕耳鸣,大便稀溏,小便清长,舌淡苔薄白,脉沉细。治宜补益肝肾,兼祛风止痛,多选用独活、桑寄生、秦艽、桂枝、杜仲、牛膝、补骨脂、续断、千年健、薏苡仁、鹿衔草、熟地黄、狗脊、枸杞子等补益肝肾之品。②脾肾阳虚型。症见腰骶部酸冷,畏寒怕冷,便溏溺清,舌质淡苔白或白润,脉细或沉细。治以温补脾肾、强脊通络为主,多选用黄芪、党参、当归、白芍、山药、茯苓、白术、熟地黄、山茱萸、枸杞子、菟丝子、淫羊藿等补益脾肾之品。

2.2 用药特点

2.2.1 善用药对 黄传兵善于使用药对治疗AS,如常将桃仁、红花合用,羌活、防风合用,黄芪、当归合用,杜仲、牛膝合用,白芍、赤芍合用,海桐皮、豨莶草合用。有研究［6］表明,桃仁、红花配伍可有效清除局部瘀血,使血脉流通。防风发表散风、胜湿止痛,与羌活配伍,则加强散寒祛风、胜湿止痛的功效。黄芪补气,当归补血活血,气为血之帅,血为气之母,两者相配则有补气生血化瘀之功。杜仲、牛膝均有补益肝肾、强筋骨、壮腰膝的作用,二者配伍治疗AS的效果更佳。白芍养血和营,赤芍活血化滞,白芍性收敛而以补为功,赤芍性疏散而以泻为用,二者合用,一补一泻,具有清热凉血、养血活血、柔肝止痛之功。海桐皮和豨莶草均有祛风除湿、通络止痛的功效,而海桐皮偏于走上,善治上半身疼痛等症,豨莶草长于走窜,为祛风除湿活血之要药。二药配伍,则祛风湿、通血脉、利关节、强筋骨之效更佳。

2.2.2 善用藤类药物 黄传兵在治疗风湿病时善用藤类药物祛风除湿、通络止痛。《本草便读》云:“凡藤蔓之属,皆可通经入络。”《本草求真》曰:“凡藤蔓之属,象人之筋,所以多治筋病。”藤类药物善通经络,是治疗骨与关节、筋脉疼痛之要药。无论病情急缓,黄传兵均善用藤类药物治疗AS,根据患者病情结合药物性味归经和功效,辨证使用忍冬藤、青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤等藤类药,根据患者病情变化调整药物用量。现代药理研究［7］显示,藤类药物多数具有类似非甾体抗炎药的抗炎镇痛作用和免疫抑制作用。

2.2.3 善用补益药物 因AS以肾督亏虚为本,故黄传兵治疗AS时重视补虚治本,一方面补肝肾之虚以强腰膝、壮筋骨,另一方面补脾胃之虚以养气血,多选用杜仲、牛膝、桑寄生、狗脊、续断、菟丝子、金樱子、覆盆子、补骨脂、黄芪、太子参、山药、芍药、白术等健脾补肾药。另外,根据患者病情,配伍补益气血阴阳之药:少气懒言、神疲乏力、动则气喘、易出虚汗者,伍以党参、西洋参、太子参、黄芪、白术、山药、扁豆、甘草等补气药;面色不华、唇舌色淡、心悸怔忡、失眠多梦、眩晕耳鸣、视物昏花、月经后期量少色淡者,伍以当归、熟地黄、白芍、阿胶、龙眼肉等补血药;干咳少痰、口干舌燥、大便燥结、腰膝酸软、手足心热、心烦失眠者,伍以沙参、麦冬、天冬、石斛、玉竹、百合、枸杞子、桑椹、墨旱莲、女贞子等补阴药;畏冷肢寒、腰膝酸痛、阳痿早泄、小便清长者,伍以鹿角胶、巴戟天、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、杜仲、续断、狗脊、骨碎补、补骨脂、胡桃肉、紫河车、菟丝子、沙苑子等补阳药。

