我国医疗纠纷人民调解制度的发展与思考

刘 励

(马鞍山市人民医院 安徽马鞍山 243000)

1 我国医疗纠纷人民调解制度的发展

改革开放以来,我国经济社会发展取得了巨大的成就,全国各地的医疗技术和医疗条件都在不断提高,医疗改革方面也取得了令人瞩目的成绩。但在广大人民群众享受更丰富医疗资源、就医需求不断被满足的同时,医患矛盾也愈发突出,医疗纠纷层出不穷,“医闹”事件频频上演。据央视“新闻1+1”报道,根据卫生部统计数据,2009年全国共发生医闹事件16448件,2010年则升至17243件,比五年前多了近7000起。

随着我国法治建设的不断加强,多年前,我国解决医患纠纷的方式已向多元化状态发展。其途径一类是非诉讼的调解,如医患双方自行和解、卫生行政部门调解、有第三者介入的人民调解等;另一类则是在诉讼中进行的调解,人民法院的司法调解、人民法院的司法裁决等。2002年9月1日起开始实施的《医疗事故处理条例》第46条就规定:“发生事故的赔偿等民事争议,医患双方可以协商解决;不愿协商或者协商不成的,当事人可以向卫生部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”从中可以看出,一旦发生纠纷,法律规定了三种方式可以解决,即私下协商解决、卫生行政部门主持调解和向人民法院起诉。这三种方式对解决医患纠纷、保护双方当事人的合法权益起到了重要作用,但又各有弊端。

首先,向人民法院起诉解决纠纷的成本往往过高、时间过长。按照当时医学会医疗事故鉴定收费标准,需要1700元(现首次鉴定为2200元),再加上法院审理的律师费、诉讼费,处理一起医患纠纷的“法律成本”着实不菲,这对医院是一笔不小的费用,对患者更是沉重的负担。同时,医疗纠纷案件又具有高度专业性,往往在通过鉴定后,又加上审理期限已经是过了大半年,患者家属往往得不到及时的经济补偿,还可能会造成治疗延误。其次,卫生行政部门主导下的调解往往由于患者及其家属对调解主体的不信任,认为医疗单位与之是“上下级”的关系,肯定存在偏袒或有失公正。比较之下,当事人之间的和解就成了当时的“首选途径”。但这一途径也出现了弊端,一方面医院需要投入大量的人力、物力;另一方面患者盲目要价,有的不是医疗纠纷,甚至是正常的医疗行为也被认为是医疗过失。由此可见,以上两种医患调解制度存在很大的局限性,并不符合我国医患纠纷调解工作的实际情况。在这种情况下,需要一个“中立”的调解机构在医患之间进行调解,这个调解机构应该与医疗机构没有任何关系,医患双方都能接受调解结果,那么在医疗纠纷的处理上可能会更有效率。

在此背景下,我国在国家层面出台了一系列有关化解医疗纠纷、维护医疗秩序的文件和措施。2007年,卫生部发布《关于推动医疗责任保险相关问题的通知》,指出“医患纠纷的调解要建立现实可行的多方式来调解,积极探索第三方机构调处医疗纠纷”,将“人民调解制度”引入到医患纠纷调解中,建立多种方式医患纠纷调解制度;2010年,司法部出台《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》,要求积极发展“医疗纠纷人民调解制度”;卫生部在2011年也作出要求,在2011年底要将“医疗纠纷人民调解制度”推广到全国的县级地区,通过建立专门负责医疗纠纷调解的独立第三方机构“医调委”来解决医疗纠纷问题。与此同时,一些地方政府也注重医疗纠纷的预防和人民调解,出台了地方性法规或相关政策,取得了一定的成效。2013 年到2017年,我国医疗纠纷数量实现了五年小幅递减,但纠纷总量仍处于高位水平。因此,在总结实施情况的基础上,我国逐步将多年来在实践中探索积累的经验上升为法律规范。

2015年1月,原卫生计生委向国务院报送了《医疗纠纷预防与处理条例(送审稿)》。原国务院法制办先后两次征求有关部门的意见,向社会公开征求意见;经过多次调研和专家论证会,并进行了部门协调。在此基础上对送审稿进行了反复修改,形成了《医疗纠纷预防和处理条例(草案)》。2018年4月,司法部会同卫生健康委根据《深化党和国家机构改革方案》,对草案做了进一步修改完善。2018年6月,国务院常务会议审议通过了《医疗纠纷预防和处理条例(草案)》,2018年7月,国务院正式公布《医疗纠纷预防与处理条例条例》,自2018年10月1日起施行。

据司法部的数据显示,截至2018年9月,全国已建立医调委3565个,人民调解工作室2885个,覆盖全国80%以上的县级行政区域,其中调解员2万余人,专职调解员5137人。2010 年以来,全国共调解医疗纠纷54.8万件,其中2018年上半年调解3.3万件,每年超过60%的医疗纠纷采用人民调解方式,调解成功率在85%以上。[1]其中比较典型的天津市医调委成立于2009年,至2019年10年间共接待咨询18938 件,在接待咨询中化解矛盾1562件,受理纠纷5238 件,调解完结5025 件,调解成功4331 件,调解成功率86.18%。在2017、2018两年处置的医疗纠纷中,人民调解的占比均超过73%[2]。人民调解已经成为我国医疗体制下化解医疗纠纷的主渠道。

2 医疗纠纷人民调解实践中所面临的问题及思考

人民调解制度的大力实施,在化解医疗纠纷、解决医患矛盾等方面取得了很大成绩,除了高效、便捷、低廉等效率上的优势外,更主要的是,人民调解本身所包含的情、理、法相结合的特征更有利于医患关系的修复,进而从源头上解决医患关系紧张的问题,也有利于构建社会主义和谐社会。但这并不意味着这项制度就是完美的,也需要我们在实践中不断发现问题、总结经验,进而不断地去完善这项有利国家、有利人民的制度。

2.1 应着力强化医调委的中立性

中立性、公信力和公正性是调解得以存续的基础,为此《医疗纠纷预防和处理条例》专门规定了咨询专家、鉴定人员等回避制度[3]。但与此同时,各地对于调解委员会及其成员的组成方式以及具体调解方式有着不同规定和做法。我国目前的医疗纠纷人民调解制度的发展仍是政府主导型,即调解组织的运行更多依赖于政府的推动和支持。这一方面有利于各地集中资源推动医疗纠纷人民调解工作的开展,形成灵活多变的组织网络体系,另一方面也造成了中立性上的先天质疑。无论是依附于司法行政部门,还是由与政府机构关系密切的医学会等行业协会主导,都很难摆脱政府意志参与的尴尬境地。虽然绝大多数地区的医调委已经与卫生行政部门脱离了隶属关系,但一部分医调委依然缺乏独立性,由于各地医调委的模式不尽相同,有的隶属于保险公司,有的隶属于司法局。在这种情况下,医调委往往被当事人视为其上级部门的“代言人”,其中立性不可避免地受到质疑。在实践中,若医调委与其他机构之间存在隶属关系,则难以保证医调委工作不会受到上级部门的影响,其中立性将无法得到充分保障[4]。个别地方政府行政部门甚至直接干预医调委的工作,或者在发生医疗纠纷后,无视当事人的意愿,要求医调委强行介入。

可见,在强调人民调解中立性原则的同时,进一步规范调解主体和程序上的和独立和中立,将成为未来我国医疗纠纷调解的发展方向。对此,部分地方政府也做出了有益探索,可供借鉴的天津市医调委以及北京市医调委,政府出台相应的法律性文件,明确医调委的群众性自治组织身份,处理纠纷不受其他机关、团体的干涉,仅依据《人民调解法》,接受来自司法行政部门的工作指导以及来自人民法院的业务指导,防止医调委的工作受到其他部门的干扰,从而为保障医调委的中立性打下了坚实的基础。

2.2 应加快人民调解的专业化进程

专业的鉴定和专业的调解人员是纠纷得以解决的前提。医疗行为是否有过错,医疗过失行为与损害后果之间是否有因果关系,以及医疗过失行为在损害后果中的参与度等问题,一般都有赖于专家根据相应诊疗规范作出判断。但由于各地专家库中的专家基本都是由同级相关医院的专家组成,他们往往碍于情面,使医调委工作的开展遭遇阻力。

2019年公布的《医疗纠纷人民调解指引(试行)》规定,医疗纠纷人民调解员一般应具有大专以上学历,并具有医学、法学、心理学等专业知识,由公道正派、廉洁自律、热心人民调解工作的成年公民担任。在此基础上各地方性法规或规章也做了类似规定,如《上海市医患纠纷预防与调解办法》规定,“医调委的人民调解员应当公道正派,热心人民调解工作,且具有医学、卫生管理或者法律等专业知识”。上述规定迈出了我国医疗纠纷调解专业化的第一步,但也有必要对其进行进一步的细化。

现实情况是,上海市浦东新区专业人民调解中心专家牵头组织的调研团队在2016-2018年通过调查问卷、实地考察、专家访谈、指导试点工作等方法,对国内31个省级行政区的医调委开展专家咨询状况进行了抽样调查,并对数据进行了分析与总结。从实际入选的国内254份“调查问卷”来看,有215个地区在医疗纠纷人民调解中开展了专家咨询,开展率为84.6%;有39 个地区未开展专家咨询,占15.4%。可以说国内大部分地区的医调委已经开展了专家咨询工作。但是,从收集的资料发现,国内各个地区间存在着较大的差别,例如江苏、浙江两省开展率为96.2%,明显高于青海、宁夏两省的45.5%[5]。