3 典型病案

王某,男,22岁,2019年10月1日初诊。主诉:反复髋、膝关节疼痛5年余,加重伴右眼发红、视物模糊2周。现病史:患者于2014年无明显诱因下突然出现右膝关节疼痛,被诊断为“幼年特发性关节炎”,予以柳氮磺吡啶、塞来昔布等综合治疗,症状好转后未继续服药。后逐渐出现骶髂、腰背部疼痛,2016年7月就诊于安徽中医药大学第一附属医院,实验室检查提示人类白细胞抗原B27阳性,骶髂关节CT提示双侧骶髂关节炎,诊断为AS,住院后予以抗炎镇痛、免疫抑制、改善循环等综合治疗,病情好转后出院,其后患者间断服用药物,症状反复发作。2019年9月,患者无明显诱因下出现右眼发红,伴视物模糊,于某医院眼科诊断为“虹膜炎”,予以眼药水等对症处理,未见明显好转。其后就诊于安徽中医药大学第一附属医院,诊断为右眼角葡萄膜炎,予以激素冲击及眼药水等对症治疗后,右眼发红、视物模糊好转,但仍有反复的腰背部、膝关节疼痛。其母亲也患有AS。四诊所见:腰背部疼痛,膝关节肿胀疼痛,活动稍受限,口干口苦,偶有腰膝酸软,饮食、睡眠尚可,二便调,舌红,边有齿痕,苔腻,脉濡数。实验室检查:类风湿因子(-),抗环瓜氨酸肽抗体(-),人类白细胞抗原B27(+),血沉40 mm/h。骶髂关节CT提示双侧骶髂关节炎。西医诊断:AS。中医诊断:大偻(肾虚湿热证);治以清热除湿、通络止痛。处方:生薏苡仁、忍冬藤各20 g,赤芍15 g,黄芩、土茯苓、萆薢、葛根、牛膝、杜仲、青风藤、桑寄生、白术、陈皮各10 g。28剂,每日1剂,水煎服,分两次服。另将药渣外用熏洗。嘱患者两周后复查肝肾功能,出现病情变化时及时复诊。若无明显不适,继续服用上方,1个月后复诊。

2019年11月5日二诊。患者服上方后诸症好转,膝关节肿痛明显消退,腰背疼痛减轻,仍有僵硬,关节疼痛常于受凉、劳累后诱发,腰膝酸冷,神疲乏力,饮食、睡眠尚可,大便黏滞不爽。舌淡苔薄,边有齿痕,脉细。辨为脾肾亏虚证。治以健脾补肾、通络止痛。处方:一诊方减萆薢、黄芩、葛根、土茯苓、赤芍、青风藤,加黄芪、麦芽各20 g,熟地黄、茯苓、白术、山药各10 g,覆盆子、菟丝子、金樱子各12 g。28剂,每日1剂,水煎服。1个月后复查肝肾功能及炎症指标。

2019年12月8日三诊。腰背、髋部疼痛明显减轻,乏力稍缓解,偶有腰背部怕冷,偶有头晕,饮食、睡眠尚可,小便清长,大便正常。舌淡,苔腻,舌中有裂纹,辨为脾肾阳虚证。治则:健脾益气、补肾强脊。处方:二诊方去忍冬藤,加太子参15 g,当归、淫羊藿、狗脊各10 g。28剂,每日1剂,水煎服。嘱患者适度进行功能锻炼,注意饮食调摄,避寒热,忌食辛辣肥甘等助热生湿之品,定期复诊。

按 患者为青少年男性,有AS家族史,系先天禀赋不足,肾督亏虚,外邪侵袭腠理,盘踞经脉,邪留不去则疼痛反复。患者病程较长,诊断明确,一诊时患者腰背部疼痛,膝关节肿胀疼痛明显,活动稍受限,口干口苦,舌红,边有齿痕,苔腻,脉濡数。此时正处于急性期,以湿热之邪痹阻经络为主,故治疗以清热除湿、通络止痛为主,并佐以健脾理气之白术、陈皮,补益肝肾之杜仲、牛膝。二诊时,疼痛较前明显减轻,但畏寒怕冷,腰膝酸冷,神疲乏力,舌淡苔薄,边有齿痕,脉细。此时患者处于缓解期,发病日久则筋脉失养,久则由筋及骨,且耗损脾胃,故此阶段重在补益脾肾。三诊时,腰背、髋部疼痛明显减轻,乏力已缓解,偶有腰背部怕冷,偶有头晕。此阶段以肾阳亏虚为主,故在原方补益脾肾的基础上佐以补阳药。黄传兵根据患者主诉及症状,在急性期祛邪通络止痛,缓解期健脾补肾,全程注重强筋壮骨。此外,其嘱患者定期随诊,以及进行适当的功能锻炼。

4 小结

AS发病机制尚未明确,病情易反复发作,严重影响患者的生活质量。黄传兵认为其属本虚标实之证,以肾督亏虚为本、风寒湿热瘀阻为标,其病位在肾督,涉及肝脾。因此,在治疗时应分期论治,急性期以祛邪通络为要,邪去则正安,缓解期以补肾强脊为基,使正胜不留邪。其在临床用药过程中又有自己独特的用药特点,如善用药对,善用藤类药物、补益药物,以使患者气血脏腑调和、筋骨平衡,从而提高患者生活质量。