对于此,可以适当借鉴国外的一些先进经验,例如:为保障调解的专业化,日本医疗调解委员会除设置专家库外,各位调解人员和专家还要在专家库中登记其基本信息、专业特长(例如对医生做外科、内科等具体科室区分,对律师做民事、刑事等领域区分等)和回避理由(现以及曾供职单位、地域等)等,待当事人申请启动调解程序后,由工作人员在专家库中通过职业分组公开随机抽取调解人员组成调解组,并接受当事人的质询和监督[6]。

2.3 应拓宽调解的经费保障渠道

《医疗纠纷预防和处理条例》明确医调委调解医疗纠纷时不得收取费用,其工作经费及人民调解员的报酬补贴均由本级人民政府予以解决。2018年,中央政法委等六部委联合印发《关于加强人民调解员队伍建设的意见》,也提出强化对人民调解员的工作经费保障制度,要求地方财政根据当地经济社会发展水平和财力状况,适当安排人民调解员补贴经费。然而在实践中,医疗纠纷调解不仅需要支付调解员的补贴费用,还需要支出相当数额的调查和调研费用,当经费来源完全依赖于地方政府的重视程度和地区经济发展水平,其中立性和稳定性则可能存有一定欠缺。我国在推进调解费用多元化支持方面的尝试从未停止。2014年,财政部、民政部等部门联合发布了《政府购买服务管理办法(暂行)》,该办法将人民调解作为社会管理性服务中的一项纳入政府购买服务指导性目录。之后,2016年出台的《关于推进行业性专业性人民调解工作的指导意见》则指出“鼓励社会各界通过社会捐赠、公益赞助等方式,为行业性、专业性人民调解工作提供经费支持”。可见在财政经费之外,公私协作、社会捐赠等也已经成为调解经费的来源。未来在保证调解公正、中立等前提下,通过多元渠道拓宽经费来源以保障调解必要经费,也将成为调解制度实现长效性的重要手段。对此,各地政府也在不断进行着有益尝试,各省、市、县三级机构在推进医疗责任保险与第三方人民调解工作中,探索总结了不少经验,形成了一些可供借鉴方法路径。

例如:河北省、上海市、江西省等采取的“政府主导人民调解委员会+医疗责任保险”模式,由政府全面主导,司法部门负责组建医调委,经费保障由财政全额支付,卫生主管部门负责组织医疗机构参加医疗责任保险。医调委的设立坚持“四个独立”,即独立的机构,医调委是人民调解员协会发起设立的群众性自治组织,不隶属于政府机关,不行使行政权力;独立的办公场所,不设在医院、不设在卫生局、司法局,由政府提供公共办公场所;独立的工作经费,不需要医院出钱,不需要当事人资费、不从保险机构提成,工作经费和调解员补贴由财政保障;独立的调解人员,从医疗、法律、心理、基层工作等经验丰富的人员组成调解员队伍,专兼职都有,保证了调解的公平公正。

而宁波市采取的则是“人民调解平台与医疗责任保险深度融合”模式。宁波市政策性医疗责任保险项目自2008年实施以来,通过建立人民调解委员会和医疗纠纷理赔处理中心相结合的模式,在医患纠纷双方之间介入“第三方”力量,把矛盾从医院内的冲突转移到院外调解,引导纠纷在法律框架下进行,取得积极成效,成为解决医疗纠纷的“宁波解法”。该市政府于2007年12月颁布了《宁波市医疗纠纷预防与处理暂行办法》,将人民调解和保险机制创新性地引入到医疗纠纷调处中。2011年8月,《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》经宁波市第十三届人民代表大会常务委员会议通过,2011年11月经浙江省第十一届人民代表大会常务委员会议批准,自2012年3月1日起施行,是国内首部医疗纠纷预防处置的地方性法规。通过引入“第三方”机制,在市、县两级机构建立起“医患纠纷理赔中心+人民调解委员会”的医疗责任保险制度。其中医患纠纷人民调解委员会专门负责医患纠纷调解工作,市财政给予经费保障;医患纠纷理赔处理中心负责医疗责任保险的理赔服务,发生医疗纠纷后,索赔金额超过一万元的纠纷先由理赔处理中心出面协商,协商成功后通过调委会的人民调解协议对协商结果加以保障。如果协商不成,则通过人民调解予以解决。两个机构相互独立又互相合作,一地办公又不合署,彼此相互联动,这样既保证了公信力,又提高了纠纷的处理效力和速度,在实际工作中达到了较好的效果。

3 结语

综上所述,依法构建和完善医疗纠纷人民调解制度,对及时化解医疗纠纷、保障医患双方合法权益、维护医疗秩序以及增进医患和谐等都具有不可替代的作用。其发展和完善离不开国家层面的大力推动,也更有赖于各地方政府的不断补充完善,如何在现有制度基础上进一步推进调解的中立性和专业化水准、保障调解经费来源,将成为下一阶段我国医疗纠纷人民调解制度的完善目标